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Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

Tema en 'Casos de Trauma' comenzado por Alvert, 6 Jul 2010.

  1. Alvert

    Alvert e-mergencista experimentado

    13:30 Paciente de 54 años de edad instala una antena de TDT en el tejado de su casa sin seguridad anti-caida ninguna. Se precipita al suelo desde una altura aproximada de 4 mts, aunque puede ser mas. Cae de espaldas y pierde el conocimiento. Según testigos esta perdida de conocimientos dura 2 min. durante la cual al intentar abrirle la boca y meterme los dedos "para que no se tragara la lengua" el paciente rigido le mordio.
    Al recuperar la conciencia, manifiesta "tener sueño" y no acordarse de nada. Se niega a ir al hospital o avisar a una ambulanciay se va a la cama a dormir.

    Al llegar la mujer se lo encuentra despierto y los hijos le cuentan lo sucedido (testigos) y observan como en ese momento y durante el periodo que ha dormido ha tenido otorragia (sin salida de LCR). Aún sigue sin recordar lo ocurrido y esta algo desorientado: no sabe que dia es, ni recuerda numeros de telefonos, u otra información básica.

    A las 16:00 horas llega la ambulancia avisada por la mujer del paciente, se lo encuentra conciente de pie, algo desorientado pero nada alarmante. Dice que no le duele nada y que no sabe porque han avisado a la ambulancia, sin embargo manifiesta somnolencia o "tener sueño y ganas de dormir", nauseas, y aun tiene otorragia, tiene inflamación de la zona occipital.

    Pupilas Isocoricas, normoreactivas.
    FC: 65 LPM.
    Sat O2: 92%
    TA: 110/80 mmHg
    Buena movilidad de los miembros, pulsos perifericos y relleno capilar.
    En la exploración no se encuentra signos, sintomas o señales de ninguna otra lesión.

    ¿Cual seria la actuación prehospitalaria? Incluyendo Inmovilización y posible diagnostico.
     
    Etiquetas:
  2. KUKI87

    KUKI87 e-mergencista activo

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    HOLA! como no se animan empiezo:

    Collarin lo primero; O2 con gafas nasales a 2-3l para empezar, aver como responde; valoraria la posibilidad de colchon o tablero espinal para el traslado (ha caido de espaldas, no sabemos si hay lesiones en columna).
    Posible diagnostico:... dejaremos que participen un poco :.:)):.:

    Saludos
     
  3. samuelita

    samuelita Super Moderator

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    Alvert, he movido el caso a traumamanía, espero que no te importe.

    Un saludo.
     
  4. Trabucaire

    Trabucaire e-mergencista nuevo

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    La otorragia y la amnesia parecen indicar fractura o contusión de cráneo.

    Mi aporte es que se debería mantener al paciente despierto para poder seguir evaluandolo, ya que quizás estando inconsciente sea más complicado averiguar otros síntomas.
     
  5. Alvert

    Alvert e-mergencista experimentado

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    Gracias Samuelita, tenía la intención de ponerlo en Traumamanía pero no sabía como hacerlo exactamente.

    Fué una de las cosas que se hizo, mantenerlo todo el tiempo despierto hasta la llegada al hospital, pues siempre se ha dicho que es desaconsejable dejar que una persona que ha sufrido TC ó TCE se duerma. Antes de nuestra llegada lo había hecho, pero no queriamos arriesgarnos.

    De todas formas no hay mas datos ni sintomas de los que pongo.

    El paciente no quiere ser inmovilizado y quiere ir andando pues dice encontrarse bien y cuando se le inmoviliza protesta y se mueve mucho.

    Un Abrazo a Todos
     
  6. ENF.BR

    ENF.BR Usuario invitado

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    Hola, pues, ao llegar deve seguir protocolo, explicar las dudas del paciente, y dejar claro pq lo esta movilizando y su finalidad..., como se a dicho, oxigeno, movibilizacion, 2 vias, sacar la sangre para analitica, monitorizacion, ECG y encaminar lo cuanto antes para realizacion de una resonancia, Rx, mantenelo siempre desperto, evitar medicamientos, y siempre valorando las auteraciones del paciente y tratandolas, conforme de desenvolve. En caso que que no mantenga quieto, y esta confuso, lo unico es movilizacion completa, para protecion de la vida del paciente, alegando que no esta en sus juizio normal por motivo del acidente. ;)
     
