Mujer, 72 años antecedentes de enfermedad crónico degenerativa...

[refer]

Hola a todos, quisiera exponerles el siguiente caso clinico para compartir sus opiniones:

Paciente Femenina, senil de 72 años de edad Antecedentes de enfermedades conico degenerativas: Hipertensión tratada con Medicamentos ( Metoprolol de 100mg., Lisinopril de 50mg. y Furosemida de 40mg.) no Diabetica. Ingresa a sala de urgencias por dificultad respiratoria, TA 90/60 Fr. 20, con ligera bradicardia Fc 55x´ Taquipneica, Diaforetica, Palides de Tegumentos, sin facias dolorosas unicamente acude por control de TA. y por ligera cefalea.

Que opinan de este caso clinico?

Un SAludo

 

[Flanaghan]

Caso

¿Y neurológicamente?

 

[refer]

Neurologicamente, orientada en tiempo lugar y espacio, cooperadora con interrogatorio general, hemoglucotest capilar normal 95mg. glucosa. Se inicio manejo inicial con O2 con mascarilla reservoria, monitorización cardiaca y colocación de pulsoximetro, ademas de Solución Salina para mantener vena permeable.

No se administro ningun medicamento hasa despues de la toma de electrocardiograma.

 

[Flanaghan]

ECG

ECG, el cual mostraba...

 

[refer]

El ECG mostro una desviacion en las ondas V1 y V3 asi mismo, durante el transcurso del ECG la paciente se hipotenso aun mas 70/40 mgHg. Tuvo un periodo arritmico con frecuencias que ocilaron de las 45x´a las 62 x´.

Se incio manejo con Solución Salina ademas de una ampula de Atropina diluida en 100ml. de Solución Glucosada junto con una ampula de adrenalina pasada con microgotero de 20 gotas por minuto, con esto se estabiliso la frecuencia cardiaca subiendola hasta 60 x´pero la Tensión Arterial se mantuvo en 90/60

 

[JuanMi]

Probablemente todo el cuadro haya sido consecuencia de una excesiva dosis del betabloqueante (metoprolol) la cual haya producido una bradicardia, que unida a la hipotensión producida por el conjunto de fármacos ha desencadenado el cuadro.

 

[Asclepio]

No entiendo qué quiere decir desviación de las ondas en el ECG. ¿Era una desviación del eje?¿Había una elevación del ST?¿Un descenso del mismo?¿Quiere decir que se observaba algún tipo de bloqueo?
Yo también estoy de acuerdo en que la causa más probable sea el beta-bloqueante, aunque no estaría de mas descartar un síndrome coronario agudo y hacer también una Rx de tórax.

 

[refer]

Se presentaron signos de bloqueo cardiaco asi como una desviación del eje de las derivaciones, se procedio a placa de torax el cual revelo una cardiomegalia severa, ademas de un inicio de edema pulmonar debido al bloqueo cardiaco.

Se iniciaron ademas protocolos para edema pulmonar y se envio a la paciente a la UCI para su valóración y cuidado.

 

[Raul Armando]

Aneurisma

Estoy navegando en el Sitio y me encuentro este Caso.(refer 17/10/2003)
Tengo varias dudas sobre el mismo>
1. Acude por control de TA y cefalea ligera.
2. Ingresa a sala de urgencias por dificultad respiratoria, TA 90/60 Fr. 20, con ligera bradicardia Fc 55x´ Taquipneica, Diaforética, Palidez de Tegumentos, sin facie(fascia,es el tejido que recubre al músculo).(entiendo, error de escritura)
Examen físico.
• Bradicardia sintomática????
• Signos de bloqueo????(que bloqueo)
• Desviación de eje.(de que eje a cual eje)
• Cardiomegalia (por RX tórax, no al examen físico???)
Más dudas
Edema pulmonar debido al Bloqueo ???
El edema Pulmonar se debe a una falla funcional del VI, de muchas etiologías con un VD competente.
Cuando VD incompetente ICC.(estudios realizados demostraron cardiomegalia podría ser congestión pulmonar(crónico) , seria algo agudo???)
Pudo ser un SCA los pacientes diabéticos pueden cursar con IMA silente, que se expreso como bloqueo de nueva aparición y fallo de bomba del VI, lo que no comprendo es lo del cambio de eje con bradicardia, cambio de eje en paciente con hipertrofia del VI o global debe estar a la Izquierda, cambio a la derecho? puede ser Cor pulmonar agudo (TEP) no descartable pero dudando por lo de la bradicardia .además la disnea no fue el motivo de consulta fue por control el evento fue agudo o se descubrió una ICC que descompenso? ,que tratamiento previo a este cuadro agudo llevo en emergencia la paciente?, se le puso algún BB por TA elevada u otro???)
No podría ser además el curso natural de una ICC???( Acude por control de TA y cefalea ligera)
¿Qué con ella ¿

