Opiniones sobre un caso clinico.

abbocath

e-mergencista experimentado
La verdad es que no se donde catalogar este caso, si los moderadores consideran que debe ir en otro "apartado", por favor lo mueven jeje.

Es un caso que he visto en la guardia de hoy y me dejo con bastantes dudas, y quería saber hacia que sospecha diagnóstica os lleva.

Nos activaron al domicilio a por un paciente de 65 años con agitación. El unico antecedente en ese paciente era cardiopatía isquémica con antecedentes de estenosis coronaria y colocación de un STENT. Una vez en el domicilio lo encontramos en el sofá acostado, con halitosis etílica y tres personas sujetándole. El hombre refería "ver una luz que se acerca y se aleja" y "una chica que caminaba en el aire y le decía cosas" gritando y rogando que quiten esa luz, y preguntando continuamente por una de las hijas diciendo que no se vaya (cuando en todo momento la chica estaba al lado). Sin embargo durante ese periodo es capaz de escuchar y contestar a su hija que le hablaba.

Al tratarse de un SVB y no ser posible trasladar al paciente en ese estado, se ha solicitado medico del centro de salud de zona para valoración y posible sedación. Pero antes de su llegada la agitación cesa bruscamente, quedándose el paciente algo confuso, tras lo cual entra en un estado estuporoso que dura unos 5 6 minutos acompañado de ronquidos. Se toman las constantes que son normales (Glu 130, TA 100/60, Fc 70, Sat 95%).

Tras ese tiempo el paciente despierta sin alucinaciones, quejándose de dolor precordial, se pone en pie, tiene un episodio de vómito. Aparece llanto y gran tristeza.

Según familiares, al parecer hace 4 años sufrió un episodio similar, tras ingesta de alcohol.

Tras valoración medica se deriva al hospital del zona, apareciendo como causa de traslado en el informe simplemente “Dolor precordial” (sin mencionar nada del episodio alucinatorio),


Mi pregunta es: ¿que patología os sugiere este caso? Estaba barajando entre una psicosis de causa desconocida, al haber alucinaciones. Pero también estaba planteándome la posibilidad de una epilepsia parcial (teniendo en cuenta el estupor que podría considerarse tal vez un estado poscrítico). ¿Pero se puede considerar epilepsia habiendo pasado 4 años sin crisis?

El facultativo pareció no darle ninguna importancia a lo ocurrido y se centró en dolor precordial. ¿Consideráis eso correcto?

Muchas gracias por las opiniones.
 
Bueno, antes de nada con los antecedentes coronarios y esos aparatillos colocados en sus arterias no me extraña que el médico se centrara más que nada en el dolor torácico.

Epilepsia... bueno conozco las de gran mal y pequeño mal y ahora mismo no recuerdo que ninguna de las dos cursara con festival de luces y niñas voladoras, por lo que epilepsia, epilepsia no creo.

Creo que asi a bote pronto esas alucinaciones puede ser debida a muchas cosas y sin unos buenos antecedentes o con unos muy buenos datos va a ser dificil dar con lo que pasaba.

El hombre tenía costumbre de desinfectarse por dentro a menudo?? Porque si es así, abriría puertas para hipotetizar con cosillas.

Debería haberse reflejado en el informe...?? pues creo que sopesando los dos incidentes (alucinaciones-dolor torácico) debería tenerse en cuenta, aunque como ya he dicho antes, para mí entraría en un segundo plano, prestando principal atención al dolor en el torax.

UN SALUDO
 
A mi lo primero que se me ocurre es que el paciente tenga un Sindrome de Wernicke- Korsakoff, justificaría el cuadro alucinatorio y la confabulación.

También, habria que saber que medicación previa tomaba el paciente, por si se trata de una interación entre el alcohol y la medicación habitual.
 
De la medicacion que tomaba el paciente se veia estaba el acido acetilsalicilico, estatinas para tratar la dislipemia y nada mas (al menos esa fue la medicacion que me dieron sus famiiliares.. al no ser que se hayan dejado alguna...). Lo curioso es que despues de la crisis, al rato, el se recupero totalmente, sin verle dificultades de movimiento, fallos de memoria ni nada parecido.

Y al parecer el paciente si bebe. Pero nadie me supo o quiso decir cuanto. Ese día si se tomo varias copas de vino y dos whiskys.

Era un caso muy raro.
 
A mi lo primero que se me ocurre es que el paciente tenga un Sindrome de Wernicke- Korsakoff, justificaría el cuadro alucinatorio y la confabulación.

Pues tras decirnos que se desinfecta interiormente todos los días pues el sindrome este puede ser una opción.

