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Niño 8 años con palpitaciones y dolor en tórax

Tema en 'Emergencias pediátricas' comenzado por NitoCba, 10 Jun 2008.

Estado del tema:
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  1. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Caso N° 4:

    Vamos por otro caso. Como siempre, fundamentad las respuestas, tanto la elección como la exclusión.

    Se llama al móvil a un domicilio para asistir a un niño de 8 años que está de visita proveniente del norte cordobés. En la consulta, refiere palpitaciones y un dolor difuso en cara anterior de tórax. Síntoma de fatiga desde hace un mes. Al examen físico, se detecta una leve hepatomegalia y edema en M.I. En la cara anterior de la pierna derecha presenta una zona de 2x2 cm. de leve induración sin signos inflamatorios, indolora y el niño dice que allí tuvo un “grano” infectado desde hace “mucho”. Los padre afirman que “sufre del corazón”. Este cortejo sintomático podría corresponder a

    a) Una miocardiopatía chagásica.
    b) Un trastorno reactivo
    c) Una fibromialgia
    d) Una brucelosis


    A mover las neuronas al ritmo de un buen flamenco (ahora estoy escuchando Mi primo Juan, Chambao). A pedido, se va a publicar la respuesta correcta el quinto día, o sea, el 16/06/08
     
    Última modificación por un moderador: 11 Jun 2008
    Etiquetas:
  2. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Re: Niño 8 años con palpitaciones y dolor tórax

    Que silencio, me dan ganas de participar, pero sería hacer trampas.
     
  3. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Re: Niño 8 años con palpitaciones y dolor tórax

    los datos de hepatomegalia y edema, junto con la molestia torásica y el cansancio crónico sugieren una miocardiopatía; el "grano" y la induración son probablemente la referencia del sitio de inoculación del trypanosoma causante del chagas. Creo que este pequeño se encuentra en una fase crónica de la enfermedad, ya que pudo haber sido infectado "hace mucho"... Además del antecedente del "grano", los padres que refieren que está "enfermo del corazón" (concuerda con una miocardiopatía durante la fase aguda al momento de la infección) y el hecho de que el peque es proviniente de una zona endémica.

    No sé a que se refieren con un trastorno reactivo... y la fibromialgia no la encuentro compatible con el edema de MsIs...

    Descarto la burcelosis por el probable chagoma ("grano"); la brucelosis también puede causar miocarditis e I.C. pero la infección es por aspiración o por la vía oral... no por inoculación por algún vector.

    Salu2
     
  4. JoseCT

    JoseCT e-mergencista experimentado


    Hola a todos

    La procedencia rural del niño nos puede hacer sospechar del mal de Chagas, pero para que se desarrolle la miocardiopatía por la trypanosomiasis tengo entendido que es necesario que pasen años, y normalmente da una miocardiopatía dilatada en mayores de 50 años. Nunca he escuchado o leído que en niños pudiera dar una miocardiopatía (aunque como por aquí es difícil de ver...). La leve induración en zona pretibial nos puede hacer pensar en que esa fue la zona de inoculación del chiche, aunque no es el sitio más frecuente (según tengo entendido, suelen escoger la zona periorbitaria y pican por la noche, durante el sueño).

    La fibromialgia, no sé por allí, pero aquí se tiene por una entidad diagnóstica que cursa con astenia y dolor muscular a leves esfuerzos, y hasta hace poco, la veían como un problema psiquiátrico-psicológico, luego pasó al reumatólogo y actualmente lo trata un equipo multidisciplinar. Para diagnosticarlo hay que descartar infinidad de patologías que cursan con dolor musculo-esquelético y astenia.

    La hepatomegalia nos orienta hacia una infección, pero puede estar o no relacionada con el motivo de la consulta. Quizá tenga que ver con el "grano" pretibial que tuvo infectado tanto tiempo por cualquier bicho, o que resulte que de verdad presenta un Chagas.

    La Brucelosis (o fiebre de Malta) cursa con fiebres recurrentes con picos muy altos de temperatura, que no se nos ha referido entre los datos del caso, lo que nos haría descartarla en principio.

    Con trastorno reactivo no sé exactamente a qué te refieres, pero creo entender que es a una reacción exagerada a una agresión externa. Pudiera ser que esas palpitaciones respondiesen a un aumento de los reactantes inflamatorios producidos por una infección que se ha dilatado demasiado en el tiempo, tipo TNF-alfa, citoquinas y demás.

    Creo que, teniendo en cuenta la edad del niño y que nos dice haber tenido una infección (aún no resuelta del todo) en tejido subcutáneo y que desconozco la manifestación del Chagas como miocardiopatía infantil, me inclino por el trastorno reactivo (si es lo que expongo a lo que te querías referir).

    Desde luego, si fuera posible que hubiese miocardiopatía en niños por Chagas, me decantaría por ella, pues los datos nos orientan hacia este caso, pero por ahora, me ratifico en que mi primera opción es el trastorno reactivo.

    Un saludo

    Jose
     
  5. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Manifestaciones clínicas del mal de Chagas

    En el hombre, la enfermedad presenta tres estadios: la fase aguda, poco después de la infección, la fase indeterminada y la fase crónica que puede desarrollarse incluso pasados diez años.

    En la fase aguda, un nódulo cutáneo local llamado chagoma puede aparecer en el sitio de inoculación. Cuando el sitio de inoculación es la membrana mucosa conjuntival, el paciente puede desarrollar edema periorbital unilateral, conjuntivitis y linfadenitis preauricular. Esta constelación de manifestaciones se refiere como signo de Romaña el cual esta presente en muy pocos casos. La fase aguda suele ser asintomática, pero pueden presentarse fiebre, anorexia, linfadenopatía, hepatosplenomegalia leve y miocarditis. Algunos casos agudos (10 a 20%) se resuelven en un periodo de dos a tres meses dando lugar a una fase crónica asintomática ahora llamada fase indeterminada, la cual se caracteriza por la persistencia de la infección sin presentar problemas clínicos para reaparecer sólo varios años más tarde.

