Paciente de 65 años, diabético, fumador con dolor precordial y fallo de bomba.

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Raul Armando

e-mergencista experimentado
Autor #1
Paciente, 65 años. Masculino fumador (30 años), diabético tipo 2 (10 años) con un IMA Q antiguo (10 meses)”anteroseptal, Q V1-V4”.llama familiar al servicio de Emergencia, el paciente presenta dolor precordial y mucha dificultad respiratoria.
Paciente con:
1. disnea.
2. intranquilo
3. confuso
Examen físico.
1. bradicardico
2. galope
3. normotenso
4. crepitantes bibasales
ECG.
Bradicardia Sinusal FC 54 ltd
Supradesnivel del ST DII, DIII, AVF.
¿Trombolisa usted este paciente ahora? Si o No.
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#2
Sin saber exáctamente el rango de supradesnivelación de ST, y si se corrige con nitritos (no olvidemos el angor vasoespástico o de prinztmetal), si parece tratarse de un IAM inferior (el ritmo de galope es muy sugestivo) complicado con ICC. Aunque los estudios sobre fibrinolisis apuntan al poco beneficio sobre los IAM inferiores, no es así con los complicados. Con los datos facilitados (no apuntas el tiempo de evolución para saber si esta en "ventana"), incluida edad del paciente, si me inclino por la fibrinolisis.

Saludos.
 

larrest

e-mergencista experimentado
#3
paciente diabetico con IAM previo, fallo de bomba
cursando un IAM inferior

preguntas si lo trombolizo?

mmmmhhh...

supongo que para este paciente la mejor estrategia es la angioplastia primaria...aunque en los diabeticos los resultados no son tan alentadores...pero es para inhibidores de la glicoproteina y angioplastia....
no lo trombolizaria


si no tengo angioplastia o si la tengo a mas de 90 minutos, la trombolisis es una opcion valida...
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#4
Personalmente creo que "la razón de ser" de la fribrinolisis es su uso precoz, y cuanto más precoz mejor (tomando como punto de partida la hora del inicio del evento isquémico), para recuperar la mayor cantidad de músculo cardíaco posible.
Por ello creo que limitar su uso en relación a la distancia al hospital es un error (habitualmente se pone como límite el estar a menos de 30 minutos del centro hospitalario). Deberíamos hacerla extrahospitalariamente de forma sistemática a todo IAM que cumpla criterios, y por tanto pueda beneficiarse de ella. No olvidemos que siempre nos queda la angioplastia de rescate.


Saludos.
 

Orcho

e-mergencista experimentado
#5
Definitivamente sí, pero... estad preparados para un baile hemodinámico (IMA antiguo, ICC, DMNID).
 

larrest

e-mergencista experimentado
#6
la angioplastia de rescate NO tiene los mismos resultados que la angioplastia primaria

dependiendo el paciente debemos optar por angioplastia primaria....y no considero correcto que la de rescate nos queda por si las dudas...son dos cosas distintas

El concepto a dejar a los medicos de emergencia...es el siguiente

si el hospital esta a mas de 20 a 30 minutos la trombolisis in itinere es una opcion a determinar de antemano con el coordinador..

si el paciente esta a menos de 90 minutos y merece una angioplastia primaria por la condicion clinica, el tipo de infarto, las complicaciones, etc....trombolizar al paciente es agregarle morbibmortalidad al procedimiento posterior...

convengamos que la angioplastia primaria demostro superar bastante a la trombolisis....en muchas charlas me toco defender la trombolisis y si bien su papel es muy digno....la angioplastia primaria claramente es superior para determinado grupo de pacientes
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#7
No he dicho que la angioplastia de rescate esté "por si las dudas", si no por si no es efectiva la fibrinolisis, y evidentemente no es igual de efectiva que la primaria, en ésto estamos deacuerdo.

Larrest escribió:
mmmmhhh...

supongo que para este paciente la mejor estrategia es la angioplastia primaria...aunque en los diabeticos los resultados no son tan alentadores...pero es para inhibidores de la glicoproteina y angioplastia....
no lo trombolizaria
El concepto que quiero transmitir es el siguiente: Si está (o tienes) claro que el tratamiento de primera elección y con el que realmente se beneficiará el paciente es la angioplastia primaria (y para esto hay criterios establecidos), evidentemente no se debería efectuar fibrinolisis. Se contacta con el servicio de hemodinámica del hospital de referencia, se estiman tiempos de traslado, la posibilidad de efectuarla de urgencia y se decide el tratamiento adecuado. Pero si no lo tienes claro que sea el tratamiento de elección (y por tu mensaje anterior parece que tenías tus dudas), no creo que debamos sustraer al paciente la posibilidad de beneficiarse de la forma más precoz posible de una repermeabilización mediante fibrinolisis.

Estudios: ARIAM, PACIAN y RESIN.

http://www.webresim.net/indice6.html
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/paciam.htm


Como comenté anteriormente, en general, los IAM inferiores se benefician poco del tratamiento trombolítico, pero no así si son complicados (ICC en este caso), donde si está claramente demostrado el beneficio.


Saludos.
 

larrest

e-mergencista experimentado
#8
victor
estoy de acuerdo contigo que la fibrinolisis es una muy buena alternativa para este paciente...
 

onan lagos rescatista

e-mergencista experimentado
#10
el caso es interesante pero creo que hay algunas cosas por preguntar ej: antecedentes de A.C.V antiguo, hemorragias digestivas previas, cirugias importantes en el ultimo tiempo, por dar algunos ejemplos,recordemos que la trombolisis tambien tiene limitantes. :shock:
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#11
Respuesta: Paciente de 65 años, diabético, fumador con dolor precordial y fallo de b

Estimados foristas:

Como habéis podido observar, este caso clínico se ha quedado paralizado por falta de datos y/o confirmación diagnóstica al no haber reaparecido el ponente del mismo por estas páginas.

Ante la imposibilidad de continuar con el análisis del mismo sin caer en opiniones no fundamentadas, me veo en la obligación de cerrarlo. Si en algún momento el ponente o algún otro miembro del foro desean que se reabra para su continuación, no tiene más que ponerse en contacto con algún moderador, mediante mensaje privado, quien atenderá gustosamente la petición.

Gracias, un saludo y disculpas desde e-mergencia.com.
 
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