Paciente con dolor torácico y disnea.

[Alesiumch]

Paciente 58 de edad con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, que llega al cuerpo de guardia más menos 12:00pm refiriendo dolor torácico, opresivo que se irradia a mano izquierda, pálida, fría sudorosa.
Al examen físico:
Ø Neurológicamente consiente pero muy irritable.
Ø Cardiovascular: Fc: 41 lxmin. TA: Sistólica 180 mmHg- Diastólica 100mmHg.
Ø Respiratorio: polipnea FR: 30X min -So2:85. A la aoscultacion se constata con crepitantes bibasales .
Tejido celular subcutaneo :Se mantiene con piel palida y fria .

1. ¿Conducta a seguir en un área de atención primaria?
2. ¿Exámenes, posible diagnostico y tratamiento?

 

[Reiner]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

Estamos frente a una paciente portadora de una cardiopatía (hipertensiva e isquemica), que en estos momentos se encuentra con un cuadro de una Emergencia Hipertensiva a forma clínica de fallo ventricular izquierdo agudo, acompañado de cuadro anginoso.

Eléctricamente se constata elementos de crecimiento de cavidades cardiacas, además de, a pesar de que la imagen no es muy clara, me impresiona disociación auriculo ventricular con el correspondiente bloqueo AV III grado.
También presenta unas T V3-V4-V5, que pudieran corresponderse con isquemia y/o sobrecarga.

A nivel del policlínico, lo primero será la estabilización y mejoramiento de las constantes vitales:
Medidas generales
Paciente en posición semisentada en el lecho
O2 húmedo, y si fuera posible lavado en alcohol, a través de mascarilla facial, para garantizar una buena oxigenación y saturación de oxigeno mayor de 90% , a 4-5 ltrs x min.
Monitorización cardiovascular continua y realización de EKG seriado
Sondaje vesical
Garantizar una vía periférica para la administración de fármacos.
Medidas especificas:
Furosemida(0.5-1 mg/kg de peso) para garantizar una buena diuresis y disminuir la congestión pulmonar existente
Nitroglicerina EV(5-100microgramos/kg) vigilando la TA, en caso de haber dificultad utilizarla s/l
Todas estas medidas hasta estabilizar a la paciente para su posterior traslado al Hospital, en móvil de SVA donde la misma es tributaria de implantación de un marcapaso.
Saludos.

 

[Lex Artis]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

Paciente 58 de edad con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, que llega al cuerpo de guardia más menos 12:00pm refiriendo dolor torácico, opresivo que se irradia a mano izquierda, pálida, fría sudorosa.

Cardiovascular: Fc: 41 lxmin. TA: Sistólica 180 mmHg- Diastólica 100mmHg

que en estos momentos se encuentra con un cuadro de una Emergencia Hipertensiva

Medidas generales
O2 húmedo, y si fuera posible lavado en alcohol, a través de mascarilla facial, para garantizar una buena oxigenación y saturación de oxigeno mayor de 90% , a 4-5 ltrs x min.

Aclarar que una TA de 180/110 no es una emergencia hipertensiva, las cifras a partir de las que hablamos de emergencia hipertensiva son PAS ≥210 mmHg o PAD ≥120 mmHg.

¿Qué es eso de Oxigeno lavado en alcohol?

Por último, para alcanzar buenas concentraciones de oxigeno en este paciente tendriamos que aplicar una mascarilla de reservorio a 12-15 litros minuto, con 4-5 litros iba a mejorar poco.

 

[Reiner]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

Recordar, que mas que las cifras tensionales, tenemos que tener en cuenta los signos de disfunción orgánica que acompañan a estas cifras, que realmente es lo que le da carácter de emergencia a este cuadro.

El oxigeno lavado en alcohol, se utilizó mucho tiempo en la terapéutica del EAP, por el efecto anti espumoso del mismo, aunque algunos lo utilizan todavía, puede ser una alternativa en algunas situaciones de recursos limitados.

Empezaríamos con este flujo mínimo e ir incrementando poco apoco hasta obtener la saturación deseada, evitando así los efectos nocivos del oxigeno.

 

[Belladonna]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

Recordar, que mas que las cifras tensionales, tenemos que tener en cuenta los signos de disfunción orgánica que acompañan a estas cifras, que realmente es lo que le da carácter de emergencia a este cuadro.

El oxigeno lavado en alcohol, se utilizó mucho tiempo en la terapéutica del EAP, por el efecto anti espumoso del mismo, aunque algunos lo utilizan todavía, puede ser una alternativa en algunas situaciones de recursos limitados.

Reiner, la emergencia de este paciente no está en sus cifras tensionales sino en el Edema Agudo de Pulmón que parece que tiene causado por el fallo de la bomba cardiaca.

