paciente en edema agudo de pulmon

[Raul Armando]

Criterios de mal pronostico en la paciente
1. Fallo de bomba.
2. La edad.
3. IAM Antiguo.
4. Cardiomegalia.
5. Dolor Anginoso (IMA).
6. FAA.

Dosis de amiodarona.
Infusión de carga {150 mg en los 10 primeros minutos (15 mg/min)}
Seguir {360 mg en 6 horas (1 mg/min)}
Infusión de mantenimiento:{540 mg 18 horas (0.5 mg/min)}
Otra opción.
Iniciar con 5 mg/kg {pasar en 5 minutos}
Continuar {10-20 mg/kg/ día por 4 días}

 

[fabian]

larrest

amigo , para hacer una apreciacion como la tuya al desir que la intervencion empeoro al paciente hay que hacerlo en base a fundamentos bien solidos, fundamentos que tu no das en tu apreciacion
ahora la desir que hay que llevarlo directo a la uci, eso puede funcionar en tu sistema , pero no eln el mio, en donde estamso a 30 minutos del hospital mas cercano, ademas somos un movil de reanimacion avanzada con cursos aprovados y reconocidos a nivel internacional , por lo que no somos una simple abulancia de traslado
el termino en bolo no va relacionado con el tiempo de administracion si no mas bien con la dilucionn y se es directa o no , a si yo hablo de amiodarona en bolo, administracion que duro 15 minutos mas menos , tiempo que es el recomendado.

 

[Víctor]

En mi humilde opinión, lo que realmente causó el deterioro hemodinámico de forma rápida de este paciente fue la extensión al VD del IAM.

Saludos.

 

[Raul Armando]

En mi criterio, pienso que la ingurgitación yugular y signos de falla del VD se deben a la FAA (perdida de la sístole auricular) con el respectivo aumento de la precarga.
La paciente presentaba un infarto antiguo presumo que de VI que la lleva a insuficiencia del mismo con EAP que la lleva a la UCI hace relativamente poco tiempo. No es más común que se dañe la misma arteria.
El VD se infarta casi exclusivamente en el curso de IMA inferior (daño coronaria derecha proximal) tiene mayor circulación colateral y se nutre tanto en sístole como en diástole. por lo que es mucho mas difícil aunque no imposible ciertamente por
lo que no se puede descartar del todo el infarto del VD concomitando con un IMA inferior.

 

[fabian]

coincido con victor

coincido con victor en el ecg que se loe practico enb la uci habia supradesnivel st en d2 y d3 que es indicativp de infarto inferior y los infasrtos inferiores por lo general llevan a compromiso de ventriculo derecho, el ecocardiograma mostro hiopokinesia grave del ventriculo derechoeste no lo tenia en un eco realizadoi con anterioridad al infarto por lo que se despeja toda duda el paciente sufrio un iam de ventriculo derecho que fue lo que llevo al compromiso

 

[Raul Armando]

Bueno, Fabián en mi país a esto se le llama, que se lo coma un león. Supradesnivel en DII-DIII y supongo en AVF (guardarse esto bajo la manga no es justo). El VD tiene menor masa muscular y la coronaria derecha tiene sus ramas terminales con anastomosis muy abundantes con la coronaria izquierda. Desde el punto de vista funcional la circulación coronaria derecha es continua, y hay menos resistencia al flujo sistólico, por lo que el VD, se nutre tanto en Diástole como en Sístole, el VD tiene menos requerimientos metabólicos y desarrolla menos trabajo que el VI. La extensión de los infartos del VI al VD no es cosa rara. La extensión se encuentra en el 37% de los casos de necropsia en el infarto anterior y del 40 al 90% en el inferior. La extensión del infarto anterior al VD es generalmente de poca magnitud en la necropsia, se debe en el 85% de los casos a oclusión del tronco de la descendente anterior o de la circunfleja. El tamaño reducido de la extensión y el ángulo de las derivaciones hace que no sea posible diagnosticarlo electrocardiográficamente.
En cuanto al Ecocardiograma la hipoquinesia no es diagnóstico de infarto agudo del VD se puede ver en la isquemia crónica.(que tiempo del eco anterior?. la paciente tenia una insuficiencia cardiaca global con hipoquinesia y disquinesia generalizada?)
En el IMA de VD.
1. hipoquinesia
2. movimiento paradójico del septum interauricular e interventricular(contribuye al shock)
3. shunt de derecha a izquierda a través de un foramen oval permeable(diagnóstico por si solo)

PD. Bueno Fabián, al final cuales eran sus dudas?

 

[JESUS SANCHEZ]

caso cliico

Hola a todos. Estoy de acuerdo con Víctor. Parece un EAP con fallo retrogrado del VD. Lo que quería comentar es acerca de la amiodarona. Creo que es el antiarrítmico de eleccón en este caso y no la digoxina. Mi experiencia con la amiodarona es excelente. La digoxina presenta una variabilidad de respuesta clínica muy grande y nunca sabes si te pasas o te quedas corto. Un saludo. Por cierto ¿se le hizo EKG po no se le hizo?

 

[Raul Armando]

Les recomiendo este artículo me parece muy bueno.

https://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-archi/e-ac2004/e-acs04-2/em-acs042f.htm

 

[Carlos Rodríguez Duran]

Carlos

Estoy de acuerdo con su manejo, pero en vez de 150 mg, le administraria 300 mg de Amiodarona (5 mg/Kg), ante el fallo de bomba que se produjo administraria 100ml SF y si no hay rpta. apoyaria con Dopa y o Dobutamina segun protocolo. Le administraria 100 mg de Heparina como dosis inicial ante la sospecha de un TEP. En cuanto al manejo de la via aerea, despues de la medidas iniciales al no mejorar la oximetria y el Glasgow bajar a 9 hubiese procedido a intubar y ventilar ya que una oximetria `por debajo de 82 se consideraria severa y ademas con deterioro de la consciencia y deterioro hemodinamico sobreañadido. No estoy de acuerdo con el uso de la Digoxina, porque es un corazon previamente infartado, ademas es de accion muy lenta, conocer que hizo TV con pulso que es caracteristico en corazones isquemicos, la Amoidarona es la de eleccion en este caso segun protocolo.

