Laringitis Aguda y...

Tema en 'Emergencias pediátricas' comenzado por Skrei, 25 Oct 2008.

  1. Skrei

    Skrei e-mergencista experimentado

    Hola amigos,

    Ya llega el invierno y, aunque no sea típico solo de esta época, me gustaría comentar con vosotros una duda acerca del uso de la epinefrina en estos cuadros.

    He colgado el hilo en la sección de pediatría, porque parece que este cuadro y otros parecidos parece que son más frecuentes en niños entre los tres meses y los tres años( con un pequeño pico a los dos años ).

    El cuadro se presenta amenudo de forma súbita por la noche o de madrugada y cursa con afonía, estridor, tos perruna y cierta dificultad respiratoria.
    A pesar de lo aparatoso que pueda ser - sobre todo si a los padres/tutores les pilla de nuevos - está clasificado como de " menos grave ".
    Hay una clasificación - La de Taussing - que valora el estridor, la retracción, el color, la entrada de aire y la conciencia de 0 a 3 y que arroja los siguientes valores.:
    Taussing < 6. -> LEVE
    Taussing 7-8 . -> MODERADA
    Taussing > 9. -> GRAVE

    Despistando otras entidades que también pueden producir un cuadro parecido ( tal vez visualizando la epiglotis y con una buena exp gral y/o anamnesis ) está indicado el uso de la epinefrina inhalada 1:1000a dosis de 0.5cc/k hasta un tope de 5cc [ Para Taussing > 9 ]

    Por lo que leo en el internette, se usa - de preferencia - la Epinefrina Racémica. Aunque encuentro múltiples trabajos sobre Epinefina Natural cuando no está disponible la primera.

    Mi pregunta.: De donde sacamos la Epi Racémica ?
    ó mejor aún.: No hace falta que sea racémica [ Para nada ! ] ?
     
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  2. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Te comento la experiencia que tengo en éstos casos, nosotros por protocolo cuando se trata de una laringitis grave, es nebulización con O2 y media ampolla de adrenalina en 2,5 cc de fisiológico, Hidrocortisona EV, dosis de acuerdo al peso, en la moderada hacemos O2 nebulización con Hidrocortisona E.V. y en la leve O2 con dexametasona I.M. y siempre usamos la natural, porque no tenemos la rancémica. Te paso un art. sobre la epinefrina racémica


    Epinefrina racémica:​
    Introducida desde 1960 en el manejo de la obstrucción de la vía aérea superior, en 1978 el primer estudio randomizado placebo controlado, demuestra su beneficio31. Dosis de 0.5 ml de solución al 2.5%, permite rápida y significativa mejoría de los síntomas, según las escalas de crup, comparada con los controles, después de 30 minutos de tratamiento. Su beneficio es temporal y en la mayoría de los pacientes, el grado de obstrucción retorna a los niveles pretratamiento, dentro de las 2 horas de uso. En pacientes con mínimos síntomas, las recaídas dentro de las 24 horas de tratamiento son improbables. Se estima que cerca del 5% de pacientes que egresan del hospital después de recibir epinefrina racémica regresan al mismo.
    La epinefrina racémica contiene igual cantidad de isómeros “d“ y “L“, siendo su acción farmacológica en su mayoría debida al isómero L , el cual es 30 veces más activo que la forma d . Estudios comparativos que evalúan la seguridad y eficacia de la epinefrina racémica y el isómero L (adrenalina), han demostrado que el isómero L es tan efectivo como la forma racémica en el manejo del crup severo.
    La dosis recomendada de epinefrina racémica es: en menores de 20 kilos: 0.25 ml (0.1 %). Entre 20 y 40 kilos de peso: 0.5 ml y 0.75 ml si es mayor de 40 kilos. Si usamos la forma L epinefrina o adrenalina, deben usarse las dosis equivalentes, o sea: en menores de 20 kilos: 2, 5 mg; entre 20 y 40 kilos de peso: 5 mg y 7,5 mg si es mayor de 40 kilos. Debemos tener en cuenta que en dosis altas la adrenalina resulta más costosa.
    La mezcla de oxígeno con helio en pacientes con crup moderado a severo tuvo similares resultados, en criterios de mejoría, cuando se comparó con epinefrina racémica.
    El uso de antibióticos solo esta indicado en el manejo de la laringotraqueítis aguda cuando se logre demostrar sobreinfección bacteriana.
    Faltan aun muchas cosas por precisarse respecto al impacto de la infección viral, en edad temprana sobre recurrencia de sibilancias y asma. Alguna evidencia concluye que la presencia del crup en niños determina la subsecuente obstrucción de la vía aérea inferior recurrente, dependiendo del compromiso inicial de la misma y de las anormalidades en la función pulmonar antes y después de la enfermedad.
    Infecciones respiratorias tempranas aumentan el riesgo de desarrollar obstrucción bronquial durante los dos primeros años de vida y de tener asma a los 4 años de edad.


