Niño de 10 años en estado de coma

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NitoCba

e-mergencista experimentado
Caso N° 27


Son las 20:30 hs. y nos pasan un codigo rojo (01) para un domicilio en la zona rural, para ir atender a un niño de 10 años con perdida de conocimiento sin recuperar. Al llegar al mismo encontramos un niño acostado que al momento de la revisión se encuentra en estado de coma, se le detecta rigidez de nuca e hemiparesia derecha. Los padres nos relatan que el niño se había acostado bien y al despertarse lo hizo con un fuerte dolor de cabeza, visión borrosa y doble, durante el trancurso del día se le fue pasando, pero estaba inapetente y tuvo dos vómitos de comida, hasta que a las 20:15 aproximadamente dice la madre: "se empezó a sacudir y a temblar mucho y luego se desmayo".


Bien, medidas en la ambulancia y posibles diagnósticos, todo bien fundamentado, porque sino, no tiene razón el ejercicio.;)
 
Respuesta: Niño de 10 años en estado de coma

Temperatura, constantes, saturación, exploración neurologia.

Yo en principio me inclinaría por una hemorragia subdural por el tiempo de evolución. Una subaracnoidea ¿tenia dolor en la parte posterior de la cabeza?, ¿algún golpe?. Por último una meningitis, ¿Fiebre en los últimos dias? ¿sarpullido que no desaparece a la presión?

Creo que no me dejo nada.
 
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También me parece una subaracnoidea..que quizás se abrió a ventrículo...pudiera ser traumática o no..ya que pudiera tener una malformación arteria-venosa...el nene..
en principio.

ABCD....Vía aérea con control cervical...aunque no es un traumatizado con esa rigidez debemos inmovilizar y evitar....ventilación asistida en dependencia de la FR.. que con ese cuadro debe tener HIC....oxigeneno en dependencia de la oximetría....si menor de 92 %..3 l/min....evaluó C..dime si vemos bradicardia o hipertensión....los vómitos y esto me ayudan con el diagnostico de HIC.....ahora...me dices que son de la clase pobre como son sus condiciones....el piso...tienen animales cerca de la casa...por ahora no más preguntas...
D…Glasgow…y pupilas, se me queda en el manejo elevación de la cabecera 30 grados...y ya le toca un bolito de manitol a 1 g/kg ....sondas nasogastrica, vesical..monitorización....y traslado a centro con neurocirujano o al menos TAC o diagnostico por imagen...

 
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Hola NitoCba.

A: Posicionar en decúbito supino. Colocar tubo guedel y mascarilla de O2 con reservorio.

B: Comprobar ventilación (e.g. crepitantes en bases por aspirado de contenido gástrico) y pulsioximetría.

C: Valorar pulsos y relleno capilar. Conectar a monitor ECG y tomar una primera TA. Coger vía periférica en lado no parético con sus tubos de muestra. Aprovechar para una glucemia capilar. Corregir según resultados.

D: Ya que nos confirmas un Glasgow <9 es necesario aislar la vía aérea (de hecho ya ha vomitado y convulsionado) mediante TET y posterior conexión a ventilación mecánica. Según su estado hemodinámico premedicaría con: Midazolam+Etomidato+Fentanest+Rocuronio ó Propofol+Fentanest+Rocuronio. Y dado que ya ha convulsionado y estamos lejos de un Hospital (zona rural) añadiría Ácido Valproico a la medicación de estabilización durante el traslado. Me gustaría de todas formas saber cómo están los reflejos pupilares y oculomotores.

E: Según Tª abrigar o enfriar. Y por la misma razón de la distancia, si es posible dejar colocadas sondas nasogástrica y vesical.

Queda pues pendiente el control de la tensión arterial (hipertensión/hipotensión), glucemia (hipoglucemia/hiperglucemia) o la temperatura (hipotermia/hipertermia), que estoy seguro nos contarás en breve.

Sospecha Clínica: Hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma cerebral congénito (descartando traumatismo previo)

Fundamentación: Se trata pues de un niño sano, sin síntomas o traumatismo previo y que no se ha tomado nada, lo que descarta o hace poco probables otras patologías que cursen con focalidad neurológica e hipertensión intracraneal: tumor cerebral, absceso cerebral, hematoma subdural o epidural, traumatismo craneoencefálico, menigitis o meningoencefalitis, etc. De hecho, la evolución del episodio da bastante información sobre la localización de la lesión inicial (probablemente cerca de la salida de los nerviós que regulan la motilidad y función ocular (visión borrosa y diplopia) y proximo a una de las vías piramidales (hemiparesia). La cefalea, los vómitos y la anorexia son síntomas comunes a muchas patologías intracraneales que producen aumento de la PIC. Por último, la disminución brusca del nivel de conciencia, la rigidez de nuca y convulsiones son típicos del sangrado subaracnoideo.

