Los bolos de corticoides ya no se deben utilizar como standard en el trauma medular

linkakadull

e-mergencista experimentado
#3
Hola a todos:

Muy interesantes todos los enlaces que proporcionáis, muchas gracias.

No encontramos, de nuevo, ante una situación en las que las opciones terapéuticas son muy escasas. Parece que los fundamentos teóricos no se avalan claramente con resultados empíricos...Como dice Victor: ¿Qué hacemos?

Particularmente, casi me preocupa más las situaciones de contusión medular con presencia de clínica neurológica. ¿Qué hacemos hasta la confirmación o descarte de la lesión neuronal?, ¿administramos la dosis inicial de modo profiláctico o, por el contrario, esperamos a la confirmación de la lesión?. ¿Qué evidencias existen sobre la utilidad de los corticoesteroides ante esta situación?, ¿reducen la compresión medular y el riesgo de lesión tardía por isquémia?.

Parece probado que las complicaciones surgen tras la administración de la perfusión continua durante 24 - 48 horas, no por el bolo inicial...

Como la adrenalina en PCR, si no es útil ¿porqué la siguen recomendando?. Cuando las opciones son tan escasas creo conveniente mantener posturas teóricas, al menos hasta conclusiones más firmes.

Un saludo,

Linkakadull
 

robertolm1971

e-mergencista experimentado
#4
¡Muy buenas a todos! :D
Como veo que puede haber debate voy a mojarme un poco (no mucho, por si acaso salgo escaldadillo, jejeje :lol: )
Según he deducido de estos articulos que ha comentado emrcia, no hay evidencia de que los resultados a medio-largo plazo en caso de lesión medular aguda mejoren tras la administración de los corticoides en urgencias (mi ingles no es muy bueno :oops: , con lo que igual lo he entendido al reves, asi que ya me correjireis si no es asi :wink: )
Pero visto de otra forma, no se menciona que el pronóstico empeore por haberlos administrado :twisted: , con lo que no se si habría que seguir manteniendo la aplicación de corticoides en urgencias (recordad que se habla de las primeras 8 y en algunos articulos de las primeras 24 horas post-lesión) hasta que no halla otros estudios al respecto.
Ya os he dicho que no iba a mojarme mucho,jejeje :lol:
Saludos chicos/as. Chao. :)
 

robin soto

e-mergencista experimentado
#5
Saludos a todos;

Por experiencia propia en los paises como el mio donde los medios diagnosticos son reducidos tantos por lo economico como lo dificil de poder conseguirlo(apenas el 7.5% de los Hospitales tienen TAC) las medidas profilacticas como en el caso de los Traumas Medulares estan ala orden del dia. Aun asi estoy un poco confuso sobre el uso o no de esto ,solo he podido abrir la pagina de Medline y esta los aprueba!!!!
 
L

leon

Usuario invitado
#6
hola linkakadul, me gustaria me dijeras donde has conseguido esa imagen de la enfermeria, yo tambien soy enfermero, de zaragoza. y la verdad es que esta de puta madre. Con respecto al tema, ¿ Cuales son los problemas que producirian ese bolo de corticoides?, un efecto inmunodepresor?, para ello se le podrian administrar una profilaxis de antibioticos, ademas como bien se ha dicho, que es lo que produce los problemas? el bolo inicial o el posterior tratamiento de corticoides.

Un saludo a todos
:P
 

emrcia

Administrador
Miembro del equipo
Autor #7
No nos desviemos. :wink:
El paciente con trauma medular suele ser un paciente en estado grave. Se ha observado un aumento en la incidencia de sepsis y neumonía en los pacientes que han recibido tratamiento con 24-48 horas de corticoides a dosis altas. Lo que se concluye no es que no se pueda utilizar el tratamiento, sino que no debe ser un standard de tratamiento, pues no hay motivo para ello. Durante 30 años se han estado utilizando corticoides en el trauma medular, y en la decada de los 80 se generalizao su uso, pero no se ha demostrado que mejoren el pronóstico de estos pacientes.
Si se ha demostrado en un estudio publicado en el Journal of Trauma de 7 años (1993-2000) que se prolonga la estancia en el hospital.
Curiosamente, en una revisión de la colaboración Cochrane encuentro algo más, (en español)
No obstante lo que se recomienda es no incluirlo como un tratamiento standard, pues no hay evidencia para ello, pero es una opción terapéutica. Es decir, no debería aparecer en los protocolos como uno de los tratamientos rutinarios.
 

linkakadull

e-mergencista experimentado
#8
Ok, emrcia, entonces, para ti, ¿qué casos serían subsidiarios de recibir tratamiento con metilprednisolona en altas dosis?, ¿cómo llegamos a la indicación o no de su uso?, ¿te parece conveniente esperar a las pruebas complementarias neurofisiológicas y por imagen para su indicación?
Me costaría renunciar a una de las pocas medidas terapéuticas disponibles en casos de daño medular, sobre todo cuando la clínica es de sospecha o incipiente, cuando la clínica es clara de sección medular me temo que las opciones se reducen drásticamente.
De todos modos, ante evidencias deberemos cambiar los estandares de actuación y si no son efectivos...esperaremos a su indicación posterior, si se produce.