    http://encolombia.com/medicina/pediatria/pediatria38303-crup2.htm

    te agrego un art. muy interesante, se llama: Epinefrina natural en el tratamiento de la laringitis y desarrolla el tema que preguntas, está como adjunto.
     

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  3. raloam

    raloam e-mergencista activo

    Mi experiencia con la adrenalina en Extrahospitalaria:
    Sólo la uso en casos muy severos.Uso dosis altas de 3 mgr más SS en Ne ulización.
    Paciente monitorizado se produce taquicardias importantes.
    La verdad que asociado con corticoide IV me ha ido bien.

    Saludos.
     
  4. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

  5. Ventoso

    Ventoso e-mergencista novel

    Hola, soy nueva aquí, pero me interesa bastante este tema.
    Soy enfermera de Urgencias de un hospital comarcal, por lo que no tenemos urgencias de pediatría separadas como sucede en los grandes centros, el personal somos el mismo.
    En los últimos meses ha habido muchos cambios de personal y nuevas adquisiciones con los pediatras, y ya se sabe cada maestrillo...
    En resúmen que estamos un poco liados.
    Últimamente me han venido dos o tres casos de laringitis que se han tratado con adrenalina 1/1000 de 2 a 2,5 mg + 5-7 cc SF a bajo flujo (5-6 lpm de O2), la última de las niñas (que en mi modesta opinión a razón de su clínica, la adrenalina sobraba) me hizo un efecto rebote, de primera instancia se nebulizó con Pulmicort (2 ampollas) y posteriormente con adrenalina 2,5 en 7 de SF a flijo de 5lpm, estuvo nebulizando cerca de 40 min. Al retirarle la nebu volví a saturarla y como no me fiaba me estuve un rato con la niña.
    La saturación en 10 min me cayó de 97 % recién quitada la nebu a 90%, no tenía disnea, tiraje ni apariencia de trabajo respiratorio (pila de mocos eso sí) y la niña estaba dormida. Pusimos unas gafas nasales a 1.5 lpm subiendo a 98%. A los 20 min repetí la operación y tres cuartos de lo mismo, cierro O2 y caída hasta 89%, vuelta a 1,5 lpm y subida a 98%.
    Mi pregunta (después de tanto rollo) ¿Hay un efecto rebote con la adrenalina nebulizada? imagino que si, ¿como evitarlo?, ¿como proceder una vez advertimos que se está produciendo?.
    Muchas gracias de antemano.
     