    La fase crónica es sintomática y puede aparecer años o décadas después de la infección inicial. La enfermedad afecta al sistema nervioso, al sistema digestivo y al corazón. Infecciones crónicas dan como resultado desórdenes neurológicos como por ejemplo la demencia, daño en el músculo cardíaco (miocardiopatía) y algunas veces la dilatación del tracto digestivo (megacolon y megaesófago) así como también puede haber pérdida de peso. Problemas de deglución pueden desembocar en la desnutrición del paciente. Después de pasar varios años en un estado asintomático, 27% de aquellos infectados desarrollarán daños cardíacos, 6% tendrán daños digestivos y un 3% presentarán con trastornos del sistema nervioso periférico. Sin tratamiento, la enfermedad de Chagas puede ser mortal, por lo general debido al componente de miocardiopatía.
     
  6. JoseCT

    JoseCT e-mergencista experimentado

    Visto lo que nos expone el compañero Skawman, apoyo la idea del Chagas.

    Mi duda creo que estaba basada más que nada en que nosotros, en España, sólo vemos los casos en fase crónica si es que los vemos (hace un par de años se diagnosticó uno en el hospital de la Arrixaca, en Murcia, y no recuerdo que haya habido otro caso después), porque aquí no hay vectores para el Trypanosoma, y por eso nos centramos más en el estudio de la fase crónica que en la fase aguda (que será objeto de estudio en Enfermedades Tropicales).

    Muchas gracias por la aclaración!!
     
  7. Ivan Alfredo Reynoso

    Ivan Alfredo Reynoso e-mergencista novel

     
  8. diegocadoppi

    diegocadoppi e-mergencista novel

    para pensar en miocardiopatia chagásica (CRONICA),cuando pensamos que fue la inoculación?, porque no dan los tiempos para el desarrollo de una cardiopatia tan florida a excepcion de que hubiere existido transmision madre feto
     
  9. Aiacos

    Aiacos e-mergencista experimentado

    La respuesta seria acertada, en el caso de que el pequeño no presentara el Chagoma, verdad??, aun asi, estoy en parte de acuerdo, en que los tiempos podrian no coincidir, pero a fin de cuentas es solo una pregunta de descarte sintomatológico, no un caso clínico.

    Saludos.
     
  10. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    La Respuesta es A

    Bien todo lo dicho sobre Chagas está perfecto, voy a agregar, el niño del caso, presenta una forma aguda de la enfermedad, con signos inespecíficos de corte gripal y en este caso con focalización cardiaca ocasionando la “miocarditis chagasica” que puede evolucionar cataclísmicamente o en forma más o menos silente como el de éste niño. En lactantes una forma particularmente grave es la meningoencefalitis chagásica, que se presenta con líquido claro y típico hallazgo de eosinófilos en LCR. En el recién nacido el cuadro es indistinguible de una sepsis. Todo proceso febril con hepatoesplenomegalia y adenopatías en nuestra región, debe hacernos ver la posibilidad de la enfermedad de Chagas-Mazza. Para el diagnóstico son útiles el examen de sangre (gota fresca o gota gruesa) el xenodiagnóstico y pruebas serológicas. Además como dato interesante, el autor cita que la madre y el padre también dieron positiva la prueba del Chagas.

    b) trastorno reactivo, basado en el cambio de comportamiento del niño, no iría acompañado de los cambios clínicos observados.

    c) una fibromialgia (o niños dolorosos) tiene al margen de trastornos de índole psicológica, puntos dolorosos muy concretos en zonas sensibles relacionadas a la esfera osteomuscular, presenta examen físico normal

    d) brucelosis, sería la otra que más cabría pensar (ya que también es zona endémica) y que se acompaña con fiebre, visceromegalia y adenopatías, suele acompañarse de manifestaciones osteoarticulares que este niño no presenta y que muchas veces son las que orientan el diagnóstico. También en esta afección suele ser más o menos característicos, el cuadro leucopénico que lo acompaña, a diferencia del Chagas que en fase aguda da leucocitosis.

    Algunas aclaraciones a los casos y a éste en particular, en ningun momento se especifica el tiempo de la infección al tiempo de consulta, simplemente es "desde hace mucho", y si se sospecha de un niño es determinante hacer examen a los padres, como en este caso los dos eran positivos.
    Con respecto a los casos, son sacados de Historias Clínicas del Hospital Infantil, que a veces modifico el sitio de consulta para hacerlo extra-hospitalario (siempre y cuando no altere a el cuadro patológico) como se especifica en el prólogo del libro y como explique en el primer caso, vease (ja, que culto estoy)


    http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=23408

    Bueno espero que se pueda seguir, y el próximo caso para hacerlo más interesante va a ir sin opciones :cejas:
     
    Última modificación: 16 Jun 2008
  11. Aiacos

    Aiacos e-mergencista experimentado

    Interesante explicación mi estimado, muy buen caso, aunque no eh participado de manera activa, estuve pendiente. Espero con ansias la siguiente pregunta. :mrgreen: :mrgreen:

    Saludos
     
  12. marcelo arias

    marcelo arias e-mergencista nuevo

    por los singnos y sintomas que refiere, creo que se trata de una miocardiopatia chagasica, no es a la regla pero el chagoma es propio del infante, y a parte toda al repercusion pre y post cardiaca que se manifiesta.
     
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