"Mi hermana está inconsciente"

[jenar]

Pero si no se debe mezclar lidocaína con amiodarona... igual no se debe mezclar con otros fármacos

Pues es un tema interesante. A priori la Fenitoina sería una buena opción tras el diacepam pero... Si la causa es la toxicidad directa por Lidocaina, la Fenitoina puede empeorar la depresión miocárdica que parece existir y si se trata de una Metahemoglobinemia, puede incremertarse con su administración... . Aunque tambien deprime algo, creo que me quedaría con el Midazolam por el momento. Y respecto a la vía aérea, creo que tendremos que aislarla ¿no?...

 

[vicente roca]

Este me ha gustado, sobre todo la tabla 2.

 

[vicente roca]

Pues es un tema interesante. A priori la Fenitoina sería una buena opción tras el diacepam pero... Si la causa es la toxicidad directa por Lidocaina, la Fenitoina puede empeorar la depresión miocárdica que parece existir y si se trata de una Metahemoglobinemia, puede incremertarse con su administración... . Aunque tambien deprime algo, creo que me quedaría con el Midazolam por el momento. Y respecto a la vía aérea, creo que tendremos que aislarla ¿no?...

Yo uso mucho el Midazolam....probablemente hubiera sido mi primera opción en la convulsión presenciada,...pero ahora, tras diacepam sigue convulsionando, con cianosis,.... creo que me decantaría por otro grupo farmacológico distinto a las benzodiacepinas,....junto con lo que apuntas de la fenitoina,...
...¿anectine + I.O.T y seguimos con una perfusión de otro relajante no despolarizante?

 

[maria luisa A. M.]

Vamos a ver , entonces ... IOT + Midazolan ? , pero tambien habra que empezar a pedir determinación de metahemoglobinemia en sangre para confirmar la sospecha , no ? .

A la vez que la tenemos que remontar , suero fisiológico , cómo va la FC ? .

 

[Ldoc_OGG]

¡Oido cocina!

Se pide una nueva gasometría con carboxihemoglobina y metaheoglobina. Y también unos niveles de lidocaína en sangre (en ese hospital se hacía)

ACUERDO DE QUE FENITOÍNA NO POR CARDIODEPRESOR Y POSIBLE AGRAVANTE DE METAHEMOGLOBINEMIA ¿NO?

- PREPARARLO TODO PARA INTUBAR - gritáis.

- 10 MG DE MIDAZOLAM IV (que no revierte las convulsiones y baja ún poco más la tensión) APLICAR SELLICK+AMBÚ CON O2 100% pues la chica se está desaturando.

- 1 MG DE ATROPINA (para prevenirla bradicardia asociada a succinilcolina y corregir la asociada a la lidocaína)

- 20 MG DE SUCCINILCOLINA IV (10% 2 mg/kg para 50kg de peso) - para impregnar

- 100 MG DE SUCCINILCOLINA IV - se paraliza (si alguien no me dice lo contrario) ¿Dr. Skawmann? ¿Dosis correcta? ¿mejor 50 mg? ¿Algo que objetar? ¿Mejor fenobarbital? ¿Propofol?¿Tiopental?

- INTUBAIS CON ÉXITO Y LA CONECTÁIS AL VENTILADOR MECÁNICO (Vt 500ml FR 15 Rel I/E 1:2 FiO2=1 Presión de meseta <35cmH2O Presión pico <45cmH2O PEEP 5 cmH2O) ¿Alguien pondría otros parámetros?

SEÑORAS Y SEÑORES, HABÉIS SUPERADO LA CRISIS... PERO FALTAN LOS RESULTADOS (Mañana)

PD. En este caso se empleo fenobarbital... con exito que requirió IET. Pero seguro que otras opciones son igual de válidas.

 

[maria luisa A. M.]

Oju ...madre mía que estres !!! , ahora que el caso es superinteresante , esto es aprender en acción Ldoc .

 

[vicente roca]

Oju ...madre mía que estres !!! , ahora que el caso es superinteresante , esto es aprender en acción Ldoc .

Totalmente de acuerdo,... ¡magnificamente llevado el caso Ldoc_OGG!

 

[Dr. Skawman]

Aquí pasa otra cosa (y no tengo la menor idea de lo que es), además de una toxicidad por lidocaína... creo yo.

