Manejo farmacológico y eléctrico de la Taquicardia de complejo ancho.

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#2
Habrá que comenzar clasificando las Taquicardias de Complejo Ancho.

- De trazado regular:
.Taquicardia ventricular.
.Taquicardia supraventricular con Bloqueo de Rama, aberrancia, o preexcitación.

- De trazado irregular:
. FA con Bloqueo de Rama, aberrancia o preexcitación.
. Taquicardia Ventricular Polimórfica.
 

Slash

e-mergencista experimentado
Autor #4
Tras la buena clasificación de Belladonna y Skawman creo que se puede ir exponiendo los diferentes protocolos según el ekg que nos podemos encontrar y segun el estado hemodinámico del paciente y que terapias usáis en cada caso. ¿os parece?

UN SALUDO
 
#5
si estoy de acuerdo con belladonna y que les parece si hablamos de las diferentes alternativas de Tx para las taquicardias de complejo ancho regular, estables y despues de las Taquicardias de Complejo Ancho irregulares e inestablesy al final del tx con shock para las inestables
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#7
se puede ir exponiendo los diferentes protocolos según el ekg que nos podemos encontrar y segun el estado hemodinámico del paciente y que terapias usáis en cada caso. ¿os parece?

Comencemos con el supuesto de una Taquicardia de Complejo Ancho y Regular, mal tolerada:

Cardioversión, con un primer choque de 200 julios (monofásica) ó 120-150 (bifásica). Si el primer choque no es efectivo, continuar, pero incrementando la energía.

Si la frecuencia ventricular es elevada y la tolerancia mala, puede que no sea posible la sincronización, en estos casos es preferible aplicar la desfibrilación.
 

Slash

e-mergencista experimentado
Autor #8
Comencemos con el supuesto de una Taquicardia de Complejo Ancho y Regular, mal tolerada:

Cardioversión, con un primer choque de 200 julios (monofásica) ó 120-150 (bifásica). Si el primer choque no es efectivo, continuar, pero incrementando la energía.

Si la frecuencia ventricular es elevada y la tolerancia mala, puede que no sea posible la sincronización, en estos casos es preferible aplicar la desfibrilación.
Belladonna, ¿que sedoanalgesia usáis para este tipo de casos? Si la usas... claro :lol:

UN SALUDO
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#10
Belladonna, ¿que sedoanalgesia usáis para este tipo de casos? Si la usas... claro :lol:
Diazepan, Midazolan, ...... en paciente consciente.
En paciente inconsciente, y con prisas, la verdad es que nada :roll:
Muy bien... creo que está claro que con pacientes con datos de inestabilidad secundaria a la taquicardia, la prioridad es aplicar la descarga. Esa misma recomendación da la AHA:
AHA 2005 dijo:
Realice Cardioversión sincronizada inmediatamente:
  • Establezca una vía IV y administre sedantes si el paciente está consciente; no retrase la cardioversión
Además, hay que evaluar la gravedad de la inestabilidad del paciente, ya que inclusive pacienes concientes pueden ser perjudicados por una dosis de sedación.

En cuanto a los fármacos, también se puede utilizar fentanilo (1 a 2 mcg/kg), que además de brindar analgesia produce sedación más rápido que las benzodiacepinas.

Salu2
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#13
En cuanto a los fármacos, también se puede utilizar fentanilo (1 a 2 mcg/kg), que además de brindar analgesia produce sedación más rápido que las benzodiacepinas.
En la bibliografía se recomienda, tanto en adultos como en el paciente pediátrico Midazolam y/o Fentanilo, así como tener a mano los antagonistas de ambos.
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
#14
El propofol también es muy útil en estos casos
No estoy de acuerdo con esta afirmación , coincido con el Dr. Skwaman, el propofol es un agente no adecuado para sedar a un paciente hemodinámicamente comprometido.

