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Niño de 14 TCE y convulsiones

Tema en 'Emergencias pediátricas' comenzado por NitoCba, 6 Jul 2008.

Estado del tema:
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  1. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Caso N° 8

    Bueno, en este caso supuestamente iba a volver al libro del Dr. Jalil pero una pequeña polemica del caso 7, del post 22 en adelante

    http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=23667

    me hizo acordar este casito que una madrugada tuve en el móvil, je :twisted:


    Nos llaman a la 05:30 por un niño de 14 años con posible trauma de craneo y convulsiones, al arribo del móvil era una vivienda carenciada en la entrada un niño de respetable tamaño, tirado en el piso estaba en plena convulsión, se preparan anticonvulsionantes, y se protege para que no se golpee, cuando se está en eso, unos amigos que estaban junto a los padres nos refieren que el ¿niño? había consumido gran cantidad de alcohol y algunos papeles (cocaina).
    ¿Cómo actuamos en este caso? :cejas:
     
    Etiquetas:
  2. Mª Jesús Sánchez Sánchez

    Mª Jesús Sánchez Sánchez e-mergencista novel

    Asumiendo que la convulsión es tónico-clónica pura (sólo se especifica "en plena convulsión"), en primer lugar debemos tratar la crisis convulsiva, protegiendo al paciente y dado el tiempo transcurrido (cuando menos lleva convulsionando los minutos hasta la llegada de la unidad móvil) iniciar tratamiento farmacológico previa glucemia. Cooregir glucemia si hace falta y como anticonvulsionate de inicio una buena opción benzodiacepina, preferentemente midazolam IV (se puede usa diacepam y loracepam tambiém). Si por la convulsión no se obtiene via fácil se puede poner el midazolam IM en deltoides. Cuando ceda la crisis (si hace falta habrá que seguir administrando fármacos, tipo valproico IV o fos-fenitoina), controlar el perido postcrítico (permeabilidad vía aérea, oxígeno etc), confirmar ingesta de alcohol y cocaina, tratamiento específico de estos tóxicos y traslado a hospital
     
  3. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Mª Jesús, te aclaro, sí, eran tónico-clónicas, según refieren cuando llegamos era la 4, ahora bien.
    ¿Que opinás de la vía rectal, en caso de convulsiones prolongadas y que necesitas rápidez?
    ¿No habrá un efecto rebote, entre el alcohol, cocaina y el diazepan o el lorazepan?
    Gracias por contestar, todos aporte es valioso en el gran universo de la emergencia.:grin:
     
  4. Mª Jesús Sánchez Sánchez

    Mª Jesús Sánchez Sánchez e-mergencista novel

    1.- La vía rectal está comprobada que EN EMERGENCIA es muy errática, alcanzando los fármacos niveles en sangre pobres. Además en fase de crisis tónico-clónica hay contracción del esfinter anal y es muy complicado acceder con la canuleta. Las benzodiacepinas IM, en particular el midazolam (dormicum), tienen un inicio de acción muy rápido. Es una gran opción hasta tener vía IV.

    2.- Si por la cocaina, más que por el alcohol, temes un efecto rebote sólo tienes que dejar puesto una perfusión de midazolam o bien controlar la cocaina con naloxona. Sin embargo, hay que ser muy cautos con provocar un síndrome brusco de deprivación. Por ello, mejor perfusión de benzo hasta estar en Hospital
     
  5. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    La naloxona no tiene ningún efecto sobre la cocaína, sólo es útil como antidoto de los opiáceos.

    Las convulsiones son un síntoma, entre otros, secundario al consumo de cocaína, de hecho las convulsiones fueron uno de los primeros efectos adversos conocidos de la cocaína. Se ha reportado su asociación con todas las formas de su consumo, y han sido descritas incluso luego de una dosis única.

    El manejo de la convulsión, en este caso, es el habitual en la convulsiones de otro origen:

    - Proteger al paciente de golpes.
    - Guedel y O2 si es preciso.
    - Vía venosa y benzodiacepina, serviría el Diacepan.
    - Monitorización de constantes, incluida saturación de O2.
     
  6. MARCELO CABRERA FERNANDEZ

    MARCELO CABRERA FERNANDEZ e-mergencista novel

    Hola, recordemos la seguridad de la escena?
    control de via aerea con protección de columna cervical por posible trauma craneo_cervical, buena ventilación y oxigenotación y yugulación de crisis con diazepan i/v, empaquetamiento y traslado a centro de referencia.
     