  6. NitoCba

    NitoCba e-mergencista experimentado

    Te cito un trabajo muy bueno​

    Su mecanismo de acción es por vasoconstricción de las arteriolas precapilares mediante la estimulación de los alfarreceptores, disminuyendo la presión hidrostática y por tanto el edema de la mucosa laríngea5. Su efecto es rápido, comenzando a los 10 minutos, con un pico máximo a los 30 minutos, durando su efecto unas 2 horas. Las dosis requeridas oscilan entre 3 y 6 mg1. Su administración puede repetirse si es preciso, pudiéndose emplear hasta tres veces en 90 minutos. Si tras esto no se produce mejoría, debe considerarse el ingreso en la unidad de cuidados intensivos y/o intubación.
    La adrenalina estándar (adrenalina L) se presenta en ampollas de 1 ml al 1/1.000 (ó 0,1%); es decir, contiene 1 mg. por cada ml. La dosis es de 2,5 a 5 ml (es decir, de dos ampollas y media a cinco ampollas) o 0.5 ml /kg/dosis (con un máximo de 5 ampollas) disuelto hasta llegar a 10 ml de suero fisiológico. Es igualmente eficaz y segura que la adrenalina racémica, además de más barata.
    La adrenalina racémica (Vaponefrin), no comercializada en España, se compone de forma L (50%) y forma D (50%). La forma L es la activa (20 veces más que la D). La presentación es al 2,25% (1ml = 11.250 mg de adrenalina L). La dosis a administrar es de 0.25-0.75 ml diluidos en 4 ml de suero fisiológico5.
    Debido a que su efecto es transitorio, la situación clínica puede volver a ser la misma que al inicio. Esto se ha llamado durante mucho tiempo como "efecto rebote de la adrenalina", pero debe considerarse más bien como justo el fin de su acción. Por esto, debe dejarse al paciente en observación al menos durante 6 horas tras su administración antes de decidir el alta. Gracias a la tendencia actual de administración conjunta con corticoides podría dejarse esa espera de seguridad en 3-4 horas, debido a que éstos reducen la necesidad de adrenalina en estos pacientes.

    Te incluyo el trabajo​
     

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  7. Ventoso

    Ventoso e-mergencista novel

    Oye pues un millón de gracias, me lo imprimo y me lo estudio.
     
  8. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Veamos, del enlace que os he dejado más arriba:
    http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13054787

    [FONT=arial,helvetica]"Adrenalina nebulizada[/FONT]
    [FONT=arial,helvetica]La eficacia de la adrenalina nebulizada en los casos moderados y graves de LA está demostrada, tanto en su forma racémica como estándar (adrenalina L). Su mecanismo de acción es la vasoconstricción de las arteriolas precapilares mediante la estimulación de los alfarreceptores, disminuyendo la presión hidrostática y, por tanto, el edema de la mucosa laríngea. Su efecto es rápido, comenzando a los 10 min, con un pico máximo de acción a los 30 min y una duración de 2 h5,10,13 .[/FONT]
    [FONT=arial,helvetica]La adrenalina estándar (adrenalina L) se presenta en ampollas de 1 ml al 1:1.000 (o 0,1 %); es decir, contiene 1 mg por cada ml. La dosis es de 3-6 mg (2,5-5 ampollas) o 0,5 ml/kg (máximo 5 viales) disuelta con suero fisiológico hasta llegar a 10 ml.[/FONT]
    [FONT=arial,helvetica]Su efecto es transitorio y la situación clínica puede volver a ser la misma que al inicio. Esto se ha llamado durante mucho tiempo "efecto rebote de la adrenalina", pero debe considerarse más bien como justo el fin de su acción (se trata de un retorno a la situación de partida). Por ello, se dejaba al paciente en observación al menos durante 6 h tras su administración antes de decidir el alta. Esta situación se evita con la administración simultánea de corticoides sistémicos (dexametasona oral o i.m.) y el paciente puede ser remitido a su domicilio si la mejoría se mantiene4,5,7 .[/FONT]
    [FONT=arial,helvetica]Su administración en pacientes que no tienen distrés respiratorio no está justificada5 ."[/FONT]
     
  9. Ventoso

    Ventoso e-mergencista novel

    En mi opinión no lo tenía, ni en la de mi compañera... ni en la del Médico de urgencias... pero ninguno somos pediatras...
    ¿Puede provocar más efectos secundarios su mal uso? Es decir ¿un paciente sin Laringitis es más susceptible de algún tipo de E2ario por uso de adrenalina que los que conlleva su uso normal?
     