El oxigeno lavado en alcohol no tiene ninguna evidencia cientifica y está en desuso desde hace muchisimo tiempo, y el que existan recursos limitados no justifica en modo alguno su uso, del tema se habló un poco aquí:
https://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=21978

El tratamiento sería:
- Posición sentado con mascarilla de reservorio a alto flujo y si no hay mejoría utilizar ventilación mecánica no invasiva.
- Vía venosa con suero fisiológico para mantener vía permeable.
- Furosemida a dosis generosas.
- Perfusión de nitroglicerina.
- Cloruro mórfico.
El tamaño del ECG es de muy mala calidad y no hay tira de ritmo, la clínica apunta a Cardiopatia isquémica, por lo que además yo añadiria al tratamiento la doble antiagregación. Y efectivamente, puede que haya un bloqueo AV completo, por lo que podriamos añadir al tratamiento Isoproterenol o Dopamina, ¿se dispone de marcapasos externo?

¿Sería posible una mejor imagen del ECG o en su defecto una tira de ritmo?

 

[Elier CG]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

Pues aquí intente editar el ECG, me dicen como quedo y creo que hay que observar detenidamente el mismo, veo un bloque AV de 3er grado (Disociación AV, bradicardia) con ritmo de escape ventricular (imagen de BCRI) además signos de isquemia (T negativas).

Evidentemente estamos ante un paciente con un EAP (fallo ventricular).

Manejo en APS seria:
Pocision semisentado, Oxigenoterapia a lato flujo o a presión positiva (VNI), vasodilatadores (NTG SL o en infusión) que usaría con precaución por la frecuencia ventricular baja y diuréticos de asa (furosemida); y bueno de elección por su efecto vasodilatador y ansiolítico los mórficos, Monitorización de constantes. la TA también concuerdo que no son cifras de emergencias hipertensiva (TAD 110 mmHg).
comenzaría con infusión de dopamina 2-10 mcg/kg/ min para intentar elevar la frecuencia, ya que no disponemos de MP en AP.

De momento la medida ideal para mejorar el bloqueo seria MP y no esta disponible en AP, por lo que apresuraría el traslado a un servicio de urgencia de atención secundaria. Lo demás lo manejo sin problemas en AP.

 

[Reiner]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

El debate es muy bueno, primeramente esta claro que lo que prima en el paciente es el cuadro de congestión pulmonar, que reitero es lo que le da el carácter de emergencia al mismo, acompañado de cifras tensionales elevadas (180/100mmhg), a pesar que mucha literatura plantee cifras especificas para la emergencia hipertensiva sin embargo con las que tiene la paciente hay signos evidentes de disfunción orgánica por lo que se comporta como tal y hay que disminuirlas, como tratar el problema de la bradiarritmia
existente la cual contribuye también al cuadro, por lo que el tratamiento debe ser combinado.
A este nivel de atención (ppu) no contamos con dispositivos para la VMNI, que es en realidad un proceder que se impone en este tipo de patología, claro si el paciente cumple con los requisitos para su empleo, pero si contamos con el en los móviles de SVA, tampoco esta disponible el marcapaso externo.

En cuanto al tratamiento antiagregante, si no lo tenía en el tratamiento regular, concuerdo contigo se le implanta. Hay que tener precaución con la morfina en este caso donde nos impresiona el bloqueo AV.

 

[Ungarelo]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

El tratamiento sería:
- Posición sentado con mascarilla de reservorio a alto flujo
- Vía venosa con suero fisiológico para mantener vía permeable.
- Furosemida a dosis generosas.
- Nitrolicerina sublingual, en primaria en GAlicia no disponemos de medios para una perfusión de NG
- Cloruro mórfico.
. MArcapasos externo, tampoco disponemos de dopamina en el medio extrahospitalario que es en el que estoy

 

[Elier CG]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

....que reitero es lo que le da el carácter de emergencia al mismo, acompañado de cifras tensionales elevadas (180/100mmhg), a pesar que mucha literatura plantee cifras especificas para la emergencia hipertensiva sin embargo con las que tiene la paciente hay signos evidentes de disfunción orgánica por lo que se comporta como tal y hay que disminuirlas, como tratar el problema de la bradiarritmia...

¿Y el fallo de bomba no se debería a la frecuencia baja? En el fallo de bomba se desata como mecanismo compensador la liberación de aminas, que en este caso no resolverían el problema de la frecuencia pero si producirían vasoconstricción con la consiguiente elevación de la TA...solo una suposición de la fisiología del fallo de bomba.

Y en cuanto a los de los mórficos estoy de acuerdo que morfina NO, pero existen otros.