  7. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    Pues tras la evaluación primaria y secundaria, parece que la víctima sufre de un Traumatismo Craneo Encefálico Leve (aparente Glasgow arriba de 12) que parece involucrar también una fractura en la base del cráneo (por la presencia de otorragia). Hasta aquí me surgen algunas dudas:

    1. ¿cuál fué el glasgow calculado a la llegada? ¿bajo qué parámetros?
    2. ¿alguna alteración del patrón ventilatorio? ¿cuál fue la frecuencia ventilatoria?
    3. los familiares refieren hemorragia por el oido pero niegan la salida de LCR ¿cómo es posible que diferenciaran esto? ¿Se hizo alguna prueba para corroborar la falta de LCR mezclado con la sangre?
    Por otro lado, quisiera enfatizar que cualquier estado de confusión o desorientación tras un suceso traumático o cardiovascular es dato de lesión o enfermedad GRAVE y no debe tomarse nunca a la ligera.
    Esto me recuerda a mi primer paciente con TCE, el cuál creíamos que era necio, pero luego supimos que los pacientes con TC frecuentemente se presentan combativos, como resultado de la hipoxia cerebral. ¿se tomó oximetría de pulso? Con frecuencia, estos pacientes mejoran (y dejan de combatir) con la administración de O2 a grandes concentraciones y manteniendo la SpO2 por arriba de 90%, y eso facilita el manejo e inmovilización de la víctima.

    Pasos a seguir:

    • ABCDEFG
    • Oxigenar
    • inmovilización manual de cabeza con alineación del cuello, para colocar collar cervical.
    • Montar tabla espinal por detrás de la víctima y bajar tabla y paciente al suelo (como alternativa, misma maniobra usando una camilla de espátulas para bajar a la víctima sobre un colchón de vacío).
    • inmovilizar perfectamente en la tabla o colchón.
    • Monitoreo de oximetría, TA, FV y si es posible, capnometría.
    • dos vías IV con soluciones isotónicas para mantener vía únicamente
    • translado a centro útil con previo aviso; necesario en el centro que haya TAC y neurocirujano disponibles.
    salu2
     
  8. detabel

    detabel e-mergencista experimentado

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    1. En nuestro servicio no usamos escala de Glasgow, sólo el AVDN, y estaba alerta: la conocemos, así como sus dificultades a la hora de aplicarla así que preferimos la versión simplificada.

    2. No presenta alteraciones en patrón ventilatorio: la elevación de los hemitórax es simétrica y en general respira con normalidad, sin signos de cianosis ni síntomas de dificultad respiratoria. No calculamos la frecuencia respiratoria (mea culpa) pero se ve que es normal.

    3. Los familiares refieren la presencia de otorragia, pero somos nosotros los que comprobamos que no está mezclada con LCR, dado que al observar las sábanas manchadas con sangre no se presenta signo de halo. No se le hace la glucemia a la sangre que aún sale del oído porque es muy escasa.

    El paciente no estaba agitado ni combativo, simplemente se sentía incómodo con el collarín y se lo quería quitar. En general protestaba mucho, y la familia lo apoyaba en todo, lo cual le daba alas.

    Si por oximetría de pulso te refieres al pulsioxímetro de dedo, sí se le puso, y consta más arriba: SATO2 inicial de 92%. No se le administra oxígeno a alto flujo puesto que en nuestro servicio no se nos permite, así que se hace lo que se puede, mascarilla al 26% 3 LPM, con lo que mejora considerablemente la saturación, llegando al 98%.

    Un abrazo
     
  9. kickfree

    kickfree e-mergencista experimentado

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    Pues yo creo que durante dos minutos estuvo con un Glasgow de 10, luego se despertó con uno de 12/13 y a la llegada de auxilio, está de pié, andando con glasgow de 14, sería un paciente verde según START pero una evaluación 1ª + 2ª + monitorización cardiaca y de pulsioximetría, una vía venosa periférica como mínimo, 02 a baja concentración,collarín y traslado a un hospital con TAC y neurocirugia lo veo primordial, con inmovilización en colchon de vacío aunque parezca exagerado.
     
