paciente con TCE severo y signos de herniación transtentorial

[Dr. Balle_29]

Buenos días, soy nuevo en el foro, quisiera que alguien me orientara con este caso:
Tengo un paciente con TCE severo, con signos de herniación transtentorial, además con traumatismo abdominal cerrado y en estado de shock. Además del ABCDE, que opinan como otra medida apropiada a realizar:
a. Volumen?
b. Manitol?
c. Control de hemorragia?
d. Todas?
e. Otra?

Gracias.

 

[Víctor]

Re: Caso Clinico

1º.- Tratar el estado de shock----- Volumen. El control de hemorragia no es viable (supongo que estamos en extrahospitalaria) dado que es un trauma abd. cerrado.

2º.- Y si hay estabilidad hemodinámica tratar la HIC ---- Manitol.

Un saludo.

 

[Dr. Balle_29]

Re: Caso Clinico

Saludos Victor, entonces si entiendo bien...no puedo usar el manitol sin antes corregir el shock (hipovolèmico en este caso) aunque sepa que el paciente se está herniando y vea esas manifestaciones?

Gracias.

 

[Belladonna]

Re: Caso Clinico

Hola, el caso que planteas tiene bastante mal pronóstico, el tratamiento idoneo,además de la intubación, seria volumen y manitol simultaneamente.

 

[jenar]

Re: Caso Clinico

No sé si me equivoco pero crero que le manitol está contraindicado en presencia de Shock hipovolémico y hasta que no se produzca corrección del mismo (lo voy a confirmar con algunos textos y os lo digo)

Si ésto es así y habida cuenta que el control de la hemorragia (que primaría) es imposible en éste caso, tal como lo comenta Victor; creo que la única opción que nos queda es la administración de volumen para corrección del Shock.

Un saludo.

 

[Belladonna]

Re: Caso Clinico

Jenar, efectivamente el Manitol está contraindicado en el shock hipovolémico, pero en este caso en que hay, un más que probable edema cerebral es la única solución , por lo que por eso he dicho que simultaneamnete hay que poner volumen para reponer la hipovolemia.

Yo he tenido que atender, desgraciadamente, algún caso como este,y el pronóstico es muy malo.

 

[Víctor]

Re: Caso Clinico

Sigamos el A, B, C, D....

 

[jenar]

Re: Caso Clinico

Sigamos el A, B, C, D....

Pues si lo intentamos seguir así y suponiendo que el A y el B están resueltos (parece que así es), nos tendremos que centrar en el C....

No obstante, según lo que comenta Dr. Balle, ya hemos superado la valoración primaria y estamos en la secundaria (por los datos que aporta...)

Vosotros direis como enfocamos el estudio del caso (que por cierto, apriori parecía evidente, pero creo que puede dar mucho juego... )

Un saludo.

 

[Víctor]

Re: Caso Clinico

No obstante, según lo que comenta Dr. Balle, ya hemos superado la valoración primaria y estamos en la secundaria (por los datos que aporta...)

Entonces C debería estar solucionado (o en vías de solución).

 

[jenar]

Re: Caso Clinico

Entonces C debería estar solucionado (o en vías de solución).

Pues no necesariamente... una cosa es que haya sido identificado, otra tratado y otra diferente, resuelto (o solucionado)...

Es evidente que "C" ha sido identificado (el diagnóstico de Shock implica valoración precisa), es muy probable que haya empezado a ser tratado (no se confirma en la descripción pero es más que posible), pero aparentemente no resueto. No obstante se ha pasado a "D", (supongo que porque "C" fué detectado y se empezó a tratar, que no a solucionar, no necesariamente... ).

Sabes bien que en el manejo del politrauma avanzado, las situaciones de riesgo vital son identificadas y tratadas simultáneamente. Los procedimientos de los protocolos de trauma se establecen en un orden secuencial por importancia y para mayor claridad (entrenamiento y filosofía, fundamentalmente). Con frecuencia se realizan los procedimientos de manera simultánea en función de los recursos existentes en el lugar de atención de la víctima, habilidades y/o formación específica de los intervinientes, etc... (Los "Trauma Team" funcionan fundamentalmente así...).

No quiero polemizar. El ABCDE, es útil, imprescindible diría yó, pero el manejo avanzado del trauma, aún basándose en ese precepto, tiene la peculiaridad de ser más flexible. Es decir, es válido pero no dogmático...

Un saludo.

No obstante, si se prefiere, seguimos por el "C"...

 

[Víctor]

Re: Caso Clinico

Siento disentir levemente Jenar.

Pues no necesariamente... una cosa es que haya sido identificado, otra tratado y otra diferente, resuelto (o solucionado)...

Es evidente que "C" ha sido identificado (el diagnóstico de Shock implica valoración precisa), es muy probable que haya empezado a ser tratado (no se confirma en la descripción pero es más que posible), pero aparentemente no resueto. No obstante se ha pasado a "D", (supongo que porque "C" fué detectado y se empezó a tratar, que no a solucionar, no necesariamente... ).

"Al realizar la valoración inicial... 2. Hay que solucionar los problemas según se van encontrando, es decir, no pasar al punto siguiente sin solucionar el previo"..."Nos marcamos como objetivos. 1. Buscar las situaciones que comprometen la vida del paciente y resolverlas..."
SEMES. "recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave".

