Niño de 8 años con vómitos y cansancio

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marckux

e-mergencista experimentado
Acude a urgencias por la tarde un niño de 9 años, acompañado de su madre, quien relata la historia:
Refiere que desde esa misma mañana presenta vómitos durante todo el día "vomita todo lo que come". A mediodía no ha querido comer. Por la mañana lo vió su pediatra y le mandó rehidratación con suero de rehidratación y dieta blanda. Acude ante la falta de mejoría. Además nos comenta que desde hace una semana más o menos el niño se cansa con facilidad y ha disminuido notablemente su actividad.
 
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Bueno Marckus, vamos con algunas preguntas:
¿se pueden saber los signos vitales?
¿tiene fiebre o a presentado con anterioridad fiebre?
¿Algun cambio en la alimentación?
¿A estado comiendo fuera de la casa? ¿donde?
¿tiene conocimiento la madre de otros casos similares al del niño?
¿Anterior a la semana de cansancio como era su dieta?
¿Ha referido dolor de cabeza o algún tipo de dolor corporal?
¿Ha presentado algún episodio de vértigo?

Bueno por ahora creo que basta, :cejas: espero no haberte cansado con tantas preguntas....:roll:
 
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¿se pueden saber los signos vitales?
FC: 105 lpm TA 85/45 mm Hg FResp: 25 rpm
¿tiene fiebre o a presentado con anterioridad fiebre?
Tª 36 ºC La madre no le ha tomado la temperatura pero no nos cuenta escalofríos ni frente caliente. En la historia del exámen pediátrico de esa mañana ponía afebril. No se pautaron antitérmicos.
¿Algun cambio en la alimentación? ¿A estado comiendo fuera de la casa? ¿donde?
Está en la escuela de verano desde hace un mes y come en el comedor del colegio. Menos los últimos días que ha estado en casa. En su casa ningún cambio en la alimentación. Pero en esta última semana ha comido francamente menos de lo habitual. Y eso que es un niño mal comedor. Siempre ha estado delgado.
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¿tiene conocimiento la madre de otros casos similares al del niño?
No que ella sepa.
¿Anterior a la semana de cansancio como era su dieta?
Como siempre. Mal comedor crónico.
¿Ha referido dolor de cabeza o algún tipo de dolor corporal?
No se ha quejado de dolor de cabeza. Sí presenta dolor abdominal difuso desde ayer. No refiere dolor en otras partes de su cuerpo.
¿Ha presentado algún episodio de vértigo?
Al preguntar al paciente refiere mareo, pero no rotatorio.
 
Respuesta: Niño de 8 años con vómitos y cansancio

¿Puedes aportar datos de la exploración física?
¿Cómo está la piel y las mucosas, hay algún signo de deshidratación?
¿Impresiona de enfermedad?
 
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Yo haria un BM Test me suena a inicio de Diabetes
 
Respuesta: Niño de 8 años con vómitos y cansancio

Me inclino tambien por el BMtest, caso parecido lo "sufrí" yo hace años y resultó ser una DMID, por lo que le diagnosticaron en el hospital. Ya que en ese caso el test superaba los 200 de glucemia y lo remití al hospital de referencia
 
Respuesta: Niño de 8 años con vómitos y cansancio

¿Puedes aportar datos de la exploración física?
¿Cómo está la piel y las mucosas, hay algún signo de deshidratación?
¿Impresiona de enfermedad?
Pues sí, el paciente parece francamente enfermo. Se mantiene en pie con dificultad, prefiere estar sentado o tumbado todo el rato. Consciente y orientado aunque con respuesta lenta.
Llama la atención que está visiblemente más moreno que su madre, y ésta lo atribuye a que durante este verano ha pasado mucho tiempo al sol. La piel está seca. Signo del pliegue positivo. La mucosa oral está algo seca. Presenta retardo en el relleno capilar.
En cuanto a la exploración abdominal: es un abdomen no globuloso, blando y depresible, doloroso a la palpación superficial de forma difusa sin sensibilidad al rebote ni defensa. No masas abdominales, no organomegalias.
Tras la exploración abdominal, al incorporarse, el paciente sufre mareo intenso con posterior pérdida de conciencia con pérdida de esfínteres que recupera a los pocos segundos en posición antitrendelenburg.
La glucemia capilar es de 65 mg/dl.
Ciertamente por lo descrito hasta ahora podría tratarse de un debut de diabetes mellitus tipo I, pero esta glucemia lo descarta ¿no?
Con los datos hasta ahora referidos:
¿cuál sería la actitud diagnóstica - terapéutica a seguir?
¿consideran que le paciente está grave?
¿qué pruebas complementarias cabría solicitar?
 