  10. isaias_arraez

    isaias_arraez e-mergencista nuevo

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    teniendo en cuenta la edad del paciente, y su jerarquia como jefe de familia, me parece natural que adopte la actitud de negacion de la situacion y calma, tomando en cuenta que es la cabeza de la familia (el gorila de lomo plateado, o el leon mas melenudo), es una respuesta natural disimular o ignorar la gravedad de las lesiones que el mismo sufre para asi poder mantener la calma y la tranquilidad de su nucleo familiar y de hecho es un comportamiento muy comun que se puede confundir muy a menudo la testarudez de un padre como alguna disfuncion cerebral como la hipoxia, ¿cuantas veces no hemos visto a padres, abuelos y jefes de familia con lesiones, diciendo que no pasa nada y que todo esta bien? con frecuencia abordamos un caso clinico sin tomar en cuenta los aspectos psicosociales del paciente que en el mejor de los casos nos hace sospechar peores lesiones de las que puedan tener, y en el peor de los casos (si el tecnico es muy ingenuo) nos puede hacer subestimar las lesiones que si presenta el paciente.
     
  11. PC-villal

    PC-villal Usuario invitado

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    Alvert tras ambas valoraciones procedísteis al traslado del paciente? El centro médico ya fue informado de todo ... hay algun dato más o alguna situacion irregular o anormal en el traslado? Para ser exactos, tras la administracion de O2 y la "estabilización" procedisteis al traslado?
     
  12. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    la verdad es que no tiene tantas dificultades para usarla...
    Pues quizá al inicio hubiera sido 10, ó 9... u 11... pero nunca lo sabremos. Es por eso que calcular el glasgow desde el primer contacto con la víctima ayuda a saber, más adelante, si la víctima va en mejoría, empeorando o se mantiene igual. Cuando valoramos con AVDI, tenemos el problema que si una víctima va de 15 a 13, el paciente puede continuar en "A" y no nos daremos cuenta de su deterioro neurológico.

    Pues apoyado únicamente en mi experiencia con pacientes con TCE y/o Fracturas de Base de Cráneo, sigo pensando que esta "necedad" del paciente de no ser atendido, es un dato de daño neurológico más que de descontrol emocional. Supongo que tendremos que esperar a que Alvert nos dé más datos sobre el translado o se entere de la evolución del paciente ya una vez que lo dejaron en el hospital...
     
  13. Alvert

    Alvert e-mergencista experimentado

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    Estimados Compañeros:

    La verdad es que pocos datos más puedo ofrecer, pero vamos a intentarlo para aclarar algo más:

    -El traslado como se ha dicho se produce en posición anti-trendelembug (cabeza mas alta que los pies), para evitar el aumento de la PIC (si existiese).

    -Se administró Oxigeno durante el traslado a 3lts al 26% consiguiendo pasar del 92% de Sat O2 al 98%.

    -Se mantiene monitorizada la pulsioximetria del paciente.

    -Se sigue reevaluando constantemente al paciente e impidiendo que se duerma. El paciente no parece experimentar cambios neurologico alguno y sigue protestando y resistiendose a llevar el Collarín cervical y durmiendose.

    -Es trasladado al centro útil y de referencia del paciente, donde queda en manos del equipo médico tras hacer transferencia verbal (no se suele hacer transferencia escrita en nuestro servicio) y asegurandonos de que el equipo receptor recive todos los datos por insignificante que sea.
    Al quitarle el Oxigeno durante la transferencia la Sat 02 cae al 95% y el médico receptor le comunica al paciente que puede dormirse si así lo desea.

    Lo unico que queda es el diagnostico del paciente tras hacerle las Placas y TAC. Pero prefiero esperar un poco más antes de darlo.

    Gracias
     
  14. BERNADETT MEDINA MALDONADO

    BERNADETT MEDINA MALDONADO e-mergencista nuevo

    ;):sad:
    hola... se le interroga si esta bien orientado en tiempo y espacio se inmovilida por probables leciones de tronco O2 con cateter nasal previo a traslado a una TAC. BODY.. para comprobar leciones o fracturas..:shock::grin:

    hola..
    hablamos de un paciente lucido que supuestamente esta bien orientado en tiempo y spacio.. se le inmoviliza con un collarette se trata de dejar en cama semiplana y que esta sirva ya para trasladarlo a una posible TAC BODY ..para tener un panorama gral de probables fracturas, no solo de huesos si no tambien de partes blandas higado bazo ect...
     
    Última modificación por un moderador: 11 Jul 2010
  15. KUKI87

    KUKI87 e-mergencista activo

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    HOLA!!!

    Coincido con los compis en el diagnostico: posible fractura de base de craneo, por la otorragia y sueño que presenta.
    Si al poner O2 mejora estaria mas colaborador y podria aceptar el collarin por lo menos, haciendole saber que nosotros lo tenemos que poner por protocolo y por su bien, sino quiere es bajo su responsabilidad.
    Las medidas tomadas durante el traslado son las mismas que adoptaria en mi ambulancia.

    Saludos.
     