La A.H.A no lo recomienda, en el algoritmo para cardioversión eléctrica afirman lo siguiente :
"premedique siempre que sea posible", " los esquemas efectivos incluyen un sedante ( diazepam, midazolam, barbitúricos, etomidato, ketamina, metohexital) , con un analgésico ( fentanilo, morfina, meperidina) o sin él"

De este esquema propuesto yo no usaría barbitúricos, ya que también son agentes que reducen la presión arterial, y tampoco usaría meperidina, ya que tiene un efecto vagolítico, y por lo tanto causa taquicardia. Para conseguir una buena analgesia, no usaría morfina, ya que tiene un tiempo de latencia de unos 10- 20 minutos para que haga efecto. ( la empleo habitualmente, para tratamiento del dolor postoperatorio y generalmente mi experiencia me indica que tarda unos 20 minutos, depende de la dosis empleada, naturalmente ) No dispongo ni en mi Hospital ni en la Uvi -Movil donde hago servicios voluntarios de metohexital

De todas formas soy de la opinión, de que no podemos retrasar la administración de una descarga eléctrica, en un paciente con taquicardia de complejo ancho inestable, por administrar sedantes.

Saludos
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
#15
En la bibliografía se recomienda, tanto en adultos como en el paciente pediatríco Midazolam y/o Fentanilo, así como tener a mano los antagonistas de ambos.
La mezcla de midazolam y fentanilo, puede, en ocasiones, causar una depresión respiratoria importante, sobre todo en pacientes ancianos.
Los administro en muchas ocasiones como premedicación , antes de inducir anestesia general , y en ocasiones, algún paciente ( sobre todo ancianos ) se me ha quedado inconsciente y en apnea, y no he necesitado administrar ningún inductor anestésico más.

Es una buena costumbre el tener preparados los antagonistas de ambos, pero no nos podemos fiar totalmente de éstos, ya que la duración de la naloxona y del flumazenilo suele ser menor que la de los fármacos que antagonizan., lo que nos obliga a efectuar una vigilancia del paciente prolongada o administrarlos en perfusión continua.

Me gustaría añadir a lo dicho por Belladonna, que es necesario tener a mano todo el material para el control de la vía respiratoria, cuando se administren dichos fármacos.

Saludos
 

Belladonna

Super Moderator
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#16
¿Seguimos entonces con el tratamiento de una Taquicardia de Complejo Ancho y Regular, pero esta vez Estable?

Creo, que las opciones de tratamiento son pocas, los protocolos actuales recomiendan:

- Si estamos ante lo que sospechamos una TV o rítmo incierto: Amiodarona 300 mg en 20-60 minutos, a nivel personal los 60 minutos me parecen demasiados, seguido de perfusión de 900 mg en 24 horas.

- Si existen antecedentes de TPSV: Adenosina i.v.
 

Slash

e-mergencista experimentado
Autor #17
- Si estamos ante lo que sospechamos una TV o rítmo incierto: Amiodarona 300 mg en 20-60 minutos, a nivel personal los 60 minutos me parecen demasiados, seguido de perfusión de 900 mg en 24 horas.
Las nuevas actualizaciones de AHA, recomiendan una dosis de Amiodarona de 150mg en 10 minutos.

UN SALUDO
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#20
Las nuevas actualizaciones de AHA, recomiendan una dosis de Amiodarona de 150mg en 10 minutos.
Slash, esa dosis es la que se puede administrar como complementaria, si fuera necesaria, tras el bolo de 300 mg.
Diré que lo que comenta Slash es EXACTO:
SVCA AHA 2005 dijo:
Arritmias ventriculres recurrentes y potencialmente mortales
Dosis acumulada máxima 2.2 g IV /24 hrs
Se puede administrar de la siguiente manera:
  • Infusión rápida- 150 mg iv en los primeros 10 minutos (15 mg/minuto) cada 10 minutos si es necesario
  • Infusión lenta- 360 mg iv en 6 horas (1 mg/minuto)
  • Infusión de mantenimiento- 540 mg iv en 18 hrs (0.5 mg/minuto
La AHA deja la dosis de 300 mg de amiodarona para PCR (FV/TVSP) que no responde a la RCP, descarga y vasopresores, con UNA dosis subsecuente de 150 mg en 3-5 minutos.

Salu2
 
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