La paciente recibió una dosis de 700 mg de lidocaína simple, cuando por su peso (50 kg) sus dosis máximas son de 250 y 350 mg de lidocaína simple y con epinefrina, respectivamente. Esto explica perfectamente la bradicardia y cambios en el ECG. Ahora, me queda claro que la sobredosis es por infiltración; de haber suministrado los 700 mg por vía intravenosa (a propósito o por accidente) la paciente seguramente hubiese caido en PCR en ese momento.

Cianosis: si bien ya comentaron lo de la metahemoglobinemia, esta es más común con el uso de Prilocaína (usada ampliamente por dentistas) y la Benzocaína, sin embargo se puede presentar con la lidocaína.

Lo que a mí no me cuadra al 100% son las convulsiones:

Convulsiones: se relacionan con bolos endovenosos de lidocaína, y la convulsión es inmediata al bolo. En este caso, aunque se le infiltró (en piel y quizá en músculo) una gran cantidad del anestésico, no convulsionó en ese momento. Es muy poco probable que convulsione después de haber sido suturada y dada de alta.

Ahora, en el caso de que las convulsiones sean debidas a la lidocaína, estas son fácilmente controladas con benzodiacepinas a dosis relativamente bajas, además de que el efecto del bloqueo de los canales de sodio de las vías inhibidoras del SNC producido por la lidocaína es temporal y reversible, además de que generalmente no dura más de 45 a 60 minutos.

¿cuánto tiempo tiene desde su alta de St. Annes, a su llegada a nuestra unidad?

 

[Dr. Skawman]

...

¿ES ALERGICA A LA LIDOCAÍNA?
- ¿LIDOCAÍNA? - contesta estrañada su hermana.
- ES UN ANESTÉSICO TÓPICO QUE LE HAN PODIDO DAR ANTES DE PONERLE LOS PUNTOS - NO. PERO LE INYECTARON UN MONTÓN DE COSAS - responde ella muy asustada.

Aunque alguien no sea alérgico, puede presentar reacciones anafilácticas o anafilactoides a los anestésicos locales... por otro lado, ¿Qué serán ese "montón de cosas" que le inyectaron a la hermana? ¿Tenemos esos datos en la hoja del St. Annes?

...Como ya me venía venir algo como esto... estuve buscando bibliografía al respecto de los efectos adversos de los anestésicos locales... encontrando una revisión estomatológica que.... puede explicar algo este asunto.... creo yo....

Gracias por el adjunto; muy interesante...

 

[EL_BARBARO]

Interesante link, aunque sea para odontólogos.

...los odontólogos también son creaturitah de Dió, Don Ldoc...

Saludos

 

[Ldoc_OGG]

...los odontólogos también son creaturitah de Dió, Don Ldoc...

Lo dije sin animo de nada... de verdad. Ojalá hubiera una asignatura de odontología en la facultad o en la residencia;y no que tenemos que buscarnos la vida como siempre para atender estas especiales urgencias.

 

[daikiri]

Me tenis todos "en ascuas" y estudiando como un loco. Si el caso es fictício, me gustaría saber de donde lo ha sacado el compañero....

 

[Ldoc_OGG]

La paciente recibió una dosis de 700 mg de lidocaína simple, cuando por su peso (50 kg) sus dosis máximas son de 250 y 350 mg de lidocaína simple y con epinefrina, respectivamente. Esto explica perfectamente la bradicardia y cambios en el ECG. Ahora, me queda claro que la sobredosis es por infiltración; de haber suministrado los 700 mg por vía intravenosa (a propósito o por accidente) la paciente seguramente hubiese caido en PCR en ese momento.

Estoy de acuerdo que 700 mg (35 ml al 2%) iv la hubiera dejado "en paz"

Lo que a mí no me cuadra al 100% son las convulsiones. Es muy poco probable que convulsione después de haber sido suturada y dada de alta...¿cuánto tiempo tiene desde su alta de St. Annes, a su llegada a nuestra unidad?

Minutos, quizás 15-30. Es curioso, pero aunque la mayoría de las veces los efectos secundarios son debidos a inyección directa en el torrente circulatorio... la posibilidad de presentar signos de intoxicación diferido en el tiempo y de presentación irregular es totalmente plausible: multiples inyecciones en multiples tipos de tejido lesionados con diferente vascularización y con variable estado hemodinámico general (cardiotoxicidad), el que sean zonas distales en miembros, el hecho de movilizarlos (andar hasta el coche), la temperatura ambiente (frío/calor), ... Vamos que depende de la chapuza que hagas al anestesiarla ¿Y si la cosieron dos personas distintas?¿O en dos tiempos? Además, se te olvida que uno de los síntomas de la metahemoglobinemia es la caída del nivel de conciencia y las convulsiones (seguro que el celador no le puso el O2 al subirla de Rayos )

Aunque alguien no sea alérgico, puede presentar reacciones anafilácticas o anafilactoides a los anestésicos locales... ¿Qué serán ese "montón de cosas" que le inyectaron a la hermana? ¿Tenemos esos datos en la hoja del St. Annes?

