¿Pb IVU o ITU?

[Héctor Elzier CG]

La guardia pasada llego un caso al hospital a Urgencias que se me hizo raro-interesante-dificil. A ver que opinan. (Es reciente)

- Ingresa paciente masculino de 90 años, conciente con dolor abdominal intenso en hipogastrio refiere uso de sonda Foley con bolsa recolectora de orina hace 3 meses.

¿Q hacemos?

 

[Elier CG]

...Un buen Ex Fisco Abdominal, Rx de Abdomen, US Renal Y abdominal. revisaria como funcina la sondita...caracrerisricas de la Orina, y buenos antescedentes de trauma ...lo demas Hb, Glicemia, orina, urocultivo, creatinina, urocultivo .....

 

[vicente roca]

Características del dolor? Síntomas miccionales? Disminución de diuresis / turbidez, sedimentos en bolsa? Coluria? Cambios hábito intestinal? Fiebre? Tiritona - castañeteo de dientes?
Manipulación/cambio reciente de la sonda?

 

[Dr. Skawman]

Bueno, para empezar, yo le preguntaría la razón de la sonda.... ¿porqué la está usando?

Ya después una semiología adecuada del dolor, una EF completa y ya después, el laboratorio y gabinete. Por el momento, sin saber porqué trae la sonda, especular en que complementario hacer está medio raro... ¿"tomografía de cuerpo"?

Porqué la sonda y que cuidados le dá?
Tipo e irradiación del dolor? ¿fiebre? ¿sed?
A la EF ¿deshidratación? de abdómen ¿puntos ureterales, irritación peritoneal o giordanos?

Regálanos mas datos Hetor... de Tlalne a Atizapán llegan rápido....

 

[Belladonna]

- Ingresa paciente masculino de 90 años, conciente con dolor abdominal intenso en hipogastrio refiere uso de sonda Foley con bolsa recolectora de orina hace 3 meses

Pues, yo haria lo que de forma sistemática hago siempre:

- Constantes vitales, presión arterial, temperatura, glucemia capilar, saturación O2.
- Valoraria ECG, y más con esa edad.
- Historial médico, antecedentes de interés, medicación, hábito intestinal,......etc....
- Exploración física completa.
- Exploración de sondaje vesical, tal vez esté obstruido, ver aspecto de la orina en la bolsa colectora.
- Rx simple de abdomen en bipedestación.
- Analitica sanguinea, hemograma, bioquímica, coagulación, yo pediria además amilasa y enzimas cardiacos, no me fio de los abuelos, aunque el dolor sea abdominal.
- Analitica urinaria.
- Y actitud expectante.

 

[Ldoc_OGG]

Tendrá una impactación rectal.... ?

Antes de nada...ABC (primero constantes). Luego...¿Por qué viene?¿Por dolor abdominal?¿Sólo?¿Es sólo una molestia o un síntoma importante?
Si decido que el dolor abdominal es El Síntoma Guía haría lo siguiente:

Anamnesis:
La edad (90a) y el sexo (V) son importantes, los antecedentes personales incluidos tratamientos e intervenciones quirúrgicas (¿Por qué le pusieron la sonda?...) Características del dolor (mecánico, inflamatorio, isquémico, parietal, visceral, referido) y factores que lo modifican, presencia de nauseas o vómitos, rítmo intestinal, consistencia y color de las heces, síntomas urológicos (estimar diuresis), ¿Fiebre? ¿Le cambiaron la sonda alguna vez en los 3 meses ?

Exploración física:

- Estado general (Constantes, Consciencia, Piel y Mucosas, Postura)​

- Auscultación cardíaca, pulmonar y pulsos periféricos.​

- Abdomen: mirar, auscultar, palpar, percutir... buscar signos (Murphy, Blumberg, Rovsing, Psoas, Klein, Cullen,...), Puñopercusión renal, Buscar masas (¿hernias?) y megalias ¿Zoster?​

- Inspección y tacto rectal (OBLIGADO)​

- Permeabilidad de la sonda... características de la orina y diuresis.​

Y sólo después, pensaré en pruebas...