Llama la atención que está visiblemente más moreno que su madre.... La piel está seca. Signo del pliegue positivo. La mucosa oral está algo seca.

Con los datos hasta ahora referidos:
¿cuál sería la actitud diagnóstica - terapéutica a seguir?
¿consideran que le paciente está grave?
¿qué pruebas complementarias cabría solicitar?

Interesantes los datos de la exploración, aunque te voy a pedir algún dato más:
¿De que color es la orina?
¿Antecedentes de interés en la familia?
¿Fotosensibilidad previa antes de la piel oscura?

Parece evidente que el niño está deshidratado y puede que hiponatrémico, en principio podriamos considerar que está grave, así es que hasta que no tengamos pruebas complementarias, vía venosa e hidratación.

Pruebas complementarias:
Hemograma completo. Bioquímica, pruebas de función renal y hepática. Coagulación. Prueba de Hoesch, que sería definitivo para descartar la porfiria.


En el diagnóstico diferencial, en mi opinión habría que pensar en dos entidades:
- Porfiria Aguda.
- Enfermedad de Addison.

Un saludo.
 
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Coincido con Bella en que con esos datos y en la espera de los laboratorios, la cosa se está encaminando hacia un Addison o una Porfiria Aguda, siempre y cuando lo del color de la piel no sea anecdótico y tenga razón la madre o el chico haya salido al padre, del cual no tenemos datos...lo que nos dejaría ante Porfiria, habría que esperar los resultados del laboratorio...
Ahora bien, los signos de la piel son consecuencias, quizas, de los vomitos y la no ingesta de líquidos que nos produce una deshidratación, en este caso severa...coincido con Bella con la vía e hidratación practicamente a chorro. Pregunto, ¿después de la hidratación, se revirtió algunos de los sintomas? Pregunta dos, ¿el chico no estaba con algún tipo de tratamiento, por ejemplo por parasitosis?
 
Respuesta: Niño de 8 años con vómitos y cansancio

A su llegada a urgencias, ante la gravedad aparente se pasa a una cama con monitorización contínua. Ante un cuadro claro de deshidratación y shock aparentemente hipovolémico se inicia hidratación con bolos iv de 20 ml/Kg de suero fisiológico. Se sonda al paciente y se obtiene escasa cantidad de orina muy concentrada pero de color aparentemente normal. Se realiza la prueba de Hoesch que es negativa. Tras la hidratación el paciente mejora significativamente. Estos son los resultados de la AS solicitada:
Hemograma: Leu 13000 /ml (59% neutr, 32% limf, 8% monoc, 0% eosi); Hb 16 g/dL; hematocrito 48%; plaquetas 401000 ml ; coagulación, normal
Na 127 mEq/L; K 6.2 mEq/L; Cl 93 mEq/L; bicarbonato 22 mEq/L; creatinina 0.8 mg/dl calcio 11 mg/dL; ferritina 94 ng/mL; hierro 77 μg/dl; IStransFe normal
Gaso: pH 7.33 pCO2 40 pO2 99
Reinterrogando no hay otros familiares tan morenos como él. Nop ha tomado fármacos recientemente.
No refieren fotosensibilidad. No presenta lesiones cutáneas importantes.
 
Última edición:
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Hola, Y porqué no.. unos parásitos en heces.?
 
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Estos son los resultados de la AS solicitada:
Hb 16 g/dL; hematocrito 48%;
Na 127 mEq/L; K 6.2 mEq/L;
Gaso: pH 7.33

La elevación de la Hb y del hematocrito pueden ser debidos a la hemoconcentración causada por la deshidratación, así como los valores anómalos de Na y K y del pH que eran previsibles.

Supongo que la analítica era anterior a la hidratación y es de esperar su normalización tras la misma.

¿Aparte de la hidratación se tomó alguna otra medida terapeútica?
 
Respuesta: Niño de 8 años con vómitos y cansancio

¿Aparte de la hidratación se tomó alguna otra medida terapeútica?

Es un caso virtual (basado en un caso real). Se tomarán las medidas que ustedes consideren oportunas y me permitiré el lujo de deducir las consecuencias.

¿Cuál es la sospecha diagnóstica? ¿Cómo la confirmamos?
¿Qué medidas tomamos?
 
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O sea que lo único extraño en los analisis es una cifra levemente aumentado de blancos...lo demás casi normal, ¿se hicieron analisis después de la hidratación? ¿como dieron?
Skrei en la parasitosis hay cifras elevadas de eosinofilos que en este caso están en cero además daría otros signos como escozor en nariz y zona perianal, etc.
 