Sabes bien que en el manejo del politrauma avanzado, las situaciones de riesgo vital son identificadas y tratadas simultáneamente. Los procedimientos de los protocolos de trauma se establecen en un orden secuencial por importancia y para mayor claridad (entrenamiento y filosofía, fundamentalmente). Con frecuencia se realizan los procedimientos de manera simultánea en función de los recursos existentes en el lugar de atención de la víctima, habilidades y/o formación específica de los intervinientes, etc... (Los "Trauma Team" funcionan fundamentalmente así...).

No quiero polemizar. El ABCDE, es útil, imprescindible diría yó, pero el manejo avanzado del trauma, aún basándose en ese precepto, tiene la peculiaridad de ser más flexible. Es decir, es válido pero no dogmático...

Es evidente que este tipo de procedimiento es teórico, y la realidad implica (como dices) tratar simultáneamente varios problemas, pero no puedes obviar que el método (como bien dices) establece un orden secuencial por importancia, es decir por riesgo vital.

"TRATAMIENTO DE RESUCITACIÓN.
Se hará de forma simultánea a la valoración inicial, y consiste fundamentalmente en el tratamiento de tres situaciones: 1)- Insuficiencia respiratoria. 2)- Shock. 3)- Parada Cardiorespiratoria."
SEMES. "recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave".

- Tenemos un paciente en Shock, con herniación transtentorial y vivo.
- ¿Crées que en esta situación el grado de herniación puede aumentar y matarlo? Muy difícilmente.
- ¿Crées que el shock puede aumentar y matarlo? Pos si.

Un saludo.

 

[Anuska]

Re: Caso Clinico

Pero si esta claro...ABCD.....esta claro que el shock lo mata antes, por eso tiene ese orden, obviamente.

Ya habeis dicho que primero corregir C, reponer volumen, y luego manitol, osea D...(con valoracion neurologica, etc, etc.)
es que no podemos pasar a D sin tner C solucionado... otra cosa es que la D este identificada porque es evidente..."TCE severo"...

 

[jenar]

Re: Caso Clinico

Hola Victor. No creo que hayamos discrepado para nada realmente. Creo que ambos tenemos claro el concepto de "atención por pasos" en el trauma grave pero admitimos que en la práctica cotidiana la tendencia natural (y lógica, por una cuestion de economía) es intentar manejar todos los aspectos que supongan riesgo vital al mismo tiempo...

Por lo demás es lógico lo que comentas de que el riesgo inmediato para el paciente es el Shock. Hay que tratarlo de manera prioritaria y no considero buena idea aportar manitol hasta que ésta situación haya sido resuelta...

La deshidratación que provoca el manitol a las dosis que usamos y siendo el efecto bastante precoz, hará que baje aún más la PAM y ésto generará que la presión de perfusión cerebral disminuya aumentando el daño cerebral...

Así que yo me apunto a la corrección del Shock antes que a intentar disminuir la PIC...

Por cierto ¿que os parece la utilización de Suero Salino Hipertónico en éste caso en concreto?. Podremos conseguir reducir la PIC sin hipotensar... .
¿Como encajaría en la administración de fluidos para corregir el Shock?..

Un saludo.

 

[Víctor]

Re: Caso Clinico

Ok Jenar.
En cuanto al hipertónico sería la mejor opción en este caso, el problema es que aún no hay consenso (evidencia suficiente) sobre su uso.

adjunto enlace.
http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=15279&page=2&highlight=salino+hipert%F3nico

 

[Héctor Elzier CG]

Re: Caso Clinico

Tengo un paciente con TCE severo, con signos de herniación transtentorial, además con traumatismo abdominal cerrado y en estado de shock. Además del ABCDE, que opinan como otra medida apropiada a realizar:
a. Volumen?
b. Manitol?
c. Control de hemorragia?
d. Todas?
e. Otra?

Bueno pues creo que se puede llegar a la conclusion por lo que se ha discutido o comentado de este caso clinico:

Que se debe tratar principalmente el estado de Shock en el que se encuentra el paciente.

Asi que hay que reponer volumen....Lo que si yo no sabria es como controlar la hemorragia que comentas a nive prehospitalario con un traumatismo abdominal cerrado????

Manitol: Contraindicado
Volumen con soluciones: Indicado.
Control de la hemorragia: Como o con que????

 

[Dr. Balle_29]

Re: Caso Clinico

Les doy las gracias por sus comentarios.

Como no he tenido la experiencia de manejar tantos paciente de trauma y estoy interesado en el tema (ya realize los cursos, pero he quedado con dudas) mi inquietud iba dirigida casualmente a que condición causaría la muerte más rápidamente en este paciente... el shock o la herniación?

Me he quedado pensando en lo que comento Belladona... volumen y manitol simultaneamente???????

y supongo que la hemorragia del traumatismo abdominal cerrado solo se solucionaria intrahospitalariamente.

Gracias.

 

[Víctor]

Re: Caso Clinico

Control de la hemorragia: Como o con que????

*- ¡¡Métele "agüita" y CORRREEEEEE!!...

 

[Héctor Elzier CG]

Re: Caso Clinico

*- ¡¡Métele "agüita" y CORRREEEEEE!!...

Jajaja, en verdad me has hecho reir mucho Victor.

Bueno esto lo comento por que a nivel prehospitalario es lo que se puede hacer. A nivel Hospitalario se debe hacer un lavado peritoneal par aver si hay sangre en la cavidad abdominal y en base a eso una intervención quirurgica de urgencia.

Ahora, me queda un poco de duda en lo que comentan:

¿¿Manitol y Soluciones??

Digo por lo poco que yo se el Manitol es un Diuretico muy potente y pues suena raro, el hecho de meter soluciones por vena pero forzar la diuresis de un paciente para sacar las mismas soluciones???

Que alguien me explique