Por cierto, pocos enlaces he visto tan completos como el que nos proporcionas en tu mensaje: http://www.cochrane.com/ me ha proporcionado información interesantísima sobre....las calderas de vapor. Anda que no llevaba yo tiempo buscando algo así... :lol: :lol: :lol: :wink:
Ya sabes lo de los gnomos de la red...
Un abrazo
Linkakadull
 

jlp

e-mergencista experimentado
#9
Yo creo que con los tiempos de respuesta de traslado al hospital que tenemos en españa, por muy largos que sean, permiten que al paciente se le realicen las pruebas de imagen y que de a criterio del equipo que va a aplicar el tratamiento definitivo el administrar el corticoide o no. Normalmente todos los pacientes llegan al hospital en menos de 2 horas, si en alguna comunidad autónoma no es así, corregidme.
Abrazos
 

Tolosa

e-mergencista experimentado
#10
Hombre, yo creo que hoy en dia con los helicopteros medicalizados si que llegan los heridos antes de dos horas al hospital, pero hay que contar que no hay tantos helicopteros como nos gustaria, y que por ejemplo por la noche no vuelan.
Mi opinion es que por ahora la unica medida terapeutica de valor que poseemos frente al trauma medular son los corticoides, y personalmente, mientras no se demuestre que son contraproducentes, deberiamos concederles el beneficio de la duda y seguir administrandolos. :wink:
 

jlp

e-mergencista experimentado
#11
La verdad es que al final, en los casos que yo he vivido, siempre los hemos puesto, por lo que tu dices, por si acaso, como no le va ha hacer nada malo, por lo menos nos quedará el beneficio de la duda de si le será beneficioso.
 

emrcia

Administrador
Miembro del equipo
Autor #13
Tolosa dijo:
la unica medida terapeutica de valor que poseemos frente al trauma medular son los corticoides, y personalmente, mientras no se demuestre que son contraproducentes, deberiamos concederles el beneficio de la duda y seguir administrandolos.
Ese es el problema... ¿sirven de algo? ¿aumentan la morbilidad? La mayor parte de las sociedades científicas se inclinan, por ahora, por retirarlo de los protocolos standard, es decir, no es una mala práctica utilizarlos (por ahora) pero no deben ser recomendados sistemáticamente, pues aquello para lo que se supone que sirven parece que no está claro.
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#14
Hay estudios y opiniones de todo tipo. Algunos de estos estudios no encuentran diferencias significativas en la incidencia de morbimortaliad en pacientes tratados con metilprednisolona:

A favor:

http://ortopedia.rediris.es/docus/medul.htm
http://remi.uninet.edu/2002/07/REMI0419.htm#Protocolo
http://www.lesionadomedular.com/cgi-bin/articulos/ver_articulo.cgi?id_articulo=20&area=1


El estudio NASCIS-3 (BROKEN), con la inclusión en el tratamiento del Mesilato de Tiralazad (con 500 lesionados, desde el 1-7-1991 al 30-6-1996. Se valoraron los resultados, de la aplicación del descrito protocolo NASCIS-2, de la administración de las mismas dosis de Dexametasona durante 48 horas, y de un Bolo inicial de Metilprednisolona a dosis de 30 mg./kg., seguido de 2’5 mg/kg. de Mesilato de Tiralazad cada 6 horas durante 48 horas), parece que mejora los resultados disminuyendo la morbimortalidad.


En contra:

http://www.thejns-net.org/spine/issues/v93n1/pdf/s0930001.pdf





Saludos.
 

Slash

e-mergencista experimentado
#16
Por aqui hay algunos que lo siguen poniendo, y otros no. Ahora se aconseja esperar las pruebas hospitalarias que confirmen lesión medular para su administración y entramos dentro del rango de las primeras 8 horas; creo que hay suficiente tiempo para llegar al hospital y que se le realicen esas pruebas.
En cuanto lo que he leido por ahi de que megadosis de corticoides no es malo pues no se... lo mismo tampoco es bueno :wink:

UN SALUDO
 

AdrianaS

e-mergencista nuevo
#17
Respuesta: Los bolos de corticoides ya no se deben utilizar como standard en el traum

Hola!
Soy intensivista, y en el ultimo tiempo me he puesto a revisar los protocolos de lesión medular.
Es así como llegue a este foro (y realmente estoy encantada!!).
Me gustaría reflotar este hilo, y conocer que ha cambiado en estos últimos tiempos en vuestros centros sobre el uso de los NASCIS.