Respuesta: Niño de 8 años con vómitos y cansancio

¿Cuál es la sospecha diagnóstica? ¿Cómo la confirmamos?
¿Qué medidas tomamos?


Mi sospecha diagnóstica es que el niño tiene la enfermedad de Addison (cansancio, vómitos, hiperpigmentación, hiponatremia con hiperpotasemia, en este caso y función renal normal).

Para confirmar el diagnóstico hay que medir el Cortisolentre las 8-9 de la mañana . Si los niveles en sangre son menores de 3 mcg/dl es diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.

Y las medidas a tomar, aparte de la hidratación con suero fisiológico, es dosis en bolo de Hidrocortisona.

 
Respuesta: Niño de 8 años con vómitos y cansancio

Resumiendo hasta ahora:
Nos llega un paciente de 9 años con un cuadro de dolor abdominal, vómitos (no diarrea) y signos y síntomas de deshidratación agua y shock hipovolémico aparentemente de < 12 horas de evolución. En la historia reciente se destaca que presenta desde hace una semana un cuadro de debilidad progresiva y desde hace un tiempo indeterminado hiperpigmentación de predominio en áreas expuestas, aunque las áreas no expuestas también están morenas.
Como pensamos que el paciente está grave lo pasamos a una cama de críticos y lo monitorizamos y detectamos unas SatO2 de 89% con una curva de pletismografía aplanada, taquicardia sinusal y un dextro de 65 (algo bajito) administramos O2 alto flujo, se le colocan 2 vías de grueso calibre se cursa analítica y se inicia administración de SG10% y SF en bolos de 20 ml/Kg y observando respuesta. Realizamos sondaje vesical y obtenemos orina en escasa cantidad y aparentemente hiperconcentrada sin coluria ni otros colores anormales. En la AS destaca hiponatremia 127, hiperpotasemia 6.7, hemoconcentración con Hb 16 y discreta acidosis metabólica con pH 7.33 y anion gap de 18.
Tras la administración de 2500 cc de fluidos en 4 horas el paciente empieza a mejorar su nivel de alerta (antes respuesta lenta), su tensión arterial ahora 100/60 y empieza a orinar. En cambio mantiene la debilidad, el dolor abdominal y sigue presentando una acusada hipotensión ortostática (intenta levantarse en un par de ocasiones y presenta cuadros presincopales).
Repetimos la analítica y vemos como se han mejorado algunos valores.
Na 132, K 6, Cl 105, Bicarbonato 27, Hb 13, Leucos 10000, pH 7.36, pCO2 40 y el resto no ha cambiado significativamente.
Hemos considerado en el diagnóstico Enfermedad de Addison y Crisis de Porfiria Aguda

Y yo me pregunto ¿Cuál es la causa de la importante deshidratación con afectación hemodinámica de este paciente?

¿Qué podemos hacer para confirmar nuestra sospecha clínica?
¿Qué más medidas podemos tomar en el manejo inicial?
 
Respuesta: Niño de 8 años con vómitos y cansancio

¿Qué más medidas podemos tomar en el manejo inicial?[/QUOTE]

bueno en el manejo inicial, se utiliza para la deshidratación severa, el plan C de rehidratación, que es el siguiente.

· Remisión a un hospital para manejar vía EV
· Tratamiento rápido de la deshidratación severa
· Total de líquidos a utilizar: 100ml/kg para 4horas
· Tipo de solución :preferiblemente Lactoringer
· Evaluar al paciente a las 2 horas ,si no ha mejorado aumentar el ritmo de la infusión
· Administrar 5ml /kg /h vía oral después de las 4 horas para los recién nacidos y 2 horas para los mayores.

en el caso de un shock hipovolémico en el paciente eutrtófico el plan a seguir de hidratación es el siguiente:
· Comprobar que no es un malnutrido
· Garantizar 2 accesos vasculares
· Reemplazar volumen preferiblemente con Lactoringer
Inicio: 20 ml /kg rápidamente
1 y 2 horas 20 ml/kg
3 hora si es necesario 20ml /kg en 30 minutos
Esto se asocia a volumen de mantenimiento
2000 ml/m2 y se evalúa de acuerdo al cuadro clínico.

también en la deshidratación severa mientra llegamos al hospital, si es posible le podemos administrar la hidratación por sonda nasogastrica durante el traslado hasta lograr la via endovenosa
SRO :2O ml/kg/hora hasta 6 horas (120 ml /kg).



 
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