  10. Efrén Sánchez Cortés

    Efrén Sánchez Cortés e-mergencista novel

    Hola, raramente puedo conseguir epinefrina racemica, es ms facil en randes hospitales, yo trabajo en no pequeño y es frecuente que tenga pacientes con LT, lo que uso es la "epinfrina de los pobres" que es fenilefrina o nafazolina mas esterode en MNB, tiene el mismo efecto que la epinefrina racemica, y si la usan con cuidado no tiene grandes efectos negativos, que yo hasta el momento no he tenido con mis pacientes. Saludos.
     
  11. hadrianus

    hadrianus e-mergencista novel

    Respuesta: Laringitis Aguda y...

    Bueeenos días a todos


    Vamos por partes, en primer lugar habría que utilizar el término dificultad respiratoria alta que laringitis, ya que el diagnóstico que vamos a hacer es sindrómico y puede obedecer a diferentes entidades clínicas.

    La escala de valoración Blalock Taussig es útil para clasificar la gravedad en estos casos, y en la revisión (muy buena) del New England de enero de 2008, s ehabla no de laringitis si no de ESTRIDOR ya que es el signo-guia.

    Llegados a este punto, si la gradación en la escala y la impresión clínica es de gravedad, parece claro que hay recurrir a la adrenalina (si queréis utilizar el término epinefrina seréis más anglosajones). ¿Qué adrenalina? Pues es bien sencillo, la que tenemos (L-adrenalina o NO racémica)

    Sin embargo los pasos correctos serían:

    1º Evaluar adecuadamente
    2º Minimizar es stress (dejar en brazos de la madre)
    3º Minimizar el trabajo respiratorio (incorporado)
    4º Evitar venopunciones (comprometen la vía aérea, taquicardia y taquipnea)
    5º Oxígenoterapia (fiO2 elevada, o sea mascarilla facial con reservorio)
    6º Adrenalina: media ampolla por kg hasta un máximo de 5 cc más 5 de suero nebulizada. Tener en cuenta que disminuimos la fiO2 entregada al nebulizar, por ello suplementar con gafas nasales según tolerancia a 3-5 l/min.
    7º Poner adrenalina en principio obliga a derivar por el efecto on/off (más que efecto rebote) si tras terminar la nebulización durante el traslado aparece de nuevo el estridor y cae la SaO2 y aumenta el trabajo respiratorio, repetir la nebulización (misma dosis).

    Si me decís como colgar la revisión del new england lo hago

    saludos :grin:
     
  12. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Laringitis Aguda y...

    Gracias por tu ofrecimiento. ¿En que formato lo tienes? (¿o te refieres a un enlace?). Si se trata de un archivo (PDF u otros), los puedes asociar a tu post usando el icono de "archivos adjuntos" en la barra superior del cuadro de respuesta al mensaje. Es bastante fácil. Si tienes algún problema házmelo saber por mensaje privado e intentaremos solucionarlo.

    Un saludo y gracias de nuevo.
     
  13. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Respuesta: Laringitis Aguda y...

    Tenía entendído que "Blalock-Taussig" es el nombre de un proceimiento en cardiocirugia... Me interesa conocer la escala que comentas... Por favor, dejanos la revisión como te comenta Jenar... no es dificil hacerlo. Si se complica, envia un privado a algún moderador para poder subir este documento y salir de varias dudas.

    Gracias y Salu2
     
  14. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

  15. hadrianus

    hadrianus e-mergencista novel

    Respuesta: Laringitis Aguda y...

    uppppppsssssss


    perdón perdón perdón... tenéis razón con la denominación de la escala, es de Taussig no Blalock-Taussig y la verdad no sabría decir como se me metió en el post un tema que me queda tan lejos....

    en cualquier caso os adjunto la revisión del new england prometida y un refrito con otras revisiones en castellano

    saludos y disculpas por las confusiones que generadas, por otro lado resueltas por los compañeros que han contestado :grin:
     

    Archivos adjuntos:

  16. drrata

    drrata e-mergencista experimentado

    Respuesta: Laringitis Aguda y...

    gracias por el articulo
     
  17. dtato42

    dtato42 e-mergencista nuevo

    Respuesta: Laringitis Aguda y...

    gracias por el articulo:::: fue de mucha ayuda, y la discucion muy interesante y constructiva:::::
     

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