Niña de 9 años trauma de abdomen

NitoCba

e-mergencista experimentado
Autor #1
Como para no aburrirme hasta que pueda publicar algo en el foro de emergencias pediátricas, encontré este casito con una buena imagen, y ya que estamos lo subo, (si los excelsos moderadores consideran su eliminación por no adecuado, hacedlo ipso tempo) bien como dice el resumen y amplió nos llega una niña de 9 años al hospital con una caida de altura, no tiene nada hecho y llega en una ambulancia del tipo de traslado, paso resumen del caso

Sexo femenino
9 años

Traumatismo romo de abdomen
Caída de altura sobre escalones de madera.
Sin cuidados iniciales en el lugar. Traslado en ambulancia común

Ingresa 45 minutos después del traumatismo
PESO = 2
VIA AEREA = 2
P.A.S = 1
SNC = 2
HERIDAS = 2
FRACTURAS = 2
ITP= 11

Frecuencia Respiratoria 38 por minuto
Frecuencia Cardíaca: 135 por minuto
Presión arterial: 65-90

Dolor de abdomen
Ligera defensa a la palpación
Resto del examen en límites normales
 

Adjuntos

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#3
Las imagenes de TAC no son lo mio, pero yo diría que, ya apuntado por Vicente, esas líneas blancas que se interrumpen dentro del Bazo, son sugestivas de rotura esplénica y añadiría que hay un Hemoperitoneo.
 

Elier CG

Super Moderator
Miembro del equipo
#4
Perdone mi ignoracia radiologica...pero pregunto...donde se ven los vasos no es en el Higado? que nos queda a la derecha....eso si veo la imagen que aparenta coleccion de liquido en abdomen....
 

JoseCT

e-mergencista experimentado
#5
Qué alegría!! Por fín un caso de Radiolocura!!.:fies:.

PESO = 2
VIA AEREA = 2
P.A.S = 1
SNC = 2
HERIDAS = 2
FRACTURAS = 2
ITP= 11


Nito,¿podrías aclararme estos datos?

Más que las líneas blancas que se interrumpen, creo que la rotura se caracteriza más por la acumulación del contraste (color claro) en el bazo de forma difusa en la región lateral y una pequeña porción en la medio-dorsal.

Me da la impresión de que el hígado capta un poco más de contraste en la parte anterior, pero quizá sea fruto de la contusión.

En cuanto al hemoperitoneo, yo no lo aprecio en la imagen, pero no lo descartaría dado el mecanismo lesional y las tensiones que muestra.

Un saludo!!
 

samuelita

Super Moderator
#6
Es el ITP (Índice de Trauma Pediátrico)...es un índice que proporciona una información objetiva de la gravedad de las lesiones.
A ver si encuentro mi tabla y te la paso...así menos lío que explicartelo aquí, pero vamos para que te hagas una idea, se puntúa +2, +1 y -1, a menos puntuación, mayor gravedad, mayor porcentaje de mortalidad y menor de supervivencia.

Un ITP entre 9-12, tiene una mortalidad de 0 y supervivencia del 100%...por debajo de un ITP de 8 empieza a aparecer la mortalidad y el niño necesitará un centro de alta complejidad que permita el tratamiento adecuado de su politraumatismo.

Voy a buscar la tablita y te lo explico mejor con ella...;)
 

samuelita

Super Moderator
#7


Perfecto...la encontré, ahora sí, te explico un poquito:

Peso: cuanto más pequeño es el niño, mayor el potencial de gravedad de las lesiones. (recuerda que los niños cuanto más pequeños son, menos proporcionados, son cabezones, con lo que el área de impacto a menor edad, tiene más probabilidad de ser en la cabeza)

Vía Aérea: la necesidad de instrumentar o no la misma, también es un índice de gravedad y de compromiso funcional del paciente, además de la función vital, revela el nivel de atención que requiere el niño para su manejo adecuado.

Presión Arteria Sistólica (PAS): nos evaluará la respuesta hemodinámica al trauma, útil para shock o para pre-shockados..Si no tenemos manguito de esfigmomanómetro del tamaño adecuado al niño, la medición, puede no ser correcta, así que nos iríamos a valorar por encima por medio de los pulsos (radial, carotídeo...)

