Ketamina como analgésico

shem27

e-mergencista activo
Autor #1
Me gustaría saber que experiencia teneis con la ketamina a dosis analgésicas utilizada vía intramuscular en el paciente con trauma grave. Sobre todo en cuanto a lugar de administración, dosis necesaria, tiempo de inicio del efecto, etc.

¿Es necesario premedicar con Atropina y Midazolam si se usa IM o sólo en vía EV? Mas que nada porque la bibliografía consultada indica que produce aumento de secreciones y alucionaciones.

Espero vuestros consejos.
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
#2
La ketamina es fundamentalmente un hipnótico. Aunque tiene efecto analgésico, no se debe utilizar como tal, ya que existen analgésicos mejores. Su utilidad fundamental es para inducir anestesia general en enfermos hemodinámicamente comprometidos,ya que aumenta la presión arterial y la frecuencia cardiaca, en enfermos hemodinámicamente comprometidos. Es de utilidad la administración concomitante de un antisialogogo , si administramos atropina, tenemos que tener en cuenta que va a aumentar mucho la frecuencia cardiaca, sería mejor administrar glucopirrolato ( no disponemos en mi ciudad de dicho fármaco).
Es necesario premedicar siempre con midazolam, ya que produce alucinaciones terroríficas
Una pregunta
¿ Por qué quieres usarlo como analgésico? .


saludos
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#3
En las unidades de soporte vital avanzado lo llevamos, aunque yo nunca lo he utilizado, nunca debe usarse en pacientes con TCE, su uso estaria indicado en pacientes atrapados, con alguna fractura de extremidades y que se prevea un rescate más prolongado de lo habitual, y siempre que no sean efectivos los demás analgésicos de los que disponemos.
 

shem27

e-mergencista activo
Autor #4
Efectivamente, en los manuales que he consultado la indicación principal es como analgésico en el paciente con trauma grave en el que no ha sido posible aún canalizar una vía venosa y tTambién estaría indicada en accidentes con múltiples víctimas por la rapidez de la administración.
 

maria luisa A. M.

e-mergencista experimentado
#5
La ketamina es fundamentalmente un hipnótico. Aunque tiene efecto analgésico, no se debe utilizar como tal, ya que existen analgésicos mejores. Su utilidad fundamental es para inducir anestesia general en enfermos hemodinámicamente comprometidos,ya que aumenta la presión arterial y la frecuencia cardiaca, en enfermos hemodinámicamente comprometidos. Es de utilidad la administración concomitante de un antisialogogo , si administramos atropina, tenemos que tener en cuenta que va a aumentar mucho la frecuencia cardiaca, sería mejor administrar glucopirrolato ( no disponemos en mi ciudad de dicho fármaco).
Es necesario premedicar siempre con midazolam, ya que produce alucinaciones terroríficas
Muy interesante explicación Palas . Nunca la he utilizado pero ahora me da más "yuyu " usarla .

Un saludillo !!
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#6
Ya lo ha dicho Palas, y lo ha dicho muy bien... La ketamina no es un analgésico por lo que no hay razón para utilizarla como tal.

Salu2
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#8


INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Es un anestésico general parenteral (endovenoso o intramuscular), indicado para realizar diferentes procedimientos quirúrgicos o diagnósticos en los que no se requiera de relajación muscular. Aunque puede emplearse para llevar a cabo procedimientos de larga duración, es más conveniente en efectos quirúrgicos breves, para la inducción anestésica o para potencializar otros anestésicos como el óxido nitroso.
Es importante remarcar el hecho de que el ayuno es importante para el uso de la Ketamina. En general se recomienda un mínimo de 6 horas; de no ser así aumenta el riesgo de broncoaspiración.
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#10
Habiéndo analgésicos más seguros y con menos contraindicaciones...
Como ya he comentado antes, lo llevamos en nuestras unidades, aunque, yo, no he tenido que utilizarlo, de momento.

Basicamente está pensado para el caso de un atrapado, al que no se pueda cojer via venosa, mientras se efectua el rescate, amputaciones, .......

Hace muy poco los compañeros tuvieron que atender a un accidentado con la amputación de una pierna, y el cloruro mórfico, a dosis genorosas, no aliviaba el dolor.

Hay algunos estudios en que se ha usado junto a mórficos para el alivio del dolor en pacientes con cancer. Ah, además de la via parenteral, existe también una presentación oral.
 

shem27

e-mergencista activo
Autor #11
Nosotros también disponemos de este fármaco en nuestras unidades y en muchos manuales de emergencias viene reflejado su uso como analgésico en situaciones muy concretas como las que ya se han citado en este post.

Yo sólo tengo experiencia en el uso de este fármaco como hipnótico por vía intravenosa asociado a midazolam y atropina.

