paciente en edema agudo de pulmon

[fabian]

tengo un caso clinico que quisiera compartir con ustedes.
femenina 75 años con antecedentes de infarto antiguo, insuficiencia cardiaca, hospitalizacion reciente en UCI por edema pulmonar conectada a ventilacion mecanica. Acudimos a su domicilio por dolor precordial con 6 horas de evolucion al llegar paciente en glasgow 13 agitada, taquipneica, cianosis peribucal y distal, palida, sudorosa, dolor precordial sin irradiacion opresivo con una EVA 10 de 10 hipertensa 171/122 taquicardica con un ritmo irregular de 169 sin onda p apreciable con criterios compatibles de una fibrilacion auricular con respuesta ventricular rapida, saturacion de 80% yugulares ingurgitadas, sin edema de extremidades, a la auscultacion pulmonar estertores humedos y crepitos bilaterales .Se manejo como un sindrome coronario agudo mas edema pulmonar agudo el tratamiento que se aplico fue el siguiente

oxigeno al 100% atraves de mascarrilla con reservorio
via venosa numero 18 con suero fisiologico a mantencio
aspirina 250 mg vo
tnt 0,6 mg sl
furosemida 60 mg ev
morfina 4 mg ev
amiodarona 150 mg ev
con las medidas antes señaladas no mejoramos la saturacion , la frecuencia cardiaca mejoro a cifras de 120 a 100 siempre en FA pero en el traslado comenzo a comprometerse de conciencia bajando a glasgow 9
al llegar a la urgencia con frecuencia de 100, presion arterial de 103/64 saturando 80 , ya entregada en el servicio de urgencia la presion cayo a 73/34 se bedio intubar a la paciente y mas encima hiso una taquicardia ventricular con pulso, nosotros actuamos segun protocolos , el medico de urgencia nos dijo que la habiamos manejado bien que hicimos lo correcto, pero tengo mis dudas en especial por lo mucho que se hipotenso y la falla de bomba ¿que ubieran hecho ustedes ? quiero vuestra opinion sobre mi manejo y que hubieran aplicado ustedes

 

[Flanaghan]

Me parece buen procedimiento. Quizá un poco de actocortina para "aligerar" el pulmón, pero bien.

 

[Víctor]

El manejo es correcto. Ante TA de 103/64 le hubiese indicado una sobrecarga de volumen de 100 cc de SF a chorro, y ver respuesta. Puede ser debida a la medicación y/o a un fallo de Ventrículo Derecho ( como dices tb. estaba la posibilidad de un SCA, es posible un IAM extendido a VD, e imagino que no podías hacer EKG). Si no responde a la sobrecarga de volumen, con TAS sobre 80; Dobutamina, y si es menor Dopamina (siempre controlando la FC).

Saludos.

 

[Flanaghan]

¿Sobrecarga de líquidos con yugulares ingurgitadas? Mmm.... No sé..

 

[Víctor]

Pues sí, no incide sobre el EAP (solo son 100 cc) y aumenta significativamente la TA. Se trata de jugar un poco con el balace hídrico.

Saludos.

 

[Flanaghan]

Lo digo por la precarga, que ya parece elevada

 

[Flanaghan]

...Canta a embolismo pulmonar... Sí, 100 c.c. no perjudican por ningún lado, pero parece que la caida de tensión obedece más a una situación de fracaso de la bomba que a una hipovolemia ¿no te parece?

 

[JuanMi]

amiodarona 150 mg ev
, la frecuencia cardiaca mejoro a cifras de 120 a 100 siempre en FA

Probablemente hubiera sido mejor usar digoxina. Creo que es el antiarrítmico más indicado en FA y, además, puede mejorar algo el gasto cardíaco por su efecto inotrópico positivo.

 

[JuanMi]

Ante TA de 103/64 le hubiese indicado una sobrecarga de volumen de 100 cc de SF a chorro, ..... Puede ser debida .... a un fallo de Ventrículo Derecho ( como dices tb. estaba la posibilidad de un SCA, es posible un IAM extendido a VD, e imagino que no podías hacer EKG).