 

[Héctor Elzier CG]

Les dare antecedentes de importancia:

Masculino 90 años.

APP: -Diabetes Mellitus de 15 años de evolucion en Tx: Glibenclamida
1c/8hrs y Metformina 1 tab c/12hrs. VO
-Hipertension Arterial 10 años de evolucion. Tx: Captopril 1c/8hrs.

- Comenta que le ralizaron Prostatectomia abierta hace 2 años, y hace 1 año aprox (Reseccion Transuretral endoscopica) por misma Hiperplasia Prostatica Benigna.

- Refiere que se le coloco Sonda Urinaria hace 3 meses, por obstrucción urinaria y que se le ha cambiado la misma...Ademas hace apenas 8 dias se le hizo cambio de ella.

(Ahi estan los antecedentes)..

 

[Belladonna]

¿ Tenemos algún dato de la exploración física ?

 

[Dr. Skawman]

Yo preguntaba lo mismo Bella, pero nada...

Tipo e irradiación del dolor? ¿fiebre? ¿sed?
A la EF ¿deshidratación? de abdómen ¿puntos ureterales, irritación peritoneal o giordanos?
Regálanos mas datos Hetor... de Tlalne a Atizapán llegan rápido....

con esa evolución de DM (pb vejiga neurogénica) y dos cirugías de próstata (en la primera se la "quitaron", y en la segunda, va de nuevo)...

 

[Héctor Elzier CG]

Belladona- Skawman, perdon por la tardanza pero si hay....

Signos Vitales:

- TA: 160/95mmHg, FC: 110LPM, FR:29 x´ -

EF:

Masculino con facie dolorosa, con tronco inclinado hacia adelante, hidratado, despierto, glasgow de 15, deambulando con baston, el cual refiere "Mucho dolor en abdomen"...craneo normocefalo, pupilas isocoricas, cardiopulmoonar con ruidos ventilatorios aumentados...Abdomen peristalsis normal presente, dolor intenso a la palpacion de region hipogastrica, ademas de puntos ureterales y giordano positivo, fuerza muscular normal.

P.d.- La sonda que el paciente tenia, con la bolsa colectora de orina habia drenado muy poca cantidad de orina, y ademas se observaba un poco turbia.

P.d.2.- El paciente refiere "Ayudenme, hagan un milagro por favor, que ya no aguanto"...(GRITANDO)

---Que hacemos?

 

[Dr. Skawman]

pues mandar a hacerle una placa.... de marmol...

 

[Dr. Skawman]

Bueno, me parece que si, es una IVU. Para Dx certero, EGO y urocultivo. B.H.C. y Q.S. Por no dejar, O2 ppn 3 ltis y monitoreo ECG, si encuentro algo raro, ECG de 12...

En este caso en particular, vigilar glicemia e hidratación, por foco infeccioso. ¿se le ha estudiado el grádo de Insuficiencia Renal? con 15 años de diabetes debe andar por el Moghenssen 3 o 4... se explicaría la aparente oliguria...

y por favor... dale algo pal dolor... Un coctelito DDB (Diazepam, Dipirona y Butilhiosina en 100 cc DW 5% para 20 min) Si con la analgesia continúa hipermenso, digo, tenso, valorar HTA (ECG, Tele de Tórax, etc etc).

Salu2 desde Atizapunk de Zaragoza...

 

[Ldoc_OGG]

¿Giordano positivo? ... ¿A qué te refieres?