Consciencia: valoración inicial del SNC (en consciente, obnubilado (los que han tenido pérdida de consciencia transitoria, entran en este grupo) y coma)

Fracturas y heridas: Se consideran heridas mayores a todas las penetrantes en cavidades y las que afectan a aponeurosis de los miembros o producen lesión neurovascular, las menores, las que no cumplen esos criterios.
En cuanto a las fracturas, las abiertas o múltiples tienen una puntuación de -1 y las cerradas y simples de +1, cuando no hay fracturas, se le da un +2...

Bueno...espero que así se entiendan mejor los datos de Nito...;) ...si tienes alguna duda más...ya sabes.

Un saludo.
 

NitoCba

e-mergencista experimentado
Autor #8
Samuelita gracias porque no había encontrado la tabla del índice para subirla, muy buena. :laola:
 

samuelita

Super Moderator
#9
De nada Nito...

Bueno, pues eso...con la imagen y con ese ITP, donde tenemos únicamente una PAS entre 90-50mmHg...parece que sí que hay un sangrado por ahí...;)

Bueno...mejor dejo a los radioalocados...os vigilo...:mrgreen:

Un saludo.
 

JoseCT

e-mergencista experimentado
#11
Muchísimas gracias Samuelita y Elier!!

Ahora ya está en mi idioma, jeje, y estos datos no contradicen la idea inicial de la rotura de bazo.

Un saludooo
 

Hercar

e-mergencista novel
#12
viendo este caso y con las caracteristicas clinicas del abdomen descriptas ( dolor de abdomen y ligera defensa a la palpacion ) yo en un niño de nueve años exploro el abdomen direcramente con una laparotomia, porque los niños cuando se descompensan hemodinamicamente ya ha oerdido mucha sangre y los resultados consecuentes pueden ser catastroficos. un saludo y adelante
 

JoseCT

e-mergencista experimentado
#13
yo en un niño de nueve años exploro el abdomen direcramente con una laparotomia,
Vaya, es cierto que si se descompensa el niño es porque ya ha perdido mucha sangre, y este caso parece tener indicación quirúrgica, pero yo no generalizaría la utilización de la laparotomía de entrada sin mayor justificación que la posibilidad de que empeore el cuadro por ser niño, no?

Si hay que ir a quirófano, quizá una laparoscopia de inicio sea mejor, en este caso, por conllevar menor morbimortalidad y mejor recuperación, y siempre se puede convertir a laparotomía abierta. Pero vamos a esperar a ver qué conclusiones sacamos de la imagen, a tener más datos y ver cómo evoluciona el cuadro para tomar decisiones.

Un saludoooo
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#14
Acabo de encontrar un interesante articulo donde se realiza un estudio retrospectivo del uso de la tomografia en pediatria, llegandose a la conclusión de que no hay correlación, estadisticamente significativa, entre el grado de alteración tomográfica y la necesidad de intervención quirúrgica.

Hoy en día se tiende al tratamiento conservador, tratando de evitar la esplenectomia.

http://www.panamtrauma.org/journal/Traumatismo esplenico cerrado en pediatrica.pdf
 

Hercar

e-mergencista novel
#15
es cierto que el tratamiento conservador es la tendencia actual en el traumatismo esplenico o abdominal, pero es una conducta que se puede realizar en centros de complejidad alta , que les parece ?
 

NitoCba

e-mergencista experimentado
Autor #16
Gracias Belladona, muy buen artículo, si es cierto Hercar, la TAC es de alta complejidad pero también la laparatomia. Creo que un diagnóstico es la conjunción de muchos elementos, entre ellos el sentido común y, la elección de cuales usamos para llegar a un buen diagnóstico está dada por el bienestar del paciente, en este caso se empieza por un método no cruento, creo, porque no habia ITP bajo, si hubieramos tenido un ITP menor, se hubiera recurrido a la cirugía exploratoria...Creo :roll:, no se habría que leer a los radiolocuristas con más experiencia...
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#17
es cierto que el tratamiento conservador es la tendencia actual en el traumatismo esplenico o abdominal, pero es una conducta que se puede realizar en centros de complejidad alta , que les parece ?