  16. Skrei

    Skrei e-mergencista experimentado

    Precipitado desde una altura de 4mts.

    Hola Alvert y demás amigos en el hilo...

    Pues, así, expuesto el caso.., parece que vuestra actuación fue correcta.
    Ante la llamada de auxilio de un familiar - en este caso la mujer - alertada por los testigos de lo que había sucedido y viendo el panorama que nos relatas, parece un aviso bien gestionado insitu.
    Si, como dices, la caída fue de una altura importante y además hubo pérdida de conocimiento... el traslado a un centro sanitario para un examen más complejo y para control de la evolución, fué a mi entender una decisión más que acertada.
    El que el propio paciente rehuse el traslado o diga que lo único que quiere es que le dejen dormir un rato.. o que se encuentre incómodo - poco colaborador, digamos - y que no tenga referencia de porqué estáis ahí o para qué queréis ponerle un collarín, Etc, etc...
    Habla en favor de la conmoción cerebral que seguramente ha sufrido.
    Lidiar con esta situación es costoso y la ayuda de otros familiares - mujer, hijos, Etc.. - siempre que estos comprendan la importancia de la situación y sus posibles repercusiones, puede ser muy estimable. A veces, hay que apoyarse en el que aparente más tranquilidad y comprensión para que "convenza" a los otros y al propio paciente de que las cosas se hacen por su bien. Y que si finalmente todo queda en un susto, mejor que mejor !

    En cuanto a la valoración...
    Se podría, quizás, afinar un poco más en el aspecto neurológico - que parece el predominan te - después de que nos dices que no se encuentran signos de ninguna otra lesión.
    Así.. la ínclita escala de glasgow se puede llevar apuntada en alguna parte y.. si en general os desenvolvéis bien con la AVDN, en los caso en los que esté involucrado un posible daño cerebral... no hace ningún mal y demora muy poco.
    Otro tanto con la exploración somera de los pares craneales - de mucha utilidad en este caso en concreto, donde sospechas ya directa mente una lesión de la Base del Cráneo.-.
    Sin entrar en profundidades..: Recoger si el paciente entiende y habla con normalidad, si ha perdido audición, si siente vértigo, si aparenta tener flacidez en alguna parte de la cara y el cuello ó si tiene una mirada conjugada y ve con normalidad.. cubre casi todo pues la afectación en este caso sería de grupos enteros ( primeros o últimos pares ) y daría una buena base para el evolutivo.

    Respecto del Tto y la aplicación del collarín y el O2...
    Hoy ya no se discute que siempre que hay sospecha de lesión cervical ó estructuras adyacentes, bien por lesión directa o por mecanismo de lesión ó por la simple sospecha clínica... un collarín bien elegido y bien puesto hace más bien que mal.
    En cuanto al O2 suplementario... dices que en vuestro servicio restringen el uso indiscriminado de concentraciones altas. Tal vez esta es una buena ocasión para contactar con el Centro Coordinador e informar.
    La fisiología del TCE es compleja y, precisamente durante las primeras horas es donde se producen los cambios más drásticos en cuanto a la oxigenación y el metabolismo cerebral - deviniendo en general en un aumento de la demanda de O2 - con importantes cambios en la resistencia vascular, el aumento de la presión intra craneal, el flujo sanguíneo, la tensión arterial, etc..-.
    En general, se busca un equilibrio entre TA y Saturación.

    Sobre el Traslado...
    Excelente idea llevarle a un centro competente. Hay muchos dispensarios, hospitales pequeños, Etc donde no disponen de TAC, Resonancia, potenciales evocados, Radiología avanzada o Cirugía especializada.
    La resolución final de un caso... muchas veces no viene solo dada por la primera actuación o por el trabajo extra-hospitalario.. sino que es el fruto de un trabajo continuado ( Cadena de Supervivencia).

    Así pues, en general bien. Si acaso... un poco más de comunicación con el centro coordinador.
     
  17. CFEMED

    CFEMED e-mergencista experimentado

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    Muy interesante el tema, lo unico que podria agregar es que se trate concientizar a los familiares a que lo motiven a acudir a un centro medico y se realice estudios que despejen cualquier duda sobre mas daños. Saludos
     
  18. adrianfdez

    adrianfdez e-mergencista activo

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    Siento discrepar profundamente. Como bien dices puede ser q sea así, pero eso no quita tampoco que realmente sea consecuencia de una misma lesión cerebral. Además para pensar en ese juicio que expones…¿¿no crees que se deberían valorar muchos más parámetros sociales del ambiente y se necesitaría un estudio un poco mas detallado de la psicologia y la jerarquía familiar??