Con los datos que tengo (anamnesis y exploració) se me vienen a la mente 5 cuadros muy dolorosos a descartar:
- Globo vesical... ¿Se palpa globo en hipogastrio? Si hay dudas de que la sonda no sea permeable hay que volver a sondarlo. En esta línea habrá que estar pendiente de la función renal e incluso valorar hacerle una eco si hay sospecha de obstrucción.
- Impactación fecal... aún no nos has dicho el hábito intestinal y la consistencia y color de las heces... El tacto rectal es obligado. Hay que buscar hernias. Una Rx abdomen puede darnos información.
- Colitis isquémica/Isquemia mesentérica: Este señor tiene riesgo por su HTA y DM de larga evolución, por no olvidar los años. No me gusta esa taquicardia (comprobar que desaparece tras la analgesia) ¿sudoración? ¿Distensión abdominal? ¿Rectorragia actual o previa? Incluir en la bioquímica Amilasa, CPK, GOT, GPT y pH venoso (arterial si persiste la taquipnea tras la analgesia).
- Diverticulitis No es de estrañar que den dolor en hipogastrio si el sigma es redundante. Apendicitis: Puede ser retrocecal
- Aneurisma disecante de Aorta: ¿El dolor se irradia al sacro o raíz de los muslos?¿Como son los pulsos femorales? ¿Historia previa de claudicación intermitente? La ecografía sería el goldstandar.

¿Analgesiar? En este caso hay que hacerlo... pero después de terminar las exploración. Si es un globo vesical o impactación fecal... le alivirá más la desostrucción de su problema.

No olvides hacerle un ECG... tiene 2 FRCV, taquipnea y posible IRA. Por supuesto, no quedan descartados cuadros más "benignos" como la ITU, GEA, Meteorísmo...

 

[Dr. Skawman]

¿Giordano positivo? ... ¿A qué te refieres?

Puñopercusión de fosa renal o maniobra de Giordano, positivo si incrementa el dolor con flexión antiálgica del tronco hacia el lado percutido...

 

[Ldoc_OGG]

Puñopercusión de fosa renal o maniobra de Giordano, positivo si incrementa el dolor con flexión antiálgica del tronco hacia el lado percutido...

Gracias Skawman... no se si atraverme a ponerlo así en un informe... pero probaré a ver que dicen los compañeros.

 

[Héctor Elzier CG]

Bien entonces:

-Procedo a ponerle al paciente Sonda Foley, de 16 Fr, con bolsa colectora de orina, para la cuantificación de orina...

--Y se observa orina Turbia, fetida, mal olor, y color obscuro.--

Ademas de aplicacion de Butilhioscina + Amikacina IM (Intramuscular)..

¿¿Que creen que sucedio???

 

[Ldoc_OGG]

¿ITU super pasada?¿Había una comunicación con el tubo digestivo?¿Espontanea o yatrogénica?... por tu pregunta sé que me voy a sorprender de todas formas.

 

[Héctor Elzier CG]

Pues asi es.....a mi ME SORPRENDIO..

Se quedo el paciente unos 5 minutos en observacion y posteriormente inicio con:

- Temblor, Diaforesis, Disnea, Temp 38.5 C, Taquicardico...

Se le toma una Glucosa capilar reporta: 350mg /dL.
Tira reactiva para orina reporta: Leucos+++,Bacterias++,Sangre++, Nitritos positivos....

Lo peor fue que a la auscultacion pulmonar inicio con:

SIBILANCIAS ..en todo el ciclo respiratorio.....

Asi que decidimos ingreso e inicio con Oxigeno con Mascarilla facial..

Mi pregunta es:
.¿Por que habra sido que despues de colocar la sonda paso esto??

 

[Ldoc_OGG]

Nos lo estás poniendo séptico ... y que no se empiece a chocar

Sólo se me ocurre que con la manipulación hayan pasado bacterias (endotoxinas) al torrente circulatorio... que tuviera interrumpido el retorno venoso de MMII por un superglobo y hayais provocado un aumento brusco de la precarga en un corazón insuficiente (no explica la fiebre).... y que algunas mujeres dicen que los varones tenemos el cerebro por ahí abajo ¿igual sufrió serios daños? .

 

[jenar]

Pues lo de la bacteriemia es lo más probable, pero... esos sibilantes... ¿tendrá algo que ver la Amikacina?...

Un saludo