Mi pregunta se refiere a si alguien lo ha usado como analgésico por vía intramuscular y en ese caso, si hay que premedicar para evitar los efectos adversos.
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#12
A riesgo de parecer necio...
Hace muy poco los compañeros tuvieron que atender a un accidentado con la amputación de una pierna, y el cloruro mórfico, a dosis genorosas, no aliviaba el dolor...
Como ya dijimos, la Ketamina no es un analgésico, es un anestésico, con efecto analgésico secundario; Primero "duerme", luego alivia el dolor... Una cosa es aliviar el dolor y otra muy diferente es "dormir para no sentir". La ketamina es un anestésico disociativo, lo cuál quiere decir en español coloquial que "saca" al paciente de la realidad. Si bien tiene un efecto analgésico somático, este va en relación a la profundidad de la anestesia producida, por lo tanto, para quitar realmente el dolor, es necesario anestesiar por completo...
Basicamente está pensado para el caso de un atrapado, al que no se pueda cojer via venosa, mientras se efectua el rescate, amputaciones, .......
Sí y No. No sería tan recomendable como simple analgésico mientras se libera al atrapado X, sin embargo sí sería de grán utilidad como anestésico para realizar una amputación liberadora.
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#13
Mi pregunta se refiere a si alguien lo ha usado como analgésico por vía intramuscular y en ese caso, si hay que premedicar para evitar los efectos adversos.
No lo uso como analgésico, pero sí la he usado intramuscular. La dosis es de 5 mg/kg IM. Su efecto inicia a los 10 ó 15 minutos y será máximo a los 30. Tras la inyección IM se debe tomar una vía venosa para medicar con una benzodiacepina (evita las alucinaciones terrorificas) y un antisialogogo, como la atropina, glucopirolato o escopolamina.
Es importante mencionar que los efectos antisialogogos de los medicamentos que apunto, no son muy adecuados por vía intramuscular y que en el caso de la atropina IM puede producir bradicardia paradójica y hasta extrasístoles ventriculares en el paciente hipóxico.
 

shem27

e-mergencista activo
Autor #14
Como ya dijimos, la Ketamina no es un analgésico, es un anestésico, con efecto analgésico secundario; Primero "duerme", luego alivia el dolor...

Bien, en ese caso ¿cual o cuales serían los analgésicos de elección para este tipo de situaciones en las que no se puede usar la vía intravenosa?
 

daikiri

e-mergencista experimentado
#16
Como bien dice Skawman, es un anestésico disociativo ("[FONT=arial, Helvetica, sans-serif]interrumpe en forma selectiva las vías cerebrales de asociación y produce bloqueo sensorial") [/FONT]y por ese mismo efecto hace desaparecer la sensación de dolor transformándose en analgésico. DEBE asociarse SIEMPRE a benzodiacepinas previas (mejor midazolam por la velocidad de acción) o haloperidol previo por las alucinaciones además de atropina por las secreciones. Tiene la gran ventaja de poder administrarse intramuscular e intravenosa. Aunque yo pensaba que no había posibilidad de revertir sus efectos, acabo de encontrar un enlace en el que pone que revierten con Naloxona
http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/agenda/farmacologia/ketamina.htm
La he usado solamente en dos ocasiones y es fantástica para trabajar en la calle en algunas situaciones (paciente atrapado hasta la cintura por pala excavadora y tierra: poplifracturado de ambos miembros inferiores// accidentado de moto consciente con amputación de una extremidad inferior, polifracturas de la otra y amputación de un antebrazo).
Reseñar que es MUY útil en pacientes asmáticos resistentes a todo tipo de tratamiento.
En Estados Unidos e Inglaterra se utiliza para curas de quemaduras y úlceras dolorosas por vía intramuscular a bajas dosis asociado a midazolam.

Otro enlace:http://www.monografias.com/trabajos28/ketamina/ketamina.shtml#indicac

Guía de práctica clínica con Ketamina: http://www.sepeap.es/revisiones/urgencias/ketamina.htm
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
#17
Como bien dice Skawman, es un anestésico disociativo ("[FONT=arial, Helvetica, sans-serif]
http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/agenda/farmacologia/ketamina.htm

Reseñar que es MUY útil en pacientes asmáticos resistentes a todo tipo de tratamiento.




No estoy de acuerdo . La AHA, en el suplemento de Circulation de diciembre del 2005 en la parte 10.5 dice que la ketamina es un ANESTÉSICO DISIOCIATIVO con ciertas propiedades broncodilatadoras. En un estudio de una serie de casos sugería efectividad, pero en cuanto se compara con el tratamiento estándar no muestra una efectividad clara. La ketamina estimula la aparición de copiosas secreciones.( Eso es una desventaja clara en el tratamiento del asma)
Referencia Howton JC, Rose J and col. Randomized, double blind, placebo-controlled trial of intravenous ketamina in acute asthma. Ann Emerg Med 1996; 27:170-175.