  7. Mª Jesús Sánchez Sánchez

    Mª Jesús Sánchez Sánchez e-mergencista novel

    Es obvio que la naloxona no es "antídoto" para la cocaina pero se usa en crisis convulsivas tras traumacraneoencefálico y tóxicos que alteran el nivel de conciencia por su reconocido efecto neuroprotector al ser antioxidante. De hecho incluso hay protocolos de neuroprotección en TCE y raquimedular que la utilizan "de oficio" como el NASCIS II (junto a metil-prednilosona) y el NASCIS III (junto a mesilato de Tirilazad). En cualquier caso la naloxona en este caso, estoy de acuero contigo, es un tema menor.
     
  8. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    El papel de la Naloxona como neuroprotector en general es algo que está en entredicho y los estudios son bastante pobres al respecto. Otra cosa es que esté incluida en protocolos de "Trauma + tóxicos", como lo está en "otros problemas + tóxicos", por razones obvias.

    Pues me temo que no existen esos protocolos que mencionas (o al menos yo no los conozco) porque si algo vinieron a demostrar los NASCIS (que son estudios, no protocolos), es que ni la Naloxona ni el Tirilazad son útiles en el manejo del Traumatismo Raquimedular (cosa que si parecen producir, aunque con resultados menos espectaculares de los inicialmente esperados, los corticosteroides). Te adjunto un enlace al respecto:

    http://scielo.isciii.es/scielo.php?...d=S1130-14732007000100010&lng=en&nrm=&tlng=es

    Otra cosa que no se debe pasar por alto es que los NASCIS son estudios sobre el manejo del paciente con Traumatismo Raquimedular y extrapolar las conclusiones de los mismos al manejo del Traumatismo Craneoencefálico no parece muy correcto. De hecho, el estudio CRASH -no sé si actualmente todavía en curso-, que si estudia el TCE, encuentra que es perjudicial el uso de Corticosteroides en el TCE en sus conclusiones iniciales que puedes leer en el siguiente enlace:

    http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13084428

    Un saludo
     
  9. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Aclaro (o oscuresco, bueno algo asi), el TCE fue consecuencia de la primera convulsión, cuando cae al piso golpea con un ladrillo, era el objeto duro que había en la escena, el resto era barro, una capa de barro como de 15 cm de profundidad, o sea onda colchón.
     
  10. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Pregunto, ¿las convulsiones que siguieron a la primera, fueron solamente por la mezcla de cocaina y alcohol o el golpe que tuvo contra el ladrillo le pudo ocasionar un TCE severo (el ladrillo estaba partido) que le provocó la convulsión? ¿influye en algo, se sigue el mismo protocolo, se cambia? Bue, hoy estoy muy cartesiano. :cejas:
     
  11. Palas Atenea

    Palas Atenea e-mergencista experimentado

    Es muy dificil establecer las causas de la convulsión en el medio extrahospitalario. Con los datos de la exploración física que das resulta imposible hacer ninguna conjetura. Podría ser de utilidad haber comprobado los siguientes datos:

    - existencia de focalidad neurológica
    - tamaño y reactividad pupilar a la luz
    - alteraciones generales en la exploración neurológica.

    Todos estos datos habría que explorarlos una vez que hemos cortado la actividad tónico clónica, y asegurado una vía aérea,y una ventilación y circulación adecuadas.

    En el medio intrahospitalario se podría realizar un TAC craneal y niveles de alcoholemia y tóxicos en sangre.

    El tratamiento, sea por una causa u otra es el mismo: benzodiacepinas.Lo que hay que hacer es realizar de entrada tratamiento sintomático de la convulsión, medir niveles de glucemia, administrar tiamina ( benerva), trasladar . Si sospechamos que hay hipertensión intracraneal y que ésta es la causa se puede aplicar el tratamiento de la misma.( Elevación de la cabeza 30º,...)
    En el hospital ya intentaran averiguar, con pruebas de imagen, si hay alguna lesión intracraneal causante de las convulsiones y susceptible de ser tratada neuroquirúrgicamente.
     
  12. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Palas, las pupilas estaban isocoricas, mióticas y no reactivas, el Glasgow entre 8 y 7, muy dificil determinarlo.
     