UN SALUDO
 
Coincido con Belladona, y agrego,

Nombres alternativos
Psicosis de Korsakoff; Encefalopatía Alcohólica; Enfermedad de Wernicke
Definición Es un trastorno cerebral que involucra la pérdida de funciones específicas del cerebro debido a la deficiencia de tiamina.
Causas, incidencia y factores de riesgo
La encefalopatía de Wernicke implica daño a múltiples nervios tanto en el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) como en el sistema nervioso periférico (el resto del cuerpo).
Se pueden también presentar síntomas causados por la abstinencia alcohólica. La causa generalmente se le atribuye a la desnutrición, en especial a la falta de vitamina B-1 (tiamina), que es común en personas que sufren de alcoholismo.
El consumo excesivo de alcohol interfiere con el metabolismo de la tiamina en el cuerpo e incluso en alguien con el problema de alcoholismo que consume una dieta bien balanceada, la mayoría de la tiamina no es absorbida.
El síndrome o psicosis de Korsakoff tiende a desarrollarse a medida que desaparecen los síntomas del síndrome de Wernicke. Esto implica daño a áreas del cerebro involucradas en la memoria. Los pacientes con frecuencia intentan ocultar su memoria deficiente creando historias detalladas y creíbles sobre situaciones o experiencias. Esto no es un intento deliberado por engañar, dado que a menudo el paciente cree que lo que está diciendo es cierto.
Síntomas
Nota: también puede haber o se pueden presentar síntomas que indican abstinencia alcohólica.
Signos y exámenes
El examen del sistema nervioso y muscular puede indicar daño a múltiples sistemas nerviosos, los reflejos pueden disminuir o ser anormales y los músculos pueden estar débiles y mostrar atrofia (pérdida de la masa tisular). Se evalúa igualmente la marcha (forma de caminar) y la coordinación de la persona.
El examen de los ojos indica anomalías en los movimientos oculares. La presión sanguínea y la medición de la temperatura corporal pueden estar bajas, y el pulso (frecuencia cardíaca) puede ser rápido.
La persona puede parecer desnutrida. Los siguientes exámenes se utilizan para verificar el nivel nutricional de la persona y pueden confirmar su estado de desnutrición.
  • Los niveles séricos B-1 pueden estar bajos
  • El piruvato está elevado
  • Se presenta disminución de la actividad de la transcetolasa
Los niveles de alcohol en la orina o la sangre y las enzimas hepáticas pueden estar altos, si la persona tiene antecedentes de consumo de alcohol en forma crónica (por mucho tiempo).
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000771.htm
 
Pues en este caso la persona pasad la crisis no tenia descoordinacion. Tampoco estaba desnutrido. Al contrario. Era un hombre bien "hermoso". Y fuerte como un toro.

Otra pregunta. Una agitacion de este tipo, como se deberia tratar? Con antipsicoticos? Benzodiacepinas?
 
Aparte de la posibilidad que he apuntado, y releyendo, de nuevo, el caso, la otra posibilidad seria una:
Convulsión Parcial Compleja. Por lo general se originan en el lóbulo temporal, la zona del cerebro que controla las emociones y la memoria, por lo que a veces se llama "epilepsia del lóbulo temporal". Suele durar uno o dos minutos. Dependiendo de la parte del cerebro afectado, el paciente puede comportarse de un modo extraño durante algunos segundos o minutos. Por ejemplo, puede juguetear con un objeto, mascullar, deambular sin un propósito, reír, llorar o gritar. Puede experimentar emociones o sensaciones extrañas, miedos, visiones. Suele haber pérdida del conocimiento durante estos episodios y el paciente puede no recordar lo ocurrido.

En ambos casos, el Wernicke y éste, el tratamiento seria con benzodiacepinas.
 
El consumo excesivo de alcohol interfiere con el metabolismo de la tiamina en el cuerpo e incluso en alguien con el problema de alcoholismo que consume una dieta bien balanceada, la mayoría de la tiamina no es absorbida.
El síndrome o psicosis de Korsakoff tiende a desarrollarse a medida que desaparecen los síntomas del síndrome de Wernicke. Esto implica daño a áreas del cerebro involucradas en la memoria. Los pacientes con frecuencia intentan ocultar su memoria deficiente creando historias detalladas y creíbles sobre situaciones o experiencias. Esto no es un intento deliberado por engañar, dado que a menudo el paciente cree que lo que está diciendo es cierto.
Síntomas
Nota: también puede haber o se pueden presentar síntomas que indican abstinencia alcohólica.
Signos y exámenes
El examen del sistema nervioso y muscular puede indicar daño a múltiples sistemas nerviosos, los reflejos pueden disminuir o ser anormales y los músculos pueden estar débiles y mostrar atrofia (pérdida de la masa tisular). Se evalúa igualmente la marcha (forma de caminar) y la coordinación de la persona.
El examen de los ojos indica anomalías en los movimientos oculares. La presión sanguínea y la medición de la temperatura corporal pueden estar bajas, y el pulso (frecuencia cardíaca) puede ser rápido.
La persona puede parecer desnutrida. Los siguientes exámenes se utilizan para verificar el nivel nutricional de la persona y pueden confirmar su estado de desnutrición.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000771.htm