Los usáis de inicio por protocolo o esperáis a tener una RMN que confirme una lesión medular?
Si solo hay lesión osea/ligamentaria pero la médula esta intacta que hacéis?
Si la RMN muestra edema pero la valoración neurológica NO muestra déficit, los utilizáis igual?

Gracias... :grin:
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#18
Respuesta: Los bolos de corticoides ya no se deben utilizar como standard en el traum

Los usáis de inicio por protocolo o esperáis a tener una RMN que confirme una lesión medular?
Si solo hay lesión osea/ligamentaria pero la médula esta intacta que hacéis?
Si la RMN muestra edema pero la valoración neurológica NO muestra déficit, los utilizáis igual?
:grin:
Hola Adriana, bienvenida a la página.

Comentarte que en extrahospitalaria no disponemos de pruebas complementarias como la RMN, el diagnóstico lo hacemos por la sintomatologia y la clínica que presentan los pacientes, así es que nuestra decisión no depende de los resultados obtenidos tras la RMN.

No existen estudios suficientes que demuestren la eficacia de la metilprednisolona, aunque, como sabrás, es la única medicación que produce mejoría en la función motora si se ha usado en las primeras 8 horas tras producirse la lesión.

Las guías Cochrane siguen recomendando su uso, de modo que mientras no existan más estudios queda un poco al libre albedrío de cada uno usarlos o no.


Enlaces de interés:
Esteroides para la lesin medular aguda (Revisin Cochrane traducida)
http://www.semes.org/revista/vol19_1/25.pdf
http://www.semes.org/revista/vol13_5/s18-s22.pdf
http://hera.ugr.es/tesisugr/18748284.pdf

Un saludo ;)
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#19
Respuesta: Los bolos de corticoides ya no se deben utilizar como standard en el traum

Revisión de la utilización de esteroides en la lesión medular aguda.

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PARAPLEJIA - JUNIO 2013

"Recientemente ha sido publicada en la revista Neurosurgery 14 una revisión sistemática
de las guías de práctica clínica en la lesión medular aguda traumáticacervical, en la que se afirma con nivel de evidencia I que: “la administración de MP para el tratamiento de la LM aguda no está recomendada. Los clínicos deberían considerar que la MP no está aprobada por la FDA para este uso, que no existe evidencia clase A o B que apoye el beneficio de la MP en el tratamiento de la LM aguda y que existe evidencia clase C de beneficios inconsistentes asociados a sesgos de selección y a errores de aleatorización.
Además existen varios trabajos con evidencia I, II y III que demuestran la existencia de efectos adversos graves, inclusive la muerte”.

"En conclusión, y con la evidencia clínica disponible en la actualidad, la neuroprotección está muy lejos de conseguir los efectos que se considerarían deseables en la LM aguda traumática. La administración del fármaco más difundido para el tratamiento de dicha patología, la MP, no está recomendado de forma clara. Los clínicos deberían considerar antes de su uso que no existe una evidencia segura y de clase A o B que apoye el beneficio de la misma. Asimismo, ha quedado demostrada en diferentes estudios la no mejoría en pacientes con LM completa a nivel dorsal. Por el contrario, sí que existen estudios con evidencia clase I, II y III que demuestran la existencia de efectos adversos, como la neumonía, especialmente en aquellos pacientes mayores de 60 años. Por todo ello, no debe considerarse como un fármaco de uso generalizado, especialmente en las lesiones medulares completas ASIAA, sino más bien como un tratamiento a considerar en cada caso."​

"A partir de las revisiones más recientes, no existe actualmente evidencia suficiente que justifique la indicación del tratamiento con metilprednisolona según los protocolos NASCIS en la LMAT. No se recomienda la administración de dosis altas de metilprednisolona en la LMAT de forma generalizada. La administración de corticoesteroides en LMA, basada en su acción para la reducción de la lesión tisular secundaria, debe ser sopesada cuidadosamente en cada caso, según las características del paciente y la patología intercurrente, debido a sus posibles efectos secundarios. No existe ninguna evidencia de que la administración de corticoesteroides tenga ningún efecto beneficioso en caso de una LMAT completa, por lo que en este caso no debe ser indicada.
Ante una LMA no estabilizada – o bien con deterioro neurológico – la administración de corticoesteroides debe realizarse con pautas cortas y considerando los posibles efectos secundarios."​

Texto completo en el adjunto.​
 

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