Ante sospecha de EAP o IAM con afectación de ventrículo dcho. y con ingurgitación yugular (precarga aumentada), no veo muy adecuada la sobrecarga de volúmen, aunque sí he visto en algunos procedimientos que se administran volúmenes pequeños de SF, como comentas, y si no hay respuesta favorable se pasa a dobutamina y/o dopamina en función de la TA sistólica.
Por cierto, en caso de fallo de ventrículo dcho., hay que extremar las precauciones con el uso de nitroglicerina y furosemida.

 

[Víctor]

Crepitantes inspiratorios, Hipertensión inicial, ACxFA con respuesta ventricular rápida, ingurgitaciuón yugular... Si bién el TEP te puede simular cualquier cosa, lo que canta es a EAP. Y lo que pasó a un fallo de bomba agudo por la respuesta ventricular rápida (inicialmente de VI y posteriormente de forma retrógrada del VD, por eso faltan los edemas en extremidades). Lo indicado, sin más datos (EKG) sería la sobracarga de volumen (Tb.Tto. inicial del Shock por TEP) y si no responde aminas. A pesar de tener una precarga elevada de forma inicial, hay que forzala aún más (TEP, Taponamineto,...en general todo tipo de fallo de VD e hipotensión), ... Además has utilizado diversas drogas con efecto VD, por tanto si aparece hipotensión/shock es lo indicado.

En cuanto a la Digoxina es lenta en su actuación, y no nos sirve en un caso hiperagudo. Con esas tesiones iniciales lo indicado es Amiodarona para un frenado rápido. Tradicionalmente se ha considerado que en el tto. del EAP: 1º se trata el contenido, 2º el continente y en 3º lugar la bomba. en este caso en que podemos sospechar un fallo de bomba súbito como desencadenante, tal vez se hubiera debido de tratar en primer lugar.

Saludos.

 

[fabian]

hola a todos

veo que mi caso a fomentado una buena discucion.
en primer lugar debo desir que mi sistema prehospitalario esta carente de ecg aunque lo hemos peleado mucho aun no se ven luces de comprarlo y vaya que nos hace falta .
en el caso anterior hubiera sido fumdamental un ECG con derivaciones derechas ya que presumimos que estabamos freente aun paciente que sufria de insuficiencia ventricular derecha eso explicaba las yugulares ingurgitadas la congestion pulmonar sin edama de extremidades , de haber contado con lo anterior hubieras podido presagiar un fallo de bomba como el que ocurrio ya que el paciente presento al examen cardiologico en el servicio de urgencia un IAM de ventriculo derecho

 

[fabian]

fala ventrivular mixta

como bien dice victor la falla ventricular comenzo sindo en primer termino izquierda lo que provoco el edema pulmonar , luego fue derecha lo que llevo a las yugulares ingurgitadas y la hipotension con falla de bomba
segun la AHA ante estos casos en que hay edema pulmonar y insuficiencia ventricular derecha esta indicda la administracion de volumen en bolo siempre que no sea superior a 500 cc y luego si no hay respuestra administrar otras dogras vaso activas
la dobutamina no esta a mi alcance ya que se necesita una via central para su administracion , tecnica que no esta autorizada al medio prehospitalario chileno. por otro lado la dobutamina no debe administrarse en pacientes con signos y sistomas de shokc recuerden que es una droga que produce vasodilatacion periferica a menos que se adminstre en forma previa dopamina y se logre buenas cifras tensionales.
una alternativa que hemos empledado aca es la dopamina a dosis de 7 gamas que segun los estudios produce una respuesta inotropica positiva preferentemente con aumento de la resistencia y sin un sisgnificativo aumento del consumo de oxigeno por parte del corazon

 