 

[ARTURO]

PD. Bueno Fabián, al final cuales eran sus dudas?

Saludos.

 

[Raul Armando]

Yo sigo pensando que fue un shock cardiogenico por falta de irrigación coronaria del VI
Estadísticamente se ha demostrado que los pacientes con un primer infarto de cara inferior, si desarrollan otro de cara inferior, tienen una mortalidad de un 4%; los pacientes con un primer infarto de cara anterior, si desarrollan otro de cara anterior, tienen una mortalidad de un 9 %; pero si un enfermo con un primer infarto de cara anterior desarrolla un segundo infarto de cara inferior, la mortalidad se eleva a un 42 %, porque prácticamente no tiene irrigación del ventrículo izquierdo(Ghosh S, Standen NB, Galinanes M. Failure to precondition pathologic human myocardium. J Am Coll Cardiol 2001;37:711-718.)

 

[ARTURO]

Muchisimas gracias portu aporte... realmente aportas siempre uno datos muy interesantes.

Saludos.

 

[larrest]

Re: larrest

amigo , para hacer una apreciacion como la tuya al desir que la intervencion empeoro al paciente hay que hacerlo en base a fundamentos bien solidos, fundamentos que tu no das en tu apreciacion
ahora la desir que hay que llevarlo directo a la uci, eso puede funcionar en tu sistema , pero no eln el mio, en donde estamso a 30 minutos del hospital mas cercano, ademas somos un movil de reanimacion avanzada con cursos aprovados y reconocidos a nivel internacional , por lo que no somos una simple abulancia de traslado
el termino en bolo no va relacionado con el tiempo de administracion si no mas bien con la dilucionn y se es directa o no , a si yo hablo de amiodarona en bolo, administracion que duro 15 minutos mas menos , tiempo que es el recomendado.

Fabian:
Si pedis una explicacion y preguntas que es lo que hiciste mal, tenes que "aguantar" los piedrazos...

No has puesto el ECG al describir el caso
Entiendo que sean un movil de reanimacion avanzada con cursos reconocidos a nivel internacional, pero los "grossos" tambien nos equivocamos!
La amiodarona es una droga que hipotensa a los pacientes (al 15%), y no esta indicada en el caso que presentaste, si pensabas que su EAP estaba determinado por la Frecuencia cardiaca elevada deberias haberla cardiovertido.
Nunca la hubiera expandido con 100 de fisio, ni siquiera le hubiera puesto fisio para mantener la via...
El CPAP es una opcion que tenemos en nuestro medio, que mejora estos pacientes

Y ni siquiera con un cardiologo en la ambulancia, con cursos reconocidos hubiera demorado un segundo en el traslado de la paciente!

Un segundo perdido en menos musculo!..Primero debemos pensar en REVASCULARIZAR el musculo isquemico....y no debemos perder ni un segundo en cualquier medio que estemos

 

[ARTURO]

Sin duda que el tema esta alcanzando un nivel de discusion interesante, pero a todos los foristas les solicito con mucho respeto que traten de evitar comentarios ironicos o descalificatorios que en ningun caso ayudan al gran objetivo de la pagina que es crecer profesionalmente....
A seguir con el debate que esta muy interesante..

Saludos.

 

[Víctor]

Coincido en todo contigo Larrest excepto en los líquidos. Como indiqué inicialmente si están indicadas sobrecargas de volumen en EAP si hipotensión. En cuanto al manejo de la FA, evidentemente si somos estrictos habría que cardiovertirla (ERC-2000), pero ya comenté mis dudas al respecto.

Un saludo.

 

[larrest]

Coincido en todo contigo Larrest excepto en los líquidos. Como indiqué inicialmente si están indicadas sobrecargas de volumen en EAP si hipotensión. En cuanto al manejo de la FA, evidentemente si somos estrictos habría que cardiovertirla (ERC-2000), pero ya comenté mis dudas al respecto.

Un saludo.

es verdad que algunas veces el desafio con liquidos ayuda..

ARTURO
Si algun comentario mio, molesto a alguien pido disculpas...

 

[Mario Isaac Gonzalez]

Respuesta: paciente en edema agudo de pulmon

El procedimiento estuvo bien pero para la hipotension podian haber utilizado la dobutamina, no dopamina ya que la dopa produce congestion pulmonar a pesar de mejorar la tension arterial,ademas es mas taquicardisante que la dobutamina.
saludos mario

 

[jenar]

Respuesta: paciente en edema agudo de pulmon

Estimados foristas:

Considerando que el caso clínico aquí expuesto ya está resuelto y el posterior debate ha aportado suficiente información sobre el mismo, procedemos a su cierre.

Esto se hace para evitar resurrecciones innecesarias del mismo que no puedan aportar nada mejor a lo ya escrito y para permitir que el foco de atención se centre en los nuevos casos.

Como es lógico, el caso puede leerse en su integridad y si alguien cree que puede aportar algo nuevo (un enfoque diferente, bibliografía actualizada, discrepancia sobre el manejo, etc.), solo tiene que ponerse en contacto con cualquier moderador de la página por medio de mensaje privado, exponiéndole la situación. Estaremos encantados de recibir vuestras aportaciones.

Gracias y nos vemos en los Casos Clínicos actualmente en curso.

Un saludo.