 

[mbcastro]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

lo esencial en este caso es la implantacion del marcapaso ya que si no tratamos la causa, continua con el cuadro, creo q el uso de morfina en este caso esta dudoso ya que presenta una fc de 40 lat por mint,la mejor opcion seria petidina. el uso de drogas vaoactivas con las cifras de ta que presenta , creo q es mejor el uso de nitroglicerina y vigilar las cifras de ta, me llama la atencion que no mencionan la aminofilina que presenta un efecto diuretico y mejora el movimento del diafragma.cuidado con el ima que presenta clinica y los bloqueos auriculares son una complicacion del ima,

 

[Elier CG]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

... me llama la atencion que no mencionan la aminofilina que presenta un efecto diuretico y mejora el movimento del diafragma.cuidado con el ima que presenta clinica y los bloqueos auriculares son una complicacion del ima,

Pues hace algún tiempo que la aminofilina esta en desuso en el EAP como primera linea. Y en cuanto a lo de posible IMA, estoy contigo, el BAV puede ser expresión por isquemia + el dolor. Al tener un patrón de BRI no podemos valorar los signos adecuadamente.

 

[Belladonna]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

Y en cuanto a los de los mórficos estoy de acuerdo que morfina NO,

creo q el uso de morfina en este caso esta dudoso ,

Veamos, la única contraindicación del Cloruro mórfico en este caso sería por los efectos vagotónicos (Bradicardia e hipotensión), y parece que estamos ante un Bloqueo AV completo que puede ser causado por un Infarto de miocardio de cara inferior, no estamos ante una bradicardia pura.

El cloruro mórfico estaría indicado en el EAP y en el IAM, posee una acción dilatadora venosa, reduciendo el retorno venoso y disminuyendo la presión de la aurícula izquierda y es utilizada para calmar el dolor y por su efecto sedante reduce la precarga y la postcarga.

Por lo que en este caso parace que es prioritario tratar la cardiopatia isquémica que parece el desencadenante del EAP.

Un saludo.

 

[jenar]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

El tamaño del ECG es de muy mala calidad y no hay tira de ritmo, la clínica apunta a Cardiopatia isquémica, por lo que además yo añadiria al tratamiento la doble antiagregación. Y efectivamente, puede que haya un bloqueo AV completo, por lo que podriamos añadir al tratamiento Isoproterenol o Dopamina, ¿se dispone de marcapasos externo?

Tal como comentas, existe sospecha fundada de un orígen isquémico del cuadro, por lo que yo descartaría inicialmente como opción el Isoproterenol para manejar la bradicardia. ¿que opinais?...

Un saludo.

 

[Alesiumch]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

Colegas especifico: Un policlínico con la categoría de PPU es el que tiene un área intensiva municipal, es decir puede atender a pacientes con emergencias clínicas hasta 12 horas, tiene capacidad de ventilación, monitorización y realización de complementarios.

 

[mbcastro]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

saludos
sobre el uso de morfina si la ID es IMA de cara diafragmatica preferimos no usar morfina, sino petidina. la fc es de 40 y ya tu lo dices que la morfina presenta efectos vagotonicos, le tumbamos la frecuencia y creo q es mayor el riesgo que el beneficio

 

[mbcastro]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

acerca del isoprotenerol, ademas de la sospecha del IMA , paciente esta en insuficiencia cardiaca ventricular izquierda y es otra contraindicacion

 

[Belladonna]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

Tal como comentas, existe sospecha fundada de un orígen isquémico del cuadro, por lo que yo descartaría inicialmente como opción el Isoproterenol para manejar la bradicardia. ¿que opinais?...

Un saludo.

Exacto, tienes razón, el Isoproterenol estaría descartado ya que aumentaría el consumo de oxigeno de un miocardio que parece bastante enfermo.

El tratamiento idoneo sería la colocación de un marcapasos externo.

 

[Alesiumch]

Después de estabilizada la paciente se decide a ser trasladada a un hospital de atención secundaria en un móvil AVA y al llegar al mismo hospital la paciente comienza con degradación de la conciencia y aparece este trazado.

Con respecto a la morfina de acuerdo que si se puede administrar en este caso para reducir la posgarga y el retorno venoso

 

[mbcastro]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

veo que se complico , taquicardia con qrs ancho si no me equivoco estamos frente a una taquicardia ventricular

 

[arielsium]

Respuesta: Paciente con dolor torácico y disnea.

Mis saludos, claro esta ale, que este paciente es portador de un bloqueo AV, no obstante aunque refieres que llega al cuerpo de guardia, no defino de que unidad asistencial, aunque el cuadro para muchos puede resultar claro y evidente, a las medidas generales considero importante realizar enzimas por que de otro modo estariamos viendo solo parte del evento y no estaria tranquilo hasta ver este resultado,para el dolor , tomando en cuenta sus vitales, pues petidina, mejorar la ventilacion, algun diuretico, furosemida,O2,...................y una vez el resultado enzimatico actuar sobre lo que parece ser un IMA detraz del cuadro respiratorio,cuidate.