[fabian]

la digoxina es una excelente farmaco para tratar FA cronica pero no es los episodios agudos, edemas tienes una respuesta limitada como inotropicos pòsitivos ante eventos coronarios agudos por su demora en accion a la vez que ante estados hiperadrenergicos pierde efectividad, ademas su estrecho margen terapeutico la hace potencialmente toxica que lleva a arritmias ventriculares graves en especial cuando hay una perdida de potasio y como en esta paciente le administramos altas dosis de furosemida que es un deplesor de potasio importante no hubiera sido comveniente

 

[JuanMi]

Con esas tesiones iniciales lo indicado es Amiodarona para un frenado rápido.

OK, las recomendaciones ERC 2000 también la aconsejan en casos de riesgo elevado con FC superior a 150 lpm., dejando la digoxina para casos de riesgo intermedio (FC de 100 - 150 lpm), siempre que la FA no haya aparecido en las 24 horas previas.
Por cierto, tenía entendido que en una taquiarritmia mal tolerada está indicada la cardioversión eléctrica de entrada, previa sedo-analgesia (de hecho, así consta en las recomendaciones ERC a las que hago referencia). No sé si, debido a la complejidad de este caso (sospecha de IAM), esta opción se descarta completamente desde un principio.

 

[Víctor]

No ELFO, en este caso como bien dices, la cardioversión eléctrica (previa heparinización) hubiese sido lo estrictamente indicado. Yo personalmente me lo pienso mucho. Si se tolera relativamente bién, o no hay una repercusión hemodinámica, prefiero el frenado químico (en las FA crónicas) ya que el daño al miocardio es menor (fundamentalmente si usamos monofásicos). Y son 80 años... Bueno, en definitiva, es tan solo una opinión personal [por eso se denominan recomendaciones, para que pueda prevalecer tu criterio personal].

En cuanto a la Dobuta el efecto VD es dosis-dependiente, y es la indicada con TAS > de 80 mmHg. El efecto sobre el aumento de TA es superior al VD.

Otra cosa: mucho cuidado con la Amiodarona ante sospecha de hipopotasemia (EKG), puede inducir Torsades de Pointes y 2º FV.

Saludos.

 

[fabian]

buenas recomendaciones

la verdad es que segun las recomendaciones que nosotros manejamos ( asociacion americana del corazon ) la amiodarona es el farmaco de eleccion ante pacientes que cursan con fraccion de eyeccion menor al 40% con FA de aparicion reciente( menor a 48 hrs ) como es le caso que nos toca . no se aplico cardioversion inicial ya que en un principio recuerden que era una taquicardia de complejo angosto ( FA ) cxon hemodinamia estable ( PA 171/122 ) segun nuestro lineamientos este es un procedimiento indicado ante inestabilidad hemodinamica, a la vez que la paciente no recibia ningun tipo anticoagulacion, por otro lado la respuesta ventricular rapida fue mejorando por que de 169 bajo a 100 x min, siempre eso si en FA, lo que ocurrio despues es lo que complico el menejo y es la falla de bomba y la taquicardia ventricular con pulso
VICtor y lo que dices con respecto a la hipocalemia y torsaides de pointes es cierto , pero tengo entendido que tambien ante estados de bajo calcio.

 

[Víctor]

En Europa nos regimos por las recomendaciones del European Resucitation Council (ERC) e ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), cuya última actualización es del año 2000. Y básicamente, ante repercusión clínica y/o hemodinámica en FA (teniendo en cuenta tb. la FC) recomienda "chispar" previa heparinización (hemos de plantearnos si no es más rápida una frenación química que todo el procedimiento de cardioversión... ). En cuanto a la Amiodarona el peligro está en la hipopotasemia (hipoKalemia), no en la hipocalcemia (al menos, que yo sepa).


Un saludo.