Todo lo anterior son hipótesis y sospechas. Tengo curiosidad en saber cómo acaba el caso. Lo seguiré de cerca.

Un saludo.
 
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si esta en coma asumimos que es un glasgow de 3 y con el estado clinico y lo agudo del cuadro podemos hacer el diagnostico de hemorragia intracraneal probable hemorragia subaracnoidea Hunt y Hess III evolucionando a IV (por el coma pero todavia con hemiparesia, que en poco pasa a descerebracion), supongo un Fisher de 4, malo el pronostico a corto plazo.
tratamiento ABCD, PAM de 100 y nimodipino 1 a 2 mg por hr para empezar.
 
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Doy toda la razón a Ldoc y a Elier sobre su procedimiento sobre la Valoración y acutación Inicial (ABCDE). Por otro lado, quisiera saber:

  • Glasgow y AVDI
  • Glicemia, SpO2, Coximetría
  • Aliento cetócico (a "manzanas dulces")
  • ¿Fuentes de CO en casa?
  • ¿Tiene lesiones aparentes en cráneo? ¿Antecedente de caidas en días (o semanas) previos?
  • Lo padres toman algún medicamento? ¿lo dejaron al alcance del pequeño?
  • ¿Ha padecido de sintomatología asociada a Diabetes 1 en los días previos ("polis", letargo, etc)
Aunque encaja bien en esto de la hemorragia, creo que es interesante recordar que las causas de C.O.M.A. son:

  • C intoxicación por CO
  • O sobredosis o envenenamiento (Overdose)
  • M alteraciones Metabólicas (coma cetócico, hiperosmolar, hipotiroidismo)
  • A hemorragias, isquemia, traumatismos y tumores cerebrales (Apoplejía)
hemorragia intracraneal probable hemorragia subaracnoidea Hunt y Hess III evolucionando a IV (por el coma pero todavia con hemiparesia, que en poco pasa a descerebracion)
Pienso que no entraría en un H&H de III, ya que III se refiere a estados de confusión o letargo con déficit focalizado, mientras que el estupor y el coma son grados IV y V respectivamente, con hemiparesia en IV y descerebración en V.


...supongo un Fisher de 4
...pero no lo sabremos hasta tener la TAC ¿hay forma de inferir esto sin tener el estudio de imágen? ¿Sirve tratar de inferir esto para instaurar manejo inicial?

Salu2
 
Respuesta: Niño de 10 años en estado de coma

es cierot H&H IV, mortalidad del 75% es un diagnostico pre mortem
paciente con h&h de 4 o mas 60% presentan hemorragia intraventricular siendo esta una de las teorias de la hidrocefalia en estos paciente. Con o sin reflejos oculomotores alterados debe de darse manitol, el objetivo de este paciente es que no se valla a herniar y si ya tiene anisocoria o demas reflejos pues ya esta sufriendo hernia el cerebro ese, por tal motivo suponer una hemorragia intraventricular si cambia el tratamiento por que seria prudente administrar manitol sin esperarse a que se presente la hidrocefalia clinicamente como ya se comento en post anteriores (que en estos pacientes de 4 o mas sabemos que se presenta en un 60%)... a mi criterio manitol a juerzas.
otro detalle es agregar nimodipino si fuese el caso si no pues asi nos vamos.
el midazolam aumenta la PIC ?
skaw tdvia no termino con la farma de anestesio ..... y al parecer ni terminare jojojo
estado de coma es glasgow de 3 que no ? 1,1,1. inmovil, esta bien ponchado el paciente y no es para menos las hsa que a mi me han tocado todas se han ido.
 
Respuesta: Niño de 10 años en estado de coma

...estado de coma es glasgow de 3 que no ? 1,1,1. inmovil, esta bien ponchado el paciente y no es para menos las hsa que a mi me han tocado todas se han ido.

Me parece que Nito no ha aportado aún el dato del GCS que tiene nuestro niño. No creo que sea de 3 ya que habla en su post inicial de un hallazgo exploratorio (una hemiparesia), cosa difícilmente valorable en un paciente con ese Glasgow.

Por otra parte, "coma" no significa necesariamente que el paciente se encuentre con un Glasgow de 3. Si repasas las clasificaciones clásicas de Coma, verás que éste se clasifica en 3 (o 4) niveles y que su equivalencia con la GCS distan mucho (al menos en los grados iniciales) de la puntuación de 3.

