Interacción entre IBP y Clopidogrel

Belladonna

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Autor #1
Interacción entre los IBP y el clopidogrel
13 Marzo 2009 · M. D. Chicago.

Su uso concomitante tras un infarto de miocardio o una angina se asocia con un mayor riesgo de muerte y hospitalización.

Tras un síndrome coronario agudo (SCA), como un infarto de miocardio o una angina inestable, los pacientes que reciben inhibidores de la bomba de protones (IBP) para disminuir el riesgo de la hemorragia digestiva que se asocia con el uso del antiagregante plaquetario clopidogrel tienen mayor riesgo de ingreso hospitalario posterior por SCA o de muerte, según un estudio publicado en JAMA (2009;301[9]:937-944).

El tratamiento con clopidogrel disminuye los episodios cardiovasculares recurrentes tras un ingreso por SCA en los pacientes tratados bien médicamente o con angioplastia o colocación de stent. Al comienzo de este tratamiento, se recetan a menudo IBP. El Dr. P. Michael Ho, del Centro para Veteranos de Denver (EE.UU.), y sus colaboradores evaluaron el uso de clopidogrel más IBP tras el alta hospitalaria de los pacientes con SCA y comparó los porcentajes de muerte por todas las causas y de nuevo ingreso por SCA entre los que tomaron clopidogrel más IBP y los que tomaron solo clopidogrel. En el estudio participaron 127 hospitales de veteranos.

Probabilidad de muerte

De los 8.205 pacientes con SCA que tomaron clopidogrel tras el alta, al 63,9% (5.244) se les recetó un IBP en el momento del alta o durante el seguimiento. Se produjo la muerte o un nuevo ingreso en el 29,8% de los pacientes a los que se recetó un IBP más clopidogrel y en el 20,8% de los pacientes a los que se recetó clopidogrel sin IBP. El uso de clopidogrel más IBP en cualquier momento se asoció con un aumento de la probabilidad de muerte o nuevo ingreso por SCA del 25% con respecto al uso de clopidogrel sin IBP. Los porcentajes de hospitalización recurrente por SCA (14,6 % vs. 6,9%) y de intervenciones de revascularización (15,5 % vs. 11,9%) fueron mayores entre los pacientes que tomaron clopidogrel más IBP que entre los que tomaron solo clopidogrel. Sin embargo, el riesgo de muerte fue similar en los 2 grupos.

“Cuando los pacientes no estaban tomando clopidogrel tras el alta, la prescripción de un IBP no se asoció con muerte ni con nuevo ingreso por SCA, lo que respalda la hipótesis de que es la interacción del IBP con clopidogrel, más que el IBP en sí mismo, la que se asocia con más consecuencias adversas”, señalaron los autores.

“Este estudio plantea cierta inquietud acerca del uso concomitante de ambos fármacos tras la hospitalización por un SCA. Aunque las estimaciones del riesgo asociado con clopidogrel más IBP comparado con clopidogrel solo fueron modestas, el número absoluto de acontecimientos adversos atribuibles a esta posible interacción es considerable cuando se extrapola a la población, dada la frecuencia con la que se recetan IBP a los pacientes con tratamiento antiagregante”, concluyeron los investigadores.

No al uso profiláctico generalizado
Para los autores del estudio, sus resultados, a la espera de pruebas adicionales, “pueden indicar que los IBP deberían usarse en pacientes con una indicación clara para tomar el fármaco, como por ejemplo los antecedentes de hemorragia gastrointestinal, lo que es consecuente con las recomendaciones de las guías actuales, en vez de la receta profiláctica habitual. Deben considerarse tratamientos gástricos alternativos hasta que dispongamos de datos adicionales relativos al uso concomitante de IBP y clopidogrel”.

http://www.jano.es/jano/dia/interaccion/ibp/clopidogrel/_f-303+iditem-3571+idtabla-4+tipo-25
 

samuelita

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#2
Estaría genial tener también porcentajes de pacientes que debutaron con hemorragia digestiva en tratamiento con clopidogrel y sin IBP, para ver si realmente es tan alta la incidencia de HDA y tan "obligatorio" el uso profiláctico de IBP.

