Limitación del esfuerzo terapéutico

[Víctor]

La ciencia médica ha llegado a unos niveles tales que puede recuperar y/o mantener la "vida" por tiempo prolongado. Este fenómeno nos hace plantearnos el hecho de cuándo debemos y no debemos aplicar las técnicas necesarias para ello, y si es el caso limitar nuestro esfuerzo terapéutico. Y de ser así...¿cuándo se debe hacer?. ¿Es la edad por sí sola el factor determinante?, ¿son las patologías de base?, ¿es la calidad de vida?, ¿son las posibles secuelas?...o es un compendio de todos estos factores lo que debemos valorar.
Espero vuestras opiniones, así como experiencias y la realidad de los criterios que habitualmente empleáis.

saludos.

 

[ARTURO]

Agregaria otro factor.. la opinion de los familiares directos o bien la manifestada previamente por el paciente.

 

[refer]

Creo que en su momento es importante la opinion del paciente ante todo, si es su deseo expreso el que no se le realizen maniobras de resusitación debido a que padece que algun padecimiento cronico incurable, o que por su edad ya no se siente con la esperanza de seguir viviendo es valido el no dar las maniobras.

Pero caeriamos en una situación preocupante para nosotros ¿ Tendriamos o no remordimientos por no haber hecho lo nesesario para la conservación de la vida del paciente?. Sabemos que, para los pacientes afectados con padecimientos severos el prolongarles la existencia es un martirio, pero a aquellos pacientes que sufren por su edad avansada ( 60 ó 70 años) algun paro respiratorio por alguna causa, ¿ seriamos capaces de no efectuar nuestros procedimientos por la edad?. Considero que independientemente de la edad los protocolos deben de efctuarse siempre y cuando no se trate de alguien en fase terminal de alguna enfermedad o por el hecho de que fue su deseo expreso y asi lo hizo saber a su familia.


Espero haber hecho notar mi punto de vista

Un Saludo.

TUM Rodolfo Reyes Medina
Servicios Preventivos Medicina del Trabajo
Terminal Maritima Francisco I. Madero
PEMEX.

 

[emrcia]

"Encarnizamiento terapéutico"

"encarnizamiento terapéutico" algo a evitar. A pesar de lo que podemos pensar lo que se puede conseguir con la RCP tiene sus limitaciones. La gente se muere. Más allá de los 8-10 min de parada poco que hacer (refiriendome no a que el paciente llegue al hospital con pulso, sino a que pueda ser dado de alta de él). No solo es inutil sino que ocupa el equipo de emergencias durante más de una hora (entre asistenicia y reactivación) y puede amplificar el sufrimiento de la familia quedando un paciente en coma durante largo tiempo. ¿Vida a cualquier precio?.
Precisamente este ha sido un tema que hemos discutido en mi servicio ayer. Busco bibliografía que pueda apoyar algunos criterios de no-RCP. Os agradecería cualquier ayuda al respecto.

 

[Andrew]

Tenemos un documento de no-RCP, llamado DNR (do not resuscitate), para los pacientes que no quieren ser reanimados. Vale en el ámbito prehospitalario y la sala de emergencias. No intubamos, ni ventilamos, ni desfibrilar, ni hacemos el masaje cardiaco a un paciente con este documento, pero no limita el cuidado paliativo como la analgesia, oxígeno, etc. A veces nos encontramos con un paciente en PCR sin DNR y la familia no quiere que lo reanimemos. En este caso, estamos obligados a intentarlo.

-Andrew

 

[emrcia]

Si, pero cuando llegais a una escena y encontráis un paciente traumático en asistolia no iniciais maniobras, dada la baja probabilidad de éxito. A esto es a lo que me refiero...

 

[Andrew]

Oops. OK.

 

[Víctor]

Si, estoy deacuerdo con vosotros, pero quizás estemos circunscribiendo demasiado el tema a la RCP. Creo que donde podemos tener todos un mayor conflicto y dudas es en el caso del paciente crítico, evidentemente no en estado terminal. No es inusual que la edad, por si sola, sea determinante entre la mayoría de nosotros (es cuestión de espectativa de vida), y tendemos a no considerar el estado general físico y mental, ni su calidad de vida.
Acaso, y pregunto, un paciente de 50 años con pluripatología (quizás dependiente de O2 domiciliario), con múltiples reagudizaciones..., tiene más espectativa de vida que uno de 85 ó 90, con algún dolorcillo, lúcido y totalmente autónomo. Y entonces, ¿porque tendemos a ser más agresivos o a esforzarnos más con el primero?.

 

[emrcia]

Con algunas patologías (por ejemplo el cáncer) somos más templados y conscientes de lo que son los "cuidados paliativos". Existen otras como la insuficiencia hepática o la cardíaca avanzadas, o la propia cardiopatía isquémica que tienen una expectativa de vida (me refiero a las avanzadas) bastante reducida, inferior a muchos cánceres. Todos tenemos en "plantilla" un cardiópata con una vida muy limitada, con incontables ingresos hospitalarios, con todas las coronarias y alguna más cerradas... ellos mismos nos dicen "no me lleve al hospital" pero su opinión cuenta muchas veces menos que la de los familiares... y nosotros también somos un poco rehacios a esto...

 

[Andrew]

No sé si esto te sirvirá, es un papel de La Academia Nacional de Médicos de Servicios de Emergencias Médicas (NAEMSP) y el Instituto Americano de Cirujanos sobre las paradas secundarias al trauma.
https://www.naemsp.org/Position Papers/guideterminate.pdf
Hay otro aqui:
https://www.emedicine.com/emerg/topic710.htm

Un saludo,
Andrew

 

[emrcia]

Excelente, gracias Andrew...
Cuando lo lea os doy mi opinión...

