Influencia de la hora en que ocurre la PCR y supervivencia

[Belladonna]

Curioso estudio