Por lo demás, interesante artículo.

Gracias Bella..;)
 

David_JM

e-mergencista activo
#3
Interesante aunque no explican el mecanismo por el cual interactúan ambos fármacos. Sin una explicación teórica (al menos) de esto podríamos decir que se trata de resultados anecdóticos..

Un saludo.
 

Belladonna

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Autor #4
Asociación de clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones y aumento del riesgo de reoclusión coronaria

Artículo original: Ho PM, Maddox TM, Wang L, Fihn SD, Jesse RL, Peterson ED, Rumsfeld JS. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA 2009; 301: 937-944. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El pasado mes de enero la FDA emitió un comunicado sobre un problema de seguridad del clopidogrel [1]. En él se alertaba sobre una disminución de la efectividad del clopidogrel en determinadas circunstancias. Esta disminución podría ser debida a varias causas, una de ellas genética [2], pero también a efectos de otros fármacos que compiten por la misma vía metabólica. Así, hay datos que indican que el omeprazol podría interferir con la eficacia del clopidogrel disminuyéndola [3]. El comunicado recomendaba la reevaluación de la necesidad de iniciar o continuar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a pacientes tratados con clopidogrel mientras no se dispongan de más datos.
Resumen: Este estudio de cohorte retrospectivo evaluó los datos de 8.205 pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) dados de alta con clopidogrel de 127 hospitales de la administración de veteranos de EE.UU. entre octubre de 2003 y enero de 2006. El desenlace principal estudiado fue el combinado de todas las causas de mortalidad o la rehospitalización por SCA. De esos pacientes, el 63,9% tenían prescrito un IBP al alta o durante el periodo de seguimiento. El 20,8% de los pacientes que no tomaron IBP murieron o fueron rehospitalizados por SCA durante el perido estudiado, en comparación con el 29,8% de los que tomaron un IBP. En el análisis multivariable el uso de IBP conjuntamente con el clopidogrel se asoció con un mayor riesgo de muerte o rehospitalización (OR ajustada 1,25; IC 95%: 1,11 a 1,41). El riesgo también fue mayor en aquellos pacientes dados de alta sin IBP pero que lo tomaron en cualquier momento del periodo de seguimiento, durante el tiempo que lo tomaron (OR ajustada 1,27; IC 95%: 1,10 a 1,46). En el análisis de los desenlaces secundarios, hubo un mayor riesgo de rehospitalización por SCA recurrente entre los pacientes que tomaban los dos fármacos (OR ajustada 1,86; IC 95%: 1,57 a 2,20) y de necesitar revascularización (OR ajustada 1,49; IC 95%: 1,30 a 1,71), pero no de mortalidad de todas las causas. Los pacientes que tomaron IBP pero no clopidogrel no tuvieron un mayor riesgo de muerte o rehospitalización.
Comentario: Un estudio de cohorte retrospectivo es probablemente la forma más rápida de estudiar este problema, aunque tiene sus limitaciones. Así, no puede confirmar que la relación sea causal, ni dar cuenta de todos los posibles factores de confusión. Por ejemplo, el estudio asume que los pacientes que retiraban la medicación de la farmacia, la consumían y viceversa. El aumento del riesgo no parece importante, pero el NNT calculado es de 11,1 (IC 95%: 9,3 a 13,8, y el número de pacientes tratados con esta combinación es muy elevado, y afecta a pacientes en los que no está recomendada (las guías clínicas solo recomiendan la asociación en los pacientes en riesgo de sangrado). Mientras no se publiquen más datos, parece aconsejable ceñirse estrictamente a las recomendaciones de las guías [4].
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.


Después de lo leido parece que ser los Inhibidores de la bomba de protones puede disminuir la efectividad del Clopidogrel en algunas circunstancias, pueden competir usando la misma vía metabólica.
 