  13. Palas Atenea

    Palas Atenea e-mergencista experimentado

    Generalmente, las pupilas mióticas no reactivas ( arreflexicas) se observan en dos situaciones, la hemorragia protuberancial y la intoxicación por opiáceos. Dada la situación del entorno. es muy poco probable que sea una hemorragia protuberancial ( suelen cursar con focalidad neurológica, hemiplejias en cara, o en extremidades..etc.)y muy probable que exista una intoxicación mixta en la que hayan participado opiaceos.
    El síndrome opiaceo o narcótico se caracteriza por una depresión del sistema nervioso central( coma,), depresión respiratoria y miosis, esta clínica no cuadra con la del caso que has planteado. Ahora bien, ten en cuenta que la cocaina, si puede desencadenar convulsiones. ( La intoxicación es mixta)
    Decir que la codeina, la metadona y el dextropopoxifeno son opiaceos ,que a dosis tóxica, pueden desencadenar convulsiones.

    Una última reflexión, en casos de intoxicaciones mixtas, en las que , por ejemplo, unos tóxicos producen midriasis ( cocaina) y otros miosis( opiaceos) no podemos establecer conclusiones valorando únicamente las pupilas del enfermo, hay que realizar una exploración neurológica y físicas completas. Me gustaría señalar que el diagnóstico etiológico de este caso sólo puede realizarse con pruebas de diagnóstico por imagen, y de laboratorio.
     
  14. Ldoc_OGG

    Ldoc_OGG e-mergencista experimentado

    Hola a todos. Esta es mi humilde aportación y disculpen si repito algo que ya se haya dicho:
    • Las intoxicaciones mixtas por cocaína+alcohol son especialmente graves por el metabolito etilcocaína.
    • Convulsión+Cocaína+TCE=hemorragia intracraneal +/- isquemia cerebral hasta que se demuestre lo contrario.
    • Pupilas mioticas arreactivas es típico de lesiones de la protuberancia, intoxicación por opiaceos y barbitúricos. La naloxona podría desencadenar convulsiones, HTA y arritmias en intoxicaciones mixtas por cocaína y opiaceos.
    • En cuanto se pueda hacer ECG de 12 derivaciones. Si SCA evitar betabloqueantes.
    • Para las convulsiones lo mejor es midazolam. Pensar siempre en la vía intranasal (te puede sacar de un apuro)Y evitar los neurolepticos.
    • Las convulsiones contraindican el lavado orogastrico (previa IET).
    • La depuración renal y extrarenal son ineficaces para la cocaína. Y no hay antídoto (que yo sepa)
    • Recomendaría traslado con paciente sedado (no usar ni ketamina ni succinilcolina), monitorizado y conectado a ventilador.
     
  15. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Lo que hicimos, en la ambulancia, al arribar al lugar examinamos la escena, y se encontró el ladrillo roto y barro, se hizo en primer lugar un diazepan intrarectal ya que estaba en plena convulsión
    Introducción
    Las convulsiones tónico clónicas en niños son un problema frecuente y los status epilépticos son causa de gran morbimortalidad. Las benzodiazepinas son usadas frecuentemente como drogas de primera elección por ser efectivas y relativamente seguras. En una convulsión no es fácil establecer el acceso venoso por lo que recientemente se ha usado el acceso intrarrectal.
    El diazepam intrarrectal es efectivo en un 60-80% de las veces, sin embargo se asocia a recurrencia y ocasionalmente, a depresión respiratoria.
    extraido de http://www.medicinafamiliaruc.cl/html/articulos/049.html

    una vez que se calmó, se inmovilizó, collarín y tabla, en la maniobra de carga se revisó espalda y se limpió (estaba lleno de barro) se subió a la ambulancia y se le hizo una vía y se puso suero con otro diazepan. No vuelve a convulsionar; en la ambulancia se le terminó de lavar y se comprobó una pequeña otorragía del lado izquierdo que estaba oculta por el barro. Se llamó a central y se pidió turno en TAC, al arribo se llevó directo a Radiología se hizo TAC y tenía fractura de base de craneo y hemorragia en la protuberancia. De allí paso al shock-room.
     
  16. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Muy buen caso Nito y muy buenas las observaciones de Palas Atenea y Ldoc _ OGG, que apuntaron hacia la lesión craneal protuberancial.

    Complicado, in situ, el diagnóstico porque la etiologia de las convulsiones podía ser variada.

    Saludos.
     
  17. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Si, Belladonna, podía ser un abanico de posibilidades, desde que hubiera ingerido opiaceos, hubiera combinado otros estimulantes, acá se esta poniendo de moda el floripondio que es un alucinogeno potentisimo. Bueno en el proximo caso volvemos al libro del Dr. Jalil.
     
  18. Ldoc_OGG

    Ldoc_OGG e-mergencista experimentado

    Buen caso NitoCba. Espero volver a leer el próximo muy pronto. Sigue así.
     
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