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Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...

Tema en 'Emergencias pediátricas' comenzado por NitoCba, 25 Nov 2010.

  1. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Caso N° 50


    Llegamos a los 50 .:fies:.::elef::, y como se adelanto en el caso anterior viene un caso complejo y por etapas. Nos comunican una atención en codigo 01 (rojo) para ir a atender a una niña de 15 años que está de 28 semanas de embarazos, la mismas tiene antecedentes de Hipertensión y al momento del llamado presentaba una T.A. de 200/11. Al arribar al domicilio nos encontramos con la niña recostada en un sofa hiperventilando y con fuerte dolor por contracciones.
    Bien medidas a tomar, en este caso no va haber diagnóstico por que ya estan, es para las actuaciones.:cejas:
     
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  2. Yosisnel Consuegra

    Yosisnel Consuegra e-mergencista experimentado

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...

    Valoración inicial. ABC. Considere, además:
    Anamnesis:
    Historia obstétrica: GAV, GAPC, problemas en embarazos anteriores, Rh.
    Historia del embarazo actual: FUR, FPP, EG, problemas durante la gestación, datos de interés de las visitas de control.
    Exploración:
    Exploración obstétrica, incluyendo inspección y palpación abdominal (tamaño uterino y Maniobras de Leopold) y tacto vaginal (sólo si es absolutamente necesario).
    Evaluación fetal: Percepción de movimientos fetales por la embarazada.
    Asegure el mantenimiento de la vía aérea.
    -Administre oxigenoterapia a alto flujo.
    -Trate como en la preeclampsia.
    Si aparecen convulsiones, que Nito no ha dado ese dato y con esas cifras de la TA , y no se prevé finalización del embarazo realice el tratamiento con Dazepam iv (Diazepam , 10 mg /2 ml inyectable) a dosis de 0.2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5 -10 min. hasta dosis máxima inicial de 20 mg;
    Si la TA es > 200 /110 mmHg, y se prevé la finalización del embarazo, administre Sulfato de Magnesio iv ( 15% 1,5 g en 10 ml solución inyectable) a dosis de ataque de 4 g iv en perfusión (10 a 20 min.) a 600 a 300 ml/h
    Prepare 2,5 a 3 ampollas en 70 ml de SG 5%
    -Si fallan las medidas anteriores, valore intubación.
    -Tras la estabilización neurológica y hemodinámica, valore la realización de analítica sanguínea y gasometría sin demorar el traslado.
    -Valore tono y sensibilidad uterinos, así como presencia de sangrado vaginal.
    -Curse un preaviso hospitalario y traslade en Soporte Vital Avanzado .


    ¿Existen otros datos Nito?

    Saludos
     
  3. Elier CG

    Elier CG Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...

    Pues bien, con esas cifras parece una hipertensión muy, muy grave....Revisión de ABC, oxigenoterapia, posición en decúbito lateral izquierdo para mejorar retorno venoso, monitorización de constante enfatizando en TA, FC, FR....historia obstétrica, revaluar EG, dinámica (patrón de las contracciones) y evaluación del estado del feto (FCF)...
    al parecer una Hipertensión crónica agudizada en la gestación con una preclásica grave....

    De urgencias por aquí administramos hidralazina en bolo 5 mg y reevaluar y administra a los 20 min si continua hipertensa....de cuanto tiempo hablamos de demorar el traslado....
    Espero respuestas para continuar el manejo...
     
  4. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...


    Nito, dices que tiene antecedentes de HTA, ¿qué tratamiento lleva?
    ¿El embarazo ha sido controlado?
    ¿Presenta edemas, cefalea, ... ?
    ¿Cada cuanto tiempo tiene las contracciones? , ¿ se trata de contracciones o de dolor abdominal?

    Aparte de las preguntas, estamos ante una situación complicada con feto inmaduro.

    Discrepo con los tratamientos indicados hasta ahora por Yosisnel, el Sulfato de Magnesio estaría indicado cuando tenga convulsiones, de momento no las tiene.

    Y con respecto al tramiento indicado por Elier, aunque la Hidralacina ha estado ampliamente difundido y es uno de los fármacos con los que se tiene mayor experiencia obstétrica, produce disminución de la circulación fetoplacentaria y actualmente se recomienda como fármaco de elección el Urapidilo, que no disminuye dicha circulación fetoplacentaria.

    En cualquier caso, hay que disminuir la presión arterial y traslado urgente a hospital con unidad gineco obstétrica con preaviso.

    Un saludo.
     
  5. Elier CG

    Elier CG Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...