Belladonna

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Autor #5
Respuesta: Interacción entre IBP y Clopidogrel

Riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome coronario agudo tratados con clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones

Artículo original: Cardiovascular outcomes and mortality in patients using clopidogrel with proton pump inhibitors after percutaneous coronary intervention or acute coronary syndrome. Rassen JA, Choudhry NK, Avorn J, Schneeweiss S. Circulation 2009; 120(23): 2322-2329. [Resumen] [Artículos relacionados]


Introducción: Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) frecuentemente se prescriben asociados al clopidogrel en el síndrome coronario agudo y tras la intervención coronaria percutánea (ICP), para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal asociado al tratamiento antiagregante. Sin embargo, hay muy pocos datos que apoyen esta práctica, ni tampoco existen recomendaciones específicas en las guías de practica clínica. Recientemente se han publicado datos que cuestionan la seguridad de dicha asociación, por la posibilidad de que los IBP reduzcan el efecto antiagregante y la eficacia del clopidogrel.

Resumen: Estudio de cohortes retrospectivo dirigido a evaluar si la administración concomitante de IBP con clopidogrel se asocia con más eventos cardiovasculares a corto plazo. Recopila 64.561 pacientes con SCA sometidos a ICP, procedentes de tres registros, entre 2001 y 2005, de los cuales seleccionan a 18.565 pacientes (29%), a los que prescriben por primera vez IBP, son mayores de 65 años y sobreviven al menos 7 días tras el evento inicial. Aceptan la utilización de diferentes IBP. Los resultados globales revelan que los pacientes que reciben IBP presentan un mayor riesgo de reingreso por infarto de miocardio (2,6% frente a 2,1%), mayor mortalidad (1,5% frente al 0,9%) y mayor necesidad de revascularización coronaria (3,4% frente a 3,1%). El RR ajustado por un índice de propensión fue de 1,22 (IC de 95% 0,99-1,51) para infarto o muerte; RR 1,20 (IC 95% 0,84-1,70) para fallecimiento, y RR 0,97 (IC 95% 0,79-1,21) para revascularización. No se apreciaron diferencias entre los que recibieron omeprazol y pantoprazol.

Comentario: Aunque las estimaciones puntuales indican un ligero incremento del riesgo de hospitalización por infarto o fallecimiento en pacientes mayores que reciben un IBP asociado al tratamiento con clopidogrel, no se encuentran evidencias de que exista una interacción clínicamente relevante entre estos dos grupos de fármacos. Los autores estiman que si ese efecto existiera es improbable que excediera de un incremento de más del 20%, lo que por otra parte tampoco es un aumento despreciable del riesgo. El presente estudio presenta ciertas limitaciones, dado que se cuenta con datos parciales de registros heterogéneos, solo se incluyen pacientes mayores de 65 años, los cuales pueden tener más riesgo de eventos cardiovasculares en el seguimiento, diferente distribución de razas, no se menciona la utilización de aspirina y no queda claro qué IBP se utiliza. Además, no hay que olvidar que se trata de un estudio no aleatorizado y que analiza datos de diversos registros no diseñados para los propósitos de ese estudio.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2010.
 

Belladonna

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Autor #6
Respuesta: Interacción entre IBP y Clopidogrel

Sanidad desaconseja el uso concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol u otros inhibidores de CYP2C19

El ministerio solo admite su utilización cuando se considere estrictamente necesario.

Sanidad ha desaconsejado el uso concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol o con otros inhibidores de CYP2C19, excepto que se considere estrictamente necesario.
Estas recomendaciones no se aplican al resto de IBP diferentes a omeprazol o esomeprazol, ya que, aunque no puede descartarse completamente esta interacción, la evidencia actualmente disponible no apoya esta precaución.


Ver nota original de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
 

Belladonna

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Autor #7
Respuesta: Interacción entre IBP y Clopidogrel

Interacción omeprazol-clopidogrel: ¿tiene significado clínico?