 

[refer]

Disculpa por el lapzo de tiempo para responder a tu mensaje pero por exeso de trabajo no habia podido hacerlo.

La paciente se presento para control preventivo de TA, por ser hipertensa declarada y con tratamiento a base de B bloqueadores, se realizan medidas preventivas en cuanto a sus cifras de TA realizandose este mionitoreo de dos a tres veces por semana cuando se realiza algun cambio en la farmacologia utilizada para el tratamiento del paciente .

Se presento el inicio del cuadro clinico, hipotensa y bradicardicadebido a un exeso en la ingesta de B bloqueadores en este caso Metoprolol y aunado a esto, la paciente no llevo las medidas higienico dieteticas adecuadas para su padecimiento ya que presetaba signos de edematización de miembros superiores debido a una dieta hipersodica no adecuada para hipertensos, esta paciente no se le habian suministrado ni indicado digitalicos ni diureticos ya que no habia presentado problemas de este tipo. Debido a la retención de liquidos, se presento una falla en el gasto cardiaco e inicio un cuadro de Edema Pulmonar.

Se presento el Bloqueo AV de Segundo Grado Tipo I el cual se forma debido a un aumento en el tono parasimpatico o por efecto de sobredosis de farmacos ( Ejm. Verapamilo, Propanolol, Metoprolol, digitalicos.) Este bloqueo se presenta caracterizado por la prolongación progresiva del intervalo PR con una decreciente velocidad de conducción a travez del nodo AV que a la alrga produce bloqueo del mismo.

Geenralmente solo se bloquea un impulso y el patron es repetitivo, debido a la repetición de este patron, resulta en " latidos de racha" con un aumento de la longitud de los intervalos PR y un cuarto latido sinusal que no va seguido de un complejo QRS, se presenta ritmo ventricular irregular.

De no tratarse este problema de foma adecuada, se presenta una arritmia y un aumento en las ondas P con las caracteristicas de " dientes de sierra", lo cual es caracteristico de un Flutter Auricular. Resultado de esto es el bloqueo de AV a nivel del nodulo.

Terapeutica:
Monitoreo continuo, utilización de solución salina
Manejo con Digitalicos ( Lanoxin .25) y B Bloqueadores
Uso de parches de Nitroglicerina, siempre y cuando no se corra el riesgo de aumentar la bradicardia o la hipotención.

Espero haber contestado tus dudas, sigo a tus ordenes y un Saludo a todos.

 

[Raul Armando]

Aclaracion

El cuadro clínico corresponde a una paciente diabética tipo 2, con una Insuficiencia cardiaca Congestiva. Estadio C (Estadios de IC. Según Consenso AHA/ACC, ISHLT, y HFSA Guidelines. Circulation 2001;104:2996-3007)
En este tipo de pacientes es recomendable la combinación de un IECA (vasodilatación, mejor sensibilidad de barorreceptores, menor frecuencia de arritmias y menor activación neurohumoral,. Pero fundamentalmente con la disminución de la presión de llenado ventricular izquierdo, en reposo y en ejercicio)+ BB (en la IC el bloqueo beta mejora la eficiencia energética miocárdica, y se produce un cambio en el uso del Sustrato miocárdico de los ácidos grasos libres por la oxidación de la glucosa que Puede contribuir a los efectos preservadores de energía).
Ambos Bloquean tanto la respuesta.
• Simpática
• Sistema Renina – Angiotensina
La digital está indicada en todas las clases funcionales aún cuando el paciente tenga ritmo
Sinusal.
Diuréticos. (Disminuyen el retorno venoso)