 

[fabian]

si estoy de acuerdo

si victor estoy de acuerdo con tu planteamiento ante una fa con compromiso hemodinamico esta indicada la cardioversion, de eso no hay duda, me gustaria que me enviaras los protocolos que usan nustedes en europa para el manejo de urgencias cardiologicas, aca en chile nos guiamos por lo protocolos de ACLS de la asociacion americana del corazon de los lineamientos del 2000 que tambien fueron hechos en conjuntos con sus pares europpeos y de la ILCOR .
JUSTAMENTE EL VIERNES DE LA OTRA SEMANA TENGO EL CURSO DE ACTULIZACION DEL ACLS EL ULTIMO QUE TUBE FUE EN EL 2000 ESPERO QUE ME VAYA BIEN , ASI LO CREO

 

[larrest]

tengo un caso clinico que quisiera compartir con ustedes.
femenina 75 años con antecedentes de infarto antiguo, insuficiencia cardiaca, hospitalizacion reciente en UCI por edema pulmonar conectada a ventilacion mecanica. Acudimos a su domicilio por dolor precordial con 6 horas de evolucion al llegar paciente en glasgow 13 agitada, taquipneica, cianosis peribucal y distal, palida, sudorosa, dolor precordial sin irradiacion opresivo con una EVA 10 de 10 hipertensa 171/122 taquicardica con un ritmo irregular de 169 sin onda p apreciable con criterios compatibles de una fibrilacion auricular con respuesta ventricular rapida, saturacion de 80% yugulares ingurgitadas, sin edema de extremidades, a la auscultacion pulmonar estertores humedos y crepitos bilaterales .

evidentemente estamos ante un sindrome coronario agudo, complicado con edema agudo de pulmon.....sea cual fuere es de alto riesgo...debe ir urgentemente a UCI....
el alto riesgo se lo da principalmente el edema agudo de pulmon y segundo los antecedentes...

Se manejo como un sindrome coronario agudo mas edema pulmonar agudo el tratamiento que se aplico fue el siguiente

oxigeno al 100% atraves de mascarrilla con reservorio
via venosa numero 18 con suero fisiologico a mantencio
aspirina 250 mg vo
tnt 0,6 mg sl
furosemida 60 mg ev
morfina 4 mg ev
amiodarona 150 mg ev
con las medidas antes señaladas no mejoramos la saturacion , la frecuencia cardiaca mejoro a cifras de 120 a 100 siempre en FA pero en el traslado comenzo a comprometerse de conciencia bajando a glasgow 9
al llegar a la urgencia con frecuencia de 100, presion arterial de 103/64 saturando 80 , ya entregada en el servicio de urgencia la presion cayo a 73/34 se bedio intubar a la paciente y mas encima hiso una taquicardia ventricular con pulso, nosotros actuamos segun protocolos , el medico de urgencia nos dijo que la habiamos manejado bien que hicimos lo correcto, pero tengo mis dudas en especial por lo mucho que se hipotenso y la falla de bomba ¿que ubieran hecho ustedes ? quiero vuestra opinion sobre mi manejo y que hubieran aplicado ustedes

volviendo a la paciente...indudablemente si estuvo seis horas con dolor y empeoro ante la intervencion...seguro que algo tuvo que ver....

coincido con el oxigeno, la via, la aspirina y la furosemida...


queria detenerme un poco en la indicacion de amiodarona....
la unica indicacion de amiodarona EV en bolo es la FV refractaria...
en este caso ¿para que se uso?...¿Para reversion?...¿Para frenar la respuesta ventricular?...¿por que no hicieron la "carga" de amiodarona"?

evidentemente la paciente SI estaba descompensada....entonces...¿Por que no se cardiovertio electricamente? (previa heparina)

 

[Raul Armando]

En mi criterio, no creo que la amiodarona en bolo fuese la culpable del deterioro hemodinámico de esta paciente. infarto agudo + infarto antiguo + FAA = gran masa ventricular afectada, que fue en aumento en el tiempo. Lo que lleva a la paciente a este cuadro de empeoramiento hemodinámico.
Víctor y Larrest un saludo.