Efectivamente, puede pasar ¿Os parece este un caso de anafilaxia?
El informe sólo recoge lidocaína 2% ... calculas 35 ml en total y nada más. No hizo falta antitetánica. No le dieron AINES. La pobre hermana sólo vio que la picharon un montón de veces.

 

[Ldoc_OGG]

Me tenis todos "en ascuas" y estudiando como un loco. Si el caso es fictício, me gustaría saber de donde lo ha sacado el compañero....

SECRETO PROFESIONAL

 

[daikiri]

Lidocaína

REACCIONES ADVERSAS.Los efectos adversos de lidocaína son infrecuentes aunque moderadamente importantes. El perfil toxicológico de este fármaco es similar al del resto de anestésicos locales tipo amida, aunque de forma menos acentuada, y los efectos aparecen con menos frecuencia. En la mayor parte de los casos, los efectos adversos están relacionados con la dosis, y pueden resultar de niveles plasmáticos altos originados por una dosis alta, por una absorción rápida o por una inyección accidental intravascular, o también pueden resultar de una hipersensibilidad, idiosincrasia o una tolerancia del paciente disminuida en parte. Los efectos adversos más característicos son: Comunes (>1/100, <1/10): excitación, agitación, mareos, tinnitus, visión borrosa, náuseas, vómitos, temblores y convulsiones. El entumecimiento de la lengua y de la región perioral pueden ser un primer síntoma de la toxicidad sistémica. Después de la excitación puede aparecer depresión con somnolencia, depresión respiratoria y coma, incluso con depresión miocárdica, hipotensión, bradicardia, arritmia y parada cardíaca. Muy raras (<1/10.000): reacciones alérgicas (urticaria, reacción anafilactoide), metahemoglobinemia. Otras reacciones adversas provocadas por epinefrina (taquicardia, trastornos del ritmo cardíaco, aumento de la tensión arterial), son extremadamente raras a concentraciones tan bajas como las de LIDOCAÍNA 2% - EPINEFRINA .SOBREDOSIFICACIÓN.Pueden presentarse síntomas de intoxicación en forma de complicaciones respiratorias, circulatorias y convulsiones. Para los trastornos respiratorios, asegurar y mantener abierta una vía aérea, administrar oxígeno e instaurar respiración controlada o asistida si es necesario. En algunos pacientes, puede ser necesaria la intubación endotraqueal. Para la depresión circulatoria, se recomienda administrar un vasoconstrictor (preferiblemente efedrina) y fluidos intravenosos. Para las crisis convulsivas, si las convulsiones no responden a la respiración asistida, se recomienda administrar una benzodiazepina como diazepam (a incrementos de 2,5 mg) o un barbitúrico de acción ultracorta, como tiopental o tiamilal (a incrementos de 50 a 100 mg) por vía intravenosa cada 2 ó 3 minutos. Hay que tener presente que en estas circunstancias, especialmente los barbitúricos, pueden producir depresión circulatoria cuando se administran por vía intravenosa. También se recomienda administrar un bloqueante neuromuscular para disminuir las manifestaciones musculares de las crisis convulsivas persistentes.


Sacado de la ficha técnica de una Lidocaína cualquiera (en este caso con epinefrina).

A continuación un enlace a un artículo sobre reacciones a anestésicos locales (no sé si ya está referido con anterioridad, ahora lo compruebo)

http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple2/suple14.html

 

[Ldoc_OGG]

Los efectos adversos de lidocaína son infrecuentes aunque moderadamente importantes...

No hay nada como una buena ficha técnica. Y aunque he tenido que documentarme, no es mi "gran fuente"

 

[Belladonna]

La toxicidad se manifiesta de manera más abierta cuando, de manera accidental o por iatrogenia, se aplica de forma intravenosa y en menor medida intramuscular. La toxicidad nerviosa se presenta como vértigos, parestesia, confusión, ataque repentino, o coma. La toxicidad severa puede resultar en asístole y en paro respiratorio por depresión del centro respiratorio que se encuentra en el bulbo raquídeo.

http://ar.geocities.com/indicededrogas/lidocaina.htm

Me cito a mi misma , y vuelvo a poner lo que dije con anterioridad.