Los BB pueden producir y/o agravar un BAV ,(al igual que el Bloqueo AV ) no intervienen en la electrofisiología del Flutter auricular (son microentradas que crean múltiples frentes de ondas que activan zonas auriculares heterogéneas de extensión variable dando lugar a las ondas “f”. El gatillo, extrasistoles supraventriculares precoces que coincide con la repolarizacion auricular .
Frecuencia de onda “f” 600-300 pxmnt pueden ser 6/1,5/1,4/1…..1/1(peligro para la vida cardiovertir) bloqueadas en el nodo AV solo una(6/1) tendrá respuesta ventricular (140-80xmnt)
El alargamiento de la conducción en el nodo AV se produce por.
• Alargamiento del periodo refractario (BB) del nodo AV o del Sistema his-purkinje
• Interrupción permanente del sistema atrioventricular de conducción.
Una última cosa lo mas frecuente es que el edema sea en miembros inferiores
P.D. Un agradecimiento a refer, por exponernos el caso.

 

[Mulder]

Caso clínico

Modifico nombre del caso clínico para su mejor lectura y situación.

UN saludo.

 

[Víctor]

Solo una puntualización; los betabloqueantes están contraindicados en caso de ICC con descompensación aguda o EAP.

Saludos.

 

[larrest]

Re: Aclaracion

La digital está indicada en todas las clases funcionales aún cuando el paciente tenga ritmo
Sinusal.
Diuréticos. (Disminuyen el retorno venoso)

Los BB pueden producir y/o agravar un BAV ,(al igual que el Bloqueo AV ) no intervienen en la electrofisiología del Flutter auricular (son microentradas que crean múltiples frentes de ondas que activan zonas auriculares heterogéneas de extensión variable dando lugar a las ondas “f”.[.

la digital esta indicada en clases funcionales avanzadas porque el estudio DIG estudia clases funcionales avanzadas

sabiendo que no disminuye mortalidad sino que disminuye tasa de hospitalizacion

coincido que el bloqueo AV, nada tiene que ver con el flutter...
lo que no coincido que el flutter son multiples reentradas...eso es la FA, el flutter es una sola reentrada...no micro sino macroreentrada

 

[Raul Armando]

Aclaracion

Estimado larrest, no estoy de acuerdo con usted en cuanto al uso de la digital,
Lo remito a los estudios PROVED Y RADIANCE. que concluyen el beneficio de la digital en la insuficiencia Sistólica leve y moderada ,

 

[Raul Armando]

Digital

Con respecto a la digital.
Con respecto al estudio DIG los remito a las observaciones metodológicas a este estudio Señaladas por Oliveri y col.( Oliveri R, Tessler J, Spinetta A : Digital. En IC, Editado por Rául Oliveri. Ed. Panamericana, Buenos Aires, 1999, Cap. 38, pag.459)
La conclusión final del DIG fue que la digoxina no tiene efectos sobre la mortalidad
en pacientes con IC que vienen siendo tratados con diuréticos e IECA, pero si
disminuye significativamente la frecuencia de internaciones por empeoramiento
progresivo y la muerte por empeoramiento progresivo e internación.
Algo interesante del DIG(Estudiando los datos del DIG, en 3.782 hombres con IC con Fr.Ey. =<45%, en un análisis posterior a su presentación de resultados del estudio principal,demostraron que las altas concentraciones séricas de digoxina se asociaron con
mayor mortalidad y han sugerido que la efectividad de la droga en hombres
puede ser optimizada con una concentración en un rango de 0,5 a 0,8
ngm/ml.Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, Bristol MR, Krumholz HM.: Association
of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure.
JAMA 2003;289:871-7
La conclusión del PROVED fue que los datos obtenidos aportan fuertes
evidencias de efectos favorables de la digoxina en pacientes con IC con
disfunción sistólica de leve a moderada con ritmo sinusal normal

 

[frank E Mora Oliva]

A pesar que la anmnesis no es tan ilustradora lo común es ver la presencia de disfunción sistólica asociada al uso de Bbloqueadores, con bloqueos cardiacos sobre todo en ancianos que presentan hipersensibilidad de los receptores B cardiovasculares.
Emilio