Respuesta: Número de intentos de intubación y aparición de complicaciones.
[FONT=Times New Roman, Times, serif]Manejo de la vía aérea en la parada cardiaca[/FONT]
Durante décadas el manejo de la vía aérea en la parada cardiaca ha sido algo prioritario. Para ello comúnmente se ha utilizado la estrategia de la ventilación con mascarilla y bolsa auto-inflable. Sin embargo, para mantener una vía aérea adecuadamente abierta que permita el intercambio de gases y al mismo tiempo proteger los pulmones de la aspiración de contenido gástrico se han utilizado técnicas de manejo de la vía aérea más avanzadas. Éstas han sido fundamentalmente la intubación endotraqueal o la colocación de dispositivos supraglóticos [1], que la mayoría de los servicios de emergencias médicas extrahospitalarios han priorizado en el uso avanzado de la vía aérea, tanto si el personal era médico como paramédico, y en diferentes situaciones agudas aparte de la parada cardiaca.
Sin embargo, algunos estudios han demostrado la aparición de complicaciones con la intubación endotraqueal en diversos grupos de pacientes con traumatismo craneal [2, 3] o con parada cardíaca [2], cuestionando su aplicación, o incluso reservando su empleo solo por personal experimentado [4].
Variar los actuales modelos de práctica es una labor difícil de establecer. Al igual que con la administración intravenosa de adrenalina en la parada cardíaca, la intubación traqueal es percibida por muchos profesionales como de gran valor, y alterar estas convicciones puede ser todo un desafío [2].
La reciente publicación en un estudio realizado con una amplia base de datos de casos de parada cardíaca extra-hospitalaria [5] y su posterior comentario en las páginas de esta revista [6], ofrecen la oportunidad de reflexionar ante un tema en el que probablemente resulta de gran dificultad establecer unas recomendaciones claras y uniformes para todas las situaciones y todo tipo de profesionales.
La intubación traqueal, con el fin de asegurar la vía aérea de los pacientes graves o en parada cardíaca, es una intervención realizada habitualmente por los profesionales de las áreas críticas o de los servicios de emergencias extra-hospitalarias. Su realización está basada en la asunción de que, al igual en la práctica hospitalaria y extra-hospitalaria, una vía aérea comprometida debe asegurarse lo más pronto posible para asegurar la ventilación y la oxigenación [7].
En el entorno extra-hospitalario las situaciones y los escenarios tienen ciertas diferencias con el entorno hospitalario, y la intubación puede presentar más dificultades. Cuando se realiza de forma incorrecta pueden provocar eventos adversos que perjudiquen el resultado final de los pacientes. La práctica extra-hospitalaria de la intubación ha sido ampliamente debatida, pero la mayoría de los estudios realizados son de un valor limitado. La cuestión central sobre si la intubación traqueal supera o no los beneficios de no realizarla todavía no ha sido contestada [7].
El entorno extra-hospitalario, el equipo de que se dispone, los procedimientos que se realizan, la presencia de los reanimadores y sus diferentes habilidades, así como los protocolos de uso de fármacos, varían respecto al ámbito hospitalario e incluso varían dentro de los propios servicios de emergencias y entre los profesionales de un mismo servicio de emergencias. Esta heterogeneidad se ha puesto de manifiesto en diferentes publicaciones científicas relativas al procedimiento de manejo de la vía aérea en el paciente crítico en el ámbito extra hospitalario [8].
Un panel de expertos internacionales ha publicado un consenso para una recogida uniforme de datos sobre el manejo de la vía aérea en el ámbito extra-hospitalario dentro de un "estilo Utstein". Este modelo define los criterios de inclusión, con 28 variables centrales y 16 variables óptimas para documentar y reportar los datos [8]. Una revisión sistemática de la literatura de estudios referidos a la intubación traqueal en adultos en el ámbito extra-hospitalario reveló una información deficiente siguiendo estas recomendaciones. La inconsistencia e imprecisión de los datos reportados puede ser la explicación del hecho de que numerosos estudios publicados sobre este tema mantengan el debate sobre si debe realizarse, cuándo, cómo y por quién el manejo avanzado de la vía aérea en el ámbito extra-hospitalario. La intubación traqueal en este ámbito es una intervención compleja y será difícil establecer unos estándares internacionales de actuación dada la gran variabilidad de factores que siempre van a influir en la misma.
El manejo de la vía aérea durante la resucitación cardiopulmonar no es por tanto extraño a esta situación. El manejo convencional, que considera que la apertura de la vía aérea y la ventilación es esencial durante la resucitación y que las técnicas de manejo avanzado de la vía aérea son el “gold standard” ha dejado de estar universalmente considerada. Sin embargo, en algún momento del proceso de la resucitación la apertura de la vía aérea y la adecuada oxigenación y ventilación pueden ser esenciales, pues sin ellas puede resultar imposible recuperar y mantener un ritmo cardíaco efectivo. Por otro lado, puede ser necesario proteger los pulmones del daño que puedan producirle la aspiración de los contenidos gástricos. La mejor aproximación al manejo de la vía aérea puede ser diferente dependiendo de la causa de la parada cardiaca, e incluso dependiendo del ámbito en que ésta se produzca, extra-hospitalario o intra-hospitalario [7].
La elección de la técnica de manejo de la vía aérea y de la ventilación va a depender fundamentalmente de las habilidades y la experiencia del reanimador. Algunos servicios de emergencias tienen protocolos de manejo de la parada cardíaca que incluyen la apertura de la vía aérea y la utilización de máscaras faciales con aplicación de oxígeno a alto flujo, realizándose la ventilación pasiva durante los primeros minutos de la resucitación, centrándose en las compresiones torácicas [7]. Se han publicado resultados satisfactorios utilizando esta técnica, dentro de un modelo de RCP de calidad mínimamente interrumpida [9]. La ventilación parece por tanto que puede no ser necesaria en una fase muy precoz de la parada cardiaca, y fundamentalmente en aquellos casos en la que la causa es fundamentalmente de origen cardíaco.
Por el contrario, estudios observacionales han sugerido que la ventilación es necesaria en la RCP que se realiza en niños y en aquellas paradas cardiacas de causa primaria respiratoria. Asimismo, su aplicación será necesaria cuando el proceso de resucitación y la parada cardiaca son prolongados. Será por tanto en estos casos donde el manejo avanzado de la vía aérea sea necesario.
Estudios recientes sugieren que la ventilación con máscara facial y bolsa auto-inflable es la mejor opción para los casos de parada cardiaca, comparado con otras técnicas avanzadas, bien la intubación traqueal o la utilización de dispositivos supraglóticos [10]. El uso de la ventilación con mascarilla y bolsa auto-inflable es un elemento que deben manejar todos los profesionales implicados en resucitación de la parada cardíaca. La utilización de la ventilación con mascarilla y bolsa auto-inflable debe hacerse con la ayuda de elementos como las cánulas orofaringeas o nasofaringeas [7].
Aunque los resultados de los diferentes estudios parecen indicar que el manejo avanzado de la vía aérea con intubación traqueal o dispositivos supraglóticos no mejora la utilización de la ventilación con mascarilla y bolsa auto-inflable, muchos pacientes habrán de necesitar un manejo avanzado de la vía aérea en alguna fase del proceso de resucitación, bien durante la misma RCP, en el caso de recuperar la circulación espontánea para facilitar su transporte o como parte de los cuidados post resucitación.
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