Te resalte todos los puede por que éstos indican: no necesario, ya que como se señala parrafos anteriores, si la persona come una dieta bien balanceada, puede parecer fuerte como un toro, pero eso no implica que metabolice la tiamina que es lo que causa el problema, ya que es el alcohol lo que impide el metabolismo, y una vez que está asentado el problema es irreversible, la sintomatología puede estar latente y una nueva borachera actua de gatillo, es decir un alcoholico que ya tenga el problema neurológico: Síndrome de Wernicke, puede haber dejado la bebida, pero el daño ya cerebral ya está, por lo tanto puede desarrollar el síndrome o psicosis de Korsakoff. Creo .gluglu. ( o estaré alucinando):shock:
 
Compuesto cristalino del complejo vitamínico del grupo B, hidrosoluble, esencial para el metabolismo normal y para el bienestar de los sistemas cardiovascular y nervioso. La tiamina se combina con el ácido pirúvico para formar una coenzima necesaria para la descomposición de los carbohidratos en glucosa. La deficiencia de tiamina afecta principalmente al sistema nervioso, a la circulación y al tracto GI. Entre los síntomas que aparecen existe irritabilidad, alteraciones emocionales, pérdida de apetito, polineuritis, aumento de la frecuencia cardíaca, disnea, disminución de la motilidad intestinal e irregularidades cardíacas. La deficiencia severa causa el beriberi.
BERIBERI=Enfermedad de los nervios periféricos causada por una deficiencia de tiamina o por una incapacidad para asimilarla. Con frecuencia es el resultado de una dieta limitada a arroz blanco descascarillado. La carencia de esta vitamina produce fatiga, diarrea, pérdida de apetito y de peso, alteración de la función nerviosa con parálisis y atrofia de los miembros, edemas e insuficiencia cardíaca. Algunos tipos de beriberi son el beriberi alcohólico, el atrófico, el cardíaco y el cerebral.
 
saludos
creo que debemos valorar que es un pte geriatrico si esta tomando antidepresivos o otros medicamentos que al interactuar con el alcohol den lugar a agitacion motora, tambien debemos recordar que algunos medicamentos como el fenobarbital permanecen en sagre por 90 horas.
Soy del criterio que debemos ir de lo simple a lo complejo
 
Respuesta: Opiniones sobre un caso clinico.

Como primera opción considero que se podría tratar de una borrachera patológica, por eso sería importante saber cuanto bebe normalmente y cuanto ha bebido esta vez asi como medicamentos que puedan interferir a acrecentar los efectos del alcohol. Creo que la labilidad emocional, las nauseas, la somnolencia, la agitación...es la clinica propia de una borrachera que también puede cusar con alucinosis que se diferenciaría de la alucinación en que en el primer caso es tipica del alcohólico y cursa con conciencia de irrealidad (es decir, saben que lo que ven es falso, podría ser este caso).
Además tenemos el anecedente similar precipitado por alcohol. Sería muy importante conocer al detalle los hábitos enólicos y farmacológicos del paciente.
No me parece el sd Wernicke por su buen estado nutritivo, la ausencia de ataxia y alteracion musculos oculomotores. Si fuera bebedor habitual y llevar una alimentación deficiente podría ser compatible con este cuadro.
 
Respuesta: Re: Opiniones sobre un caso clinico.

sería importante saber cuanto bebe normalmente y cuanto ha bebido esta vez asi como medicamentos que puedan interferir a acrecentar los efectos del alcohol.
Sería muy importante conocer al detalle los hábitos enólicos y farmacológicos del paciente..


Creo que se han mencionado:




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paciente de 65 años ....... era cardiopatía isquémica con antecedentes de estenosis coronaria y colocación de un STENT.




constantes que son normales (Glu 130, TA 100/60, Fc 70, Sat 95%).




De la medicacion que tomaba: el acido acetilsalicilico, estatinas


Y al parecer el paciente si bebe. Pero nadie me supo o quiso decir cuanto. Ese día si se tomo varias copas de vino y dos whiskys.
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Respuesta: Opiniones sobre un caso clinico.

Me mantendría en mi opinión de ser una borrachera, paciente de 65 años (menor tolerancia al alcohol que uno de 25) + toma de estatinas (daño hepático y menor metabolización del alcohol) + varias copas de vino y dos whiskis (si eso lo toma todos los días además de las estatinas sería conveniente o quitarle las estatinas o quitarle el alcohol por el bien de su hígado).
 
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