 

[emrcia]

Y centrándonos en lo que decía Víctor encuentro interesante este caso:
https://remi.uninet.edu/2003/11/cp02.htm

Aunque "nuestro" caso standard es otro tipo de paciente: crónico, muy deteriorado, sin posibilidad de mejora y con una calidad de vida extremadamente limitada.

 

[Víctor]

Como dice Emrcia, no es "nuestro caso standard", pero merece una profunda reflexión que os invito a realizar.

Un cordial saludo.

 

[ARTURO]

Sin duda que este tema tiene diferentes matices, por un lado esta el paciente hospitalizado,del cual se conoce la historia de su patologia, se ha conversado con los familiares,etc., y por otro lado esta el paciente en atencion pre-hospitalaria , que la mayoria de las veces es un paciente desconocido por lo que al menos de existir clara contraindicacion,se inician maniobras de RCP y despues se pregunta, un tema bastante complejo de abordar.

 

[Víctor]

¡Muy difícil!, pero por desgracia es una decisión que nos corresponde tomar, y por tanto, se debería hacer con criterios consensuados. Nosotros en la calle no disponemos de un "Comité de Ética y Deontología" para asesorarnos.

Saludos.

 

[ARTURO]

Hola Victor, estoy de acuerdo contigo referente a que debemos actuar uniformemente , esto se consigue protocolizando la atencion y estableciendo criterios de reanimacion,pero cada caso es diferente y muchas veces hay presion de familiares o publico...... no les ha pasado que despues de realizar maniobras de RCP se han arrepentido de haberlo hecho...

 

[FernandoV]

Limitación de Esfuerzo Terapeutico

Hola,

Un tema interesante y de gran controversia.

Mi primera pregunta:

¿Como esta la legislación al respecto de este apartado?

En mi caso, y en el de alguno de mis compañeros, cubro una zona que no dispone de SVA, y en paradas cardiorespiratorias reanimamos hasta la llegada del médico domiciliario (que llega para certificar) ó trasladamos al hospital de referencia (con todo lo que ello supone).

Legalmente, yo (al igual que mis compañeros) no podemos limitar el esfuerzo terapeutico en una persona con pluripatologia, mala calidad de vida y un desenlace esperado (Aunque en realidad se hace, pidiendo consejo al Médico Coordinador), y tenemos un vacio legal muy grande.

¿Se hace lo mejor para el paciente y para la familia?

Cierto médico me comento una vez, y tenía mucha razón, que una persona de 94 años sin respiración y sin pulso no esta en parada cardiorrespiratoria, esta fallecida y hay que tratarla como tal.

Un saludo
Fernando V.
TEM-Gipuzkoa

 

[emilio]

Re: Limitación de Esfuerzo Terapeutico

(...)Cierto médico me comento una vez, y tenía mucha razón, que una persona de 94 años sin respiración y sin pulso no esta en parada cardiorrespiratoria, esta fallecida y hay que tratarla como tal.(...)

No estoy completamente de acuerdo. Creo que lo que prima es la calidad de vida: hay personas de 94 años que viven solas y no padecen enfermedades importantes, mientras que hay otras de 65 que malviven en estado de coma profundo o entre grandes dolores... La primera quizás merece una oportunidad.

Estoy de acuerdo en que nosotros, como Técnicos, no podemos decidir si alguien no debe de intentar ser reanimado, pero cuando veo un caso de este tipo (pacientes terminales) suelo hablar con la familia objetivamente de las maniobras que se van a realizar, su tasa de efectividad y su meta. En algunos casos la familia rechaza que se le realice la RCP, y creo que en ese caso estamos cubiertos legalmente para no realizarla...

 

[gabi_ap]

Re: Limitación de Esfuerzo Terapeutico

Creo que lo que prima es la calidad de vida: hay personas de 94 años que viven solas y no padecen enfermedades importantes, mientras que hay otras de 65 que malviven en estado de coma profundo o entre grandes dolores... La primera quizás merece una oportunidad.:

Lo que dices es cierto pero, la persona de 94 años es autonoma antes de la PCR, crees que si sale de ella volverá a ser autonoma?? o no solo eso, con la degeneración inevitable de una persona de edad avanzada, saldra adelante?? y si sale con que calidad de vida?

Yo prefiero morirme de golpe y no enterarme, si despues de muerto viene uno y me reanima, prolongandome la agonia, con 20 años que tengo aun, pero con 80 ya no me sentaria bien.

 

[Orcho]

Tema muy, muy jodido...
Seguramente todos los que hacemos SVA tenemos nuestros "protocolos" para decidir si una PCR es reanimable o no. Pero eso es secreto profesional y ademas podríamos ser punidos por hablar de ello en público. Por tanto cada uno que decida con el mejor sentido de que disponemos que es el Sentido Común.
Otra cosa, cuando decidamos suspender (o no iniciar) RCP, estamos ante un cadáver. No vale la pena pensar más (ni aunque tenga 8 años, como ya me sucedió a mí) ni comerse el coco. Es jodido, pero es así. En este momento, todo lo que tiene de marivolloso la Urgencia, se viene abajo y pasamos a odiarla... hasta la próxima llamada...

Desde hace casi 2 años trabajo en un hospital oncológico y ahí aprendí que si vale la pena la calidad de vida, aún vale más la calidad de muerte, es decir, sin sufrimientos y rodeado por los tuyos.
Otra reflexión: pensad que al hacer más de lo médicamente posible (o creíble), con grandes medidas e inventos, podemos estar a incurrir en distanasia