 

[jenar]

... Es curioso, pero aunque la mayoría de las veces los efectos secundarios son debidos a inyección directa en el torrente circulatorio... la posibilidad de presentar signos de intoxicación diferido en el tiempo y de presentación irregular es totalmente plausible: multiples inyecciones en multiples tipos de tejido lesionados con diferente vascularización

Solo hay que recordar algunos de los recientes casos de fallecimiento durante la realización de una "liposucción". Aunque los problemas embólicos, hemodilución, perforaciones, etc, son causa de mortalidad tambien lo ha sido la administración de grandes dosis de lidocaina en algún que otro caso.

Un saludo.

 

[Ldoc_OGG]

Ya es mañana, así que:

- HAN LLEGADO LOS ANÁLISIS:

METAHEMOGLOBINA 6,8 g/dl - Por lo que dais orden de administar Azul de Metileno 1% 50 mg iv a pasar en 10 minutos. Con orden de repetir a los 60 minutos sin no hay respuesta (peligro de necrosis por extravasación) Como Carmen tiene escendientes españoles (riesgo de déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa) le pasáis primero Ácido Ascórbico (vitamina C) 1g/8h iv.

NIVELES SÉRICOS DE LIDOCAÍNA 9 microgr/ml en rango tóxico.

​

LA CHICA SE PONDRÁ BIEN DE SU CUADRO DE INTOXICACIÓN YATROGÉNICA POR LIDOCAÍNA

Y ahora A DISCUTIR

 

[Ldoc_OGG]

Lidocaína:

En el SNC, la respuesta es compleja, con una mezcla de signos de depresión y excitación secundaria a inhibición de vías inhibidoras. La acción estimulante se caracteriza por nauseas, vómitos, agitación psicomotriz, confusión, verborrea, temblores y convulsiones. La depresión generalizada del SNC origina coma, paro respiratorio y muerte. ¿Recordáis que la chica se quejó de cefalea?¿Quién le hubiera prestado atención al nerviosismo de una chica de 19 años que acaba de destrozarse ambas piernas?

Dosis crecientes de anestésico local originan un patrón constante de sintomatología neurológica, cuya secuencia temporal es la siguiente: entumecimiento perioral y lingual, aturdimiento y acúfenos, inquitud y verborrea, dificultad para pronunciar palabras, nistagmos, escalofríos, espasmos musculares y convulsiones generalizadas. Lástima que la chica llegara post-ictal y con niveles oscilantes de lidocaína. Es raro encontrar todos los síntomas de un síndrome y encima ordenados. Es como los síntomas típicos del infarto ¿Cuántos dolores de muelas, epigastrio, hombros o sensaciones raras habréis visto acabar en IAM?

A nivel cardíaco produce arritmias, cronotropismo e inotropismo negativo con hipotensión. Hay anestésicos más cardiotóxicos eg bupivacaína, pero la lidocaína puede ser mortal como bien decía el Dr. Skawman. Si os fijasteis la bradicardia no era muy marcada, pues la metahemoglobinemia cursa con taquicardia compensadora (había que sumar efectos).

Metahemoglobinemia:

He de reconocer que este efecto secundario me ha dado muchos quebraderos de cabeza. Se caracteriza por una buena saturación de O2 con cianosis central grisácea y sangre achocolatada o pizarrosa. Puede provocar cefalea, convulsiones y coma con síndrome piramidal. Los pulsioxímetros marcan una falsa saturación elevada, mientras que el pO2 puede estar bajo. Los gases querían reflejar una acidosis metabólica leve compensada con un pCO2 bajo fruto de la taquipnea. La pO2 era baja para estar respirando O2 al 50%, pues el cociente pO2/FiO2 era menor a 300. Al sumar la clínica de la metahemoglobinemia con la neurotoxicidad y la cardiotoxicidad, salía un "revuelto" de síntomas y signos dificil de manejar e interpretar; unos se sumaban, algunos se potenciaban y otros se contrarrestaban. Por eso la cianosis era de distribución mixta junto con una palidez multicausal (las mejillas sonrosadas eran del frío).

ESPERO QUE OS HAYAIS DIVERTIDO. ASÍ QUE QUEDA ABIERTA LA DISCUSIÓN