Un saludo.
 
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aqui revise en el ibro de neurologia de massachusetts general hospital, te lo copio:
Nivel de conciencia se divide de manera general en : confusion (atencion disminuida pero aleta relativamente normal), somnolencia o letargia (se despierta al estimulo verbal y puede responder) estupo o obnubilacion (no responde a la voz no habla espontaneamente pero con respuesta coherente al dolor), coma (no respuesta o inadecuada al dolor), en efecto coma no es 3 en ecg, si no desde que el paciente presenta respuestas inapropiadas al dolor.
existe algun problema en usar dexamentasona en ambulancia o tambien es tratamiento hospitalario?
 
Respuesta: Niño de 10 años en estado de coma

existe algun problema en usar dexamentasona en ambulancia o tambien es tratamiento hospitalario?

Drrata, la dexametasona se puede usar en extrahospitalaria, pero no está demostrado su beneficio en las Hemorragias subaracnoideas, que es el diagnóstico que todos sospechamos.

Un saludo.
 
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A: Cabecera en 30º e inmovilizar
B: La saturación?? oxigenoterapia a alto fujo si es menor de 90% , pero en el estado de coma es necesario ...***El exceso de oxígeno puede favorecer a la producción de radicales libres***
C: FC? PA? Realizar un EKG??
D: Coma, especificar reflejos fotomotor, acomodación???
E: La neuroprotección indica mantener la Tº entre 34 a 37ºC

Hipótesis Diagnóstica: Hemorragia subaracnoidea
D/ malformación A-V vs Traumatismos
 
Respuesta: Niño de 10 años en estado de coma

:oops: Bien disculpen la demora en contestar.:oops: Veamos,
Los datos son tomados en la ambulancia, en camino:
Glasgow : 7
T.A.: 6 de sistólica, la diastólica se pierde.
F.R.: 40
F.C.: 60
Sat. O2: 89%
Relleno capilar prolongado
Empieza con hipotermia y sudado en frío
Se observa una mancha de sangre en el ojo izquierdo.
 
Respuesta: Niño de 10 años en estado de coma

:oops: Disculpe Gerardo, es un derrame interno...:oops:
 
Respuesta: Niño de 10 años en estado de coma

T.A.: 6 de sistólica, la diastólica se pierde.
F.R.: 40
F.C.: 60
Sat. O2: 89%
Relleno capilar prolongado
Empieza con hipotermia y sudado en frío

Esto no lo entiendo bien...sistólica en 6...al menos creo que si es por NIBP...será difícil que se mida un nivel tan bajo...no será 60 de sistólica...
y con esto ahora me huele a shock y las ECV no shoquean...inclusive tiene que estar muy avanzado el estado de HIC para que ocurra hipotensión......tendría un glasgow más bajo.....
 
Respuesta: Niño de 10 años en estado de coma

:oops: Que mal que estoy hoy, si es cierto sería 60, jeje, uno habla mal y después escribe mal, disculpa Elier, la costumbre de decir 12 o 10, 8, 9 te queda...:oops:

P.D.: Por hoy me abstendré de aclarar, por que más que aclarar estoy obscureciendo.
 
Respuesta: Niño de 10 años en estado de coma

:oops: Disculpe Gerardo, es un derrame interno...:oops:

Perdona Nito, pero a estas alturas ya sabes lo pesados que podemos llegar a ser...:roll:

Cuando hablas de "derrame interno", ¿exáctamente a que localización ocular te refieres?. Me imagino que no se trata de un hemovítreo por no ser visible tras una exploración ocular convencional (como la que hacemos en extrahospitalaria). Entiendo que es algo evidente a simple vista, localizado en polo anterior. ¿que aspecto tiene?. ;)

No sé si es relevante para el desarrollo del caso, pero creo que si tú lo has aportado, lo será. :mrgreen:

Un saludo.
 
Respuesta: Niño de 10 años en estado de coma

FR 40 (respiracion de biot) hipotenso FR 60 hemorragia conjuntiva, sigue siendo HSA, con hipotermia y piel fria me enfoca a sepsis, busquemos foco infeccioso para descartar, como estan pulmones nito ?
 
Respuesta: Niño de 10 años en estado de coma

FR 40 (respiracion de biot)

No recuerdo que Nito haya comentado un patrón respiratorio concreto. Lo único que podemos afirmar con los datos que nos ha aportado es que el niño está taquipnéico, pero no podemos concluir si presenta un patrón respiratorio determinado, como sería el caso del que mencionas.

Un saludo.
 
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