¿Y por qué en centros de alta complejidad?

Para el tratamiento conservador sólo seria necesario realizar un hemograma diario y tener vigilada a la paciente, y en el momento que hubiera el más mínimo deterioro, programar la cirugia.
 

NitoCba

e-mergencista experimentado
Autor #19
Bien aquí va, al último agrego una dirección de correo para los que quieran hacer algún comentario o han encontrado otra manera de resolver el caso...

» Lesión esplénica por traumatismo romo

Los traumatismos abdominales tiene una incidencia del 11% según datos del Registro de Trauma Pediátrico de Argentina.(RTP)

El bazo es el órgano sólido que se lesiona con mayor frecuencia en los traumatismos romos abdominales.

La caída desde altura es uno de los mecanismos más comunes observados en los niños (38% en la serie RTP)

El ingreso al centro de atención definitivo fue a los 45 minutos. Este tiempo es considerado excesivo para un sistema de emergencias. Este lapso está más allá de la denominada media hora de oro de la atención inicial

El Indice de Traumatismo Pediátrico fue de 11, lo que presupone que es una paciente. de bajo riesgo Pese a lo cual se deben mantener las pautas del manejo inicial del traumatizado.

La paciente presentó la sintomatología clásica de una lesión de víscera maciza intraabdominal.

El estudio inicial solicitado en la emergencia fue la ecografía . La misma resultó positiva para presencia de líquido libre en cavidad abdominal, y negativa para definir una lesión de víscera maciza. La ecografía tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 99.2% para detectar liquido libre en cavidad abdominal.

El FAST (Focussed Abdominal Sonogram in Trauma) es un método cuyo uso está en auge por su practicidad en el área de emergencia. Puede ser efectuado por radiólogos o cirujanos, siempre y cuando tengan el entrenamiento adecuado.

La ecografía es muy dependiente de la habilidad del operador y de la tecnología del aparato, por ello la sensibilidad y especificidad varían en las series. Por otro lado si la ecografía se hace dentro de las primeras horas la posibilidad de que no detecte una lesión de víscera es mayor por cuanto es muy difícil definir la imagen esplénica es normal o no.

Cuando la paciente estuvo estabilizada, con una reposición volumétrica estándar, sin necesidad de transfusión de sangre, se la traslado al área de imágenes y se le realizó una TAC , con y sin contraste.

La sensibilidad y especificidad de la TAC para lesiones de víscera maciza son del orden del 99.3%. Aporta el beneficio de poder evaluar distintos sistemas en un solo estudio, cuando así lo requiera el paciente.

La punción abdominal no tiene indicación en el manejo del traumatizado. El LPD ha perdido vigencia aún en los adultos y en los niños se dejó de usar hace mucho tiempo porque no aporta más información que los métodos por imágenes; el hecho que sea positiva o negativa, al igual que la punción abdominal, no cambia la conducta. Cuando se usa afecta irreversiblemente el patrón de imágenes de la ecografía y de la TAC. La radiografía simple de abdomen no aporta información adicional. Estos procedimientos no se emplean en los centros con infraestructura suficiente, sin embargo en una institución que no cuente con ningún método apropiado para evaluar un traumatizado, su uso estaría justificado bajo determinadas circunstancias.

En esta paciente el diagnóstico fue claro: lesión de bazo tipo III (AAST).

Sin embargo la decisión de mantener una conducta quirúrgica no operatoria se basó fundamentalmente en el concepto de estabilidad hemodinámica .

Además del mencionado criterio se sumaron los siguientes elementos:

Lesión de bazo por trauma romo

Institución con infraestructura adecuada

Equipo quirúrgico disponible.

El tratamiento quirúrgico no operatorio en el manejo de las lesiones esplénicas tiene un 80% o más de posibilidades de éxito.

La paciente estuvo internada 2 días en UCIP y cuatro en sector general y fue dada de alta al sexto día.

Estudios por imágenes: se le practicaron 2 ecografías (una al ingreso y otra al alta) y una TAC al ingreso

Se le indicó reposo en cama hasta totalizar dos semanas y regreso a la actividad normal a las semanas.

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