El broncospasmo resistente a tratamiento se trata con ADRENALINA , que se administra vía subcutánea a dosis de 0,01 mg/kg dividido en 3 dosis de aproximadamente 0,3 mg dado a intervalos de 20 minutos.


El dolor se alivia con mórficosy con AINES. Los mórficos pueden administrarse vía subcutánea,( si carecemos de vía venosa periférica). Los analgésicos no alivian el dolor de las fracturas por completo. La mejor analgesia en caso de fracturas es la fijación de las mismas.( además de administrar una combinación de mórficos,con AINES). Una vez fijadas si son EFECTIVOS.

Por último dudo mucho que los efectos de la ketamina reviertan con naloxona, ya que según tengo entendido no estimula los receptores opiaceos, además en el caso de que la naloxona revierta algo, lo que no haría es neutralizar todos los efectos secundarios de aumento de frecuencia cardiaca , y presión arterial, ya que los mismos van a traves de la liberación de catecolaminas. Tampoco revertiría las alucinaciones terroríficas y el aumento de las secreciones.

Consejo de anestesista. NO USAR salvo para inducir anestesia general en pacientes hemodinámicamente comprometidos. ( señalar que el etomidato, es un inductor útil en estos casos) La ketamina es un INDUCTOR ANESTÉSICO, no un analgésico primario. Hay productos mejores para aliviar el broncospasmo, y hay analgésicos mejores. La adrenalina, los AINES, y los OPIACEOS, se pueden usar por vía subcutánea.
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
#18
Nosotros también disponemos de este fármaco en nuestras unidades y en muchos manuales de emergencias viene reflejado su uso como analgésico en situaciones muy concretas como las que ya se han citado en este post.

Yo sólo tengo experiencia en el uso de este fármaco como hipnótico por vía intravenosa asociado a midazolam y atropina.

Mi pregunta se refiere a si alguien lo ha usado como analgésico por vía intramuscular y en ese caso, si hay que premedicar para evitar los efectos adversos.
Siempre hay que premedicar con MIDAZOLAM, ya he explicado que el premedicar con atropina debe ser valorado cuidadosamente por que puede aumentar mucho la frecuencia cardiaca.

El uso de ketamina como analgésico primario no tiene sentido.

Hay analgesicos mejores y con MENOS EFECTOS SECUNDARIOS.
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#19
No estoy de acuerdo... ...Consejo de anestesista. NO USAR salvo para inducir anestesia general en pacientes hemodinámicamente comprometidos. ( señalar que el etomidato, es un inductor útil en estos casos) La ketamina es un INDUCTOR ANESTÉSICO, no un analgésico primario. Hay productos mejores para aliviar el broncospasmo, y hay analgésicos mejores. La adrenalina, los AINES, y los OPIACEOS, se pueden usar por vía subcutánea.
No me queda otra mas que quitarme el sombrero. Atenea ha dicho lo que quise y no pude hacerme entender.
Si bien la Keta tiene "muchas virtudes" que acompañan a su efecto como Anestésico Disociativo, tiene muchos efectos que hay que conocer a profundidad antes de usarla, además que no debieramos confundirla con un analgésico o un broncodilatador.
No niego que en pacientes como los que comenta Daikirí sea muy útil, pero en esos casos, más que analgésico, lo que los pacientes requerían era una sedación segura en campo.
Como lo comenté con Belladona, la ketamina se utilizó en el último terremoto de Los Ángeles, para realizar amputaciones liberadoras en campo, utilizando ketamina y opioides únicamente. Es un medicamento útil, que debemos conocer, pero nunca confundir con un analgésico.
Saludos.
 

vicente roca

e-mergencista experimentado
#20
Por último dudo mucho que los efectos de la ketamina reviertan con naloxona, ya que según tengo entendido no estimula los receptores opiaceos...,
Gracias por las aclaraciones. Muy buen nivel, solo añado un extracto de una de las referencias dadas por Daikiri:

El efecto analgésico principal de la ketamina se atribuye a la acción sobre los receptores NMDA (N-Metil-D-aspartato) en el núcleo del tracto solitario y en menor medida a la estimulación de los receptores opiáceos mu () y sigma () del cerebro y la médula espinal (4). La ketamina actúa sobre los receptores NMDA inhibiendo su activación por glutamato, que es un neurotransmisor excitador del SNC (11). La acción sobre los receptores NMDA pudiera mediar el mecanismo de estimulación simpática central. En estudios con ratones se ha comprobado que la apnea producida por ketamina está relacionada a la acción sobre los receptores NMDA y receptores opiáceos. (12)

Las referencias bibliográficas se pueden encontrar al final del link citado.
 
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