Artículo original: Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ, Shook TL, Lapuerta P, Goldsmith MA, Laine L, Scirica BM, Murphy SA, Cannon CP. N Engl J Med 2010. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El tratamiento estándar en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) incluye la administración de doble antiagregación plaquetaria con tienopiridinas (clopidogrel) y aspirina, y es habitual la prescripción de protectores gástricos, en especial inhibidores de la bomba de protones (IBP) como el omeprazol, para disminuir el riesgo de hemorragia digestiva producido por la medicación antiagregante. Recientemente se ha encontrado una interacción entre clopidogrel y omeprazol, que puede afectar en mayor o menor medida a otros IBP y tienopiridinas, por la que la administración simultánea de ambos puede disminuir el efecto antiagregante de éstas y aumentar así el riesgo de eventos cardiovasculares adversos. Los datos observacionales sugieren que al menos determinados IBP pueden contrarrestar los efectos del clopidogrel, pero un reciente metanálisis de 23 estudios que han evaluado más de 90.000 pacientes muestra resultados discordantes [1].

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico (estudio COGENT), para evaluar el efecto de los IBP sobre el riesgo de eventos gastrointestinales y cardiovasculares graves en pacienes con SCA tratados con clopidogrel o aspirina. El estudio se interrumpió prematuramente por problemas de financiación tras el reclutamiento de 3.873 pacientes que fueron aleatorizados a recibir clopidogrel solo o clopidogrel más omeprazol. A los 180 días, el omeprazol redujo el riesgo de eventos gastrointestinales adversos (1,1 frente a 2,9%; HR 0,34; IC 95% 0,18-0,63; P < 0,001) y de hemorragia digestiva alta (HR 0,13; IC 95% 0,03-0,56; P = 0,001) sin aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares graves (4,9% con omeprazol y 5,7% con placebo; HR 0,99; IC 95% 0,68-1,44).

Comentario: El estudio no demuestra (pero tampoco descarta) que el omeprazol aumente el riesgo cardiovascular de los pacientes con SCA tratados con clopidogrel y aspirina, y sí muestra la utilidad del omeprazol en este contexto como protector gástrico. Dado que la interacción farmacológica existe, es razonable la prudencia a la hora de evitar el uso simultáneo de ambos fármacos, existiendo otras alternativas al omeprazol, como los antagonistas de los receptores H2 de la histamina. Las recomendaciones actuales de la Agencia Española del Medicamento [2] se concretan en la tabla I.

Tabla I. Recomendaciones de la AEMPS sobre interacción de clopidogrel con IBP [2]

  1. En tratamiento con clopidogrel se desaconseja el uso concomitante de omeprazol y esomeprazol, excepto que se considere estrictamente necesario. En este último caso, no se recomienda espaciar el tiempo de administración, ya que ello no previene la interacción.
  2. Estas recomendaciones no se aplican actualmente al resto de IBP, ya que, aunque no puede descartarse completamente esta interacción, la evidencia disponible no apoya esta precaución. En cualquier caso, se recomienda valorar individualmente la necesidad de tratamiento con IBP en pacientes tratados con clopidogrel y los beneficios esperados del mismo en relación a sus posibles riesgos.
  3. Se desaconseja el uso concomitante de clopidogrel junto con otros inhibidores de CYP2C19 diferentes de omeprazol y esomeprazol, como son fluvoxamina, fluoxetina, moclobemida, voriconazol, fluconazol, ticlopidina, ciprofloxacino, cimetidina, carbamazepina, oxcarbazepina y cloramfenicol, excepto que se considere estrictamente necesario.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2010.

Enlaces:

  1. Meta-analysis: the effects of proton pump inhibitors on cardiovascular events and mortality in patients receiving clopidogrel. Kwok CS, Loke YK. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(8: 810-823. [PubMed]
  2. Nota informativa de la AEMPS sobre interacción de clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones: actualización de la información y recomendaciones de uso [Enlace] [PDF] (última actualización 27 abril 2010)
Búsqueda en PubMed:

  • Enunciado: Interacción entre clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones
  • Sintaxis: clopidogrel and proton pump inhibitors AND interaction
  • [Resultados]
 
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