    No creo que se pueda tomar a la ligera y además (si el técnico es un poco habil :D) se debería siempre sospechar la lesión más grave ya que esto es como la sospecha de lesión medular, que aunque no la tenga, se sospecha.
    Aún así, claro está que pueda intentar el paciente llevarlo a su terreno para normalizar la situación por sentirse inferior al tener tanta “parafernalia” puesta encima. Pero será siempre mejor sospecharlo y tomar medidas que no revertirán para nada el estado del paciente pero si lo mejorarían si realmente tuviese esas lesiones.

    Además con una buena valoración secundaria siemrpe descubriremos las demás lesiones que pueda tener el paciente y no solo nos fijaremos en el TCE que pueda tener o no tener.


    Bueno en cuanto a la actuación yo personalmente (en mi ambulancia como vamos hasta 4 personas) intentaaría tranquilizar y convencertanto al paciente como a la familia para que la victima colabore. Hacerle conocer las posibles lesiones que tiene y la relación con su comportamiento.
    Después inmovilización completa con collarín incluido, dama de elche y tablero espinal o colchón de vacío si presenta otras lesiones.
    Oxígeno y que no se duerma junto al control constante de los signos vitales. Y por supuesto el traslado en antitrendelemburg.


    Una dudita.... cuando decis que O2 a alto flujo... ¿¿os referís a O2 al 100% con mascarilla de reservorio y a 15L?? o ya que el paciente no tiene saturación muy baja... ¿¿simplemente con unos pocos litros de oxigeno al 28% serviría??
     
  19. tranxilium

    tranxilium e-mergencista novel

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    En primer lugar y con los datos de los que se disponen, debemos hacer una aproximación sindrómica, dado que el diagnóstico definitivo deberá apoyarse en exploraciones complementarias de realización intrahospitalaria. Se trata de un paciente con traumatismo craneoencefálico, creo que en esto estamos todos de acuerdo. Lo cierto es que no podemos decir más, aunque por lo que ha descrito alvert yo no me atrevería a descartar complicaciones óseas (posible fractura de la base del cráneo) ni intracraneales (posible hematoma subdural). Teniendo esto en cuenta, suscribo por completo la actitud descrita por Dr Skawman.
    Me gustaría hacer algunas puntualizaciones a algunas opiniones vertidas en el hilo:
    -En primer lugar, parece que existe una confusión entre lo que son sistemas de alto y bajo flujo de oxígeno y lo que son las altas y las bajas concentraciones de oxigeno en aire inspirado. Revisaos el tema, pues las mascarillas con reservorio proporcionan FiO2 altísimas, pero no dejan de ser un sistema de bajo flujo, y las mascarillas Venturi son sistemas de alto flujo.
    -Por otra parte, considero que la comunicación con e información al paciente no son unicamente una buena praxis, sino también una medida terapéutica efectiva y eficiente.
    -Al respecto de la discusión sobre la actitud beligerante del paciente, asuno y admito que existen diferentes explicaciones para la misma (fruto de la propia idiosincrasia del sujeto, resultado de un estado confusional, producto directo de una lesion cerebral…), pero he de decir que dado que no se puede descartar nada, han de abordarse todos los frentes abiertos. Además, con frecuencia la explicación más plausible es la que encaja con todos los demás datos de la historia, no? Así que comulgo con la opinión de adrianfdez a este respecto.
    -Acerca de lo que kickfree comenta sobre su categorización como “verde” en sistema START, mi opinión es que dicho sistema se ideo para el triage y la gestión más efectiva/optimización de recursos de cara a resultados en situaciones con múltiples víctimas, y no tiene demasiado sentido aplicarselo a un individuo concreto.
    -Creo que la escala de coma de Glasgow es indispensable en este paciente, poruqe de hecho fue ideada para este tipo de situaciones. El manejo con escalas simplificadas (AVDN) puede ser adecuado en otros casos, pero en situaciones de TCE son precisos instrumentos más precisos para la evaluación.
    ¿Qué opináis de ello?

    Un saludo a todos.
     
  20. ddp

    ddp e-mergencista nuevo

    Respuesta: Paciente precipitado desde una altura de 4mts.

    Hola saludos a todos es mi primera intervención en este foro, solo quería hacer una pregunta, por que se debe poner el capnógrafo a un paciente con un TCE leve con otorrogía con buen estado HD.
    Gracias UN saludo
     

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