    Pues como comenta Bella el Sulfato de magnesio solo seria de utilidad si tenemos convulsiones,....y en cuanto al uso del hidralazina es cierto que se han encontrado series con efectos adverso sobre todo en la circulación feto placentaria y sobre el feto, como mayor incidencia de distres respiratorio… aunque algunos estudios plantean que manteniendo el descenso por encima de un 30 % de la TAM inicial no debe producir alteraciones del flujo uterioplacentario…esto lo logramos con la administración de bolos pequeños (5 mg).
    Otras alternativas acá serian combinar la primera dosis con una dosis de metildopa oral…o utilizar labetolol…los betabloqueantes han mostrado bueno resultados también…el urapidilo, lo hemos estudiado pero hoy no esta a nuestro alcance…
    creo que en este caso, como la amiga plantea seria un parto prematuro, así que tiene sus riesgos,...y si logramos compensar a la madre lograremos mantener viable al feto.....como regla de la atención a la gestante....lo esencial es mantener viable el feto..Pero el único camino es mantener estable a la madre..así qué centrémonos en la mama....sobre todo....es joven con riesgos pero no debe ser un feto valioso...que tendrá tiempo de mas.....
     
  6. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...

    Bien empecemos, Yosisnel tanto tiempo, espero que ya estes en la isla.
    Bien, prosigamos la niña es primigesta, por lo tanto no hay antecedentes anteriores, tiene hecho dos controles, pero como es de una zona muy carenciada le cuesta salir al dispensario que le queda lejos. Por la ficha y las fechas se calcula el tiempo que tiene de gestación, aunque según la madre la niña era muy irregular y ella cree que puede estar de más. Se tendría que haber realizado ecografias de control pero no se las hizo.
    Bella presenta edemas en miembros inferiores.
    Se le dió un tratamiento, pero la madre no se acuerda que pastillas eran, el problema que tomó las muestras gratis que le dió el médico y nada más.
    Hasta ahy la anamesis que se le iba haciendo mientras se efectuaban las maniobras de Leopold, cuando la niña pega un grito, no solo por las contracciónes sino porque se ha mojado, en fin ha roto bolsa y el liquido se presente un poco sanguinolento.....y.... ¿esto como sigue?
     
  7. Yosisnel Consuegra

    Yosisnel Consuegra e-mergencista experimentado

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...

    saludos Nito , bien la situacion se va poniendo compleja como segun comentas , pudieras medicr o valorar:
    frecuencia/duración; evidencia de sangrado vaginal; rotura de bolsa, color y cantidad de líquido amniótico; tacto vaginal, si lo considera estrictamente necesario)
    Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2
    Realice la asistencia con las máximas condiciones de asepsia.
    Ponga la madre en un lugar confortable y cálido, en posición de litotomía o semi-Fowler. Realice apoyo emocional.
    Valore si el parto es inminente (presentación en IV plano) y va a realizarlo en el lugar, o procede al traslado, considerando:
    - distancia en tiempo al hospital materno-infantil más próximo (se considera normal un expulsivo de 1 hora en primíparas y 1/2 hora en multíparas)
    - cualquier otra presentación que no sea cefálica (en posiciones transversas y posteriores es probable que se prolongue el expulsivo) y presentación de un miembro.
    - Parto prematuro (> 20 semanas y < 34 - 36 semanas) :cejas:

    Gracias
     
  8. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...

    Parece evidente que estamos ante un embarazo no controlado y de alto riesgo.

    Así que:
    - Vía venosa, con fisiológico o ringer.
    - Tratar HTA, Nito ¿de que medicación disponeís?
    - La rotura de la bolsa de aguas, con liquido sanguinolento implica un desprendimiento prematuro de placenta, proscrito entonces cualquier tipo de exploración vaginal.
    - Alto riesgo de sufrimiento fetal y/o muerte del feto.
    - Traslado inmediato a hospital util ¿a qué distancia está?
     
  9. Elier CG

    Elier CG Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...

    Pues parto eminente,...rotura de bolsa, cuantas contracciones y que dilatación,....
    Pues también creo que el control de la HTA es prioridad, además del traslado..
    Vía endovenosa y si patrón contráctil elevado trataría de frenar un poco el motor....
     
  10. Alesiumch

    Alesiumch e-mergencista experimentado

    Colocar de cubito lateral izquierdo ,administrar oxigeno a 3litros por minuto , monitorizar , administrar sulfato de magnesio o hidralacina , sondeo vesical .mantener en reposo ,continiar con la infusion de mangnecio 600mg para 24 horas

    A continuacionLa hidralazina se administrara comenzando con 20 mg cada 20 min hasta controlar la HTA o 75 mg en 50 ml cloruro de sodio EN JERINGUILLA PERFUSORA CALCULANDO LA DOSIS POR KG DE PESO POR HORA .
    Labetalol comenzar con 20 mg endovenoso en bolo y continuar con 40 mg 10 min mas tarde 80 mg cada 10 min en 2 dosis .Dosis maxima 220 mg ::((::
     
    Última modificación por un moderador: 28 Nov 2010
  11. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Elier, Nito ha comentado que en la rotura de la bolsa aparece líquido sanguinolento, lo cual es sugestivo de desprendimiento prematuro de placenta, y ante esa sospecha está terminantemente prohibido realizar maniobras de exploración vaginal, por lo que no podremos saber cuantos cms de dilatación hay.

    La sospecha de desprendimiento prematuro de placenta es indicación de cesarea y ha de impedirse el parto vaginal, existe un riesgo altisimo de muerte fetal.


    ¿ Entonces tu pondrías todo esos fármacos a la vez, Sulfato de Mg, Hidralacia y Labetalol, podrías explicar por qué?
     
  12. Elier CG

    Elier CG Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...

    Pues si Ale, de donde sacas tatos fármacos...tendremos tiempo para tanto en prehospitalaria....

    Pues si bella omití lo de liquido con sangre.....vale a controlar la presión, y a correr al salón...de todas formas evaluaría la posibilidad de inhibir si las contracciones son intensas o abundantes...
     
  13. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...

    Bien vamos bien. Respondó la niña vive en zona rural, con caminos de tierra en deplorable estado, de esos que se esquiva un pozo y se agarran cinco, el hospital más cercano (viable para la emergencia) está a no menos de una hora, hora y cuarto con poco tráfico en ruta y a toda velocidad.
    Sguimos buscando para hacerle una vía pero la niña esta con bastante fragilidad venosa y se producen rupturas.
    A todo esto la niña nos dice que tiene ganas de ir al baño a defecar....
    ¿que hacemos? .-uh-.
     
  14. Elier CG

    Elier CG Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...

    Pues con esa distancia....bueno las primíparas son propensas a un parto prolongado así que pudieras ir transitando...ahhh..Eso de ir al baño ahora me asusta.....uuuhiiii....que vendrá ahora...
     
  15. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...


    :shock::shock:, Nito, ¿hay alguna cosa favorable en este caso?

    Entonces:
    - No hay vía venosa.
    - Parto inminente de alto riesgo.
    - Posible sufrimiento fetal.
    - Hospital lejano.

    ¿Habeís puesto O2, medicación oral?
    ¿Cómo sigue la HTA?

    .-uh-..-uh-..-uh-..-uh-.
     
  16. Fer-112

    Fer-112 e-mergencista experimentado

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...

    Yo medicación no se mucho, pues no soy médico, pero lo poco que puedo aportar a este caso es que el hecho de que tenga ganas de defecar puede indicar el comienzo de un parto... aunque si bien es cierto como han comentado otros compañeros, que las primíparas "aguantan" más.
     
  17. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...

    Jejeje, no quiero asustar, pero... esta es la parte tranquila....-uh-.
     
  18. Yosisnel Consuegra

    Yosisnel Consuegra e-mergencista experimentado

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...

    Bien amigo Nito entonces , como comenta Elier CG parto prolongado en que fase vamos del traslado .

    ¿Con que recuerso y matrial disponemos ?

    ¿Que hemos hecho ?
     
  19. Elier CG

    Elier CG Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...

    Bueno en el tema de parto pretermito y control de la TA..algunos recomiendan el uso de nifedipino SL y tenemos doble efecto, tocolitico y hipotensor....eso en lo que consigo una vía..Que también tenemos que la preclansia es una patología hipovolemica...y ahora sangramiento....tenemos una matemática compleja aquí NITOOOOO.....que nos traes...que vendrá ahora mejor que lo que hasta ahora nos traes...
     
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  20. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Respuesta: Niña de 15 años, embarazada con HTA, parto domiciliario y ...

    Bien, creo que en un caso como éste, tenemos dos opciones, un parto en domicilio, con los riesgos que eso implica, o un traslado con todos los riesgos implicitos que hay en el mismo y lograr que el parto se haga en intra-hospitalario.
    Vamos por parte, veamos los pro y contras de cada uno con las siguientes condiciones:
    Madre primipara, adolescente, cursando una posible pre-eclampsia, rotura de bolsa sanguinolenta y con deseos de defecar que normalmente implican que esta en trabajo de parto, ya que este se da, porque el feto a descendido por el canal y esta activando el reflejo defecatorio .
    Bien en ese caso el traslado por las condiciones y distancia, creo que es muy arriegado, estamos a más de una hora de viaje, por caminos en una primera parte que estan en muy mal estado, que haria que los movimientos de la ambulancia acentúen más el trabajo de parto, arriesgandonos a que el parto se produzca en la ambulancia. Un 80% de posibilidades que nazca en la ambulancia contra un 20% que llegue al hospital.
    Realizar el parto en la casa lleva riesgos que al ser prematuro y sin control, tengamos que necesitar elementos que no contamos, pero nos evita trabajar en el ámbito cerrado y estrecho de la ambulancia y reemplazar algunos elementos necesarios por los que se utiliaban con anterioridad cuando la mayoria de los partos eran domiciliarios.
    Bueno, hay dos caminos con tres posibles resultados, uno parto en la casa y posterior traslado de dupla materno-recien nacido; dos, trasladarla inmediatamente que puede resultar en un parto en la ambulancia (80%) o que se llegue al hospital (20%).
    ¿que hariamos en este caso? ¿se lo planteamos a los padres, que son los responzables de la menor? o ¿tomamos la decisión sin ofrecerle la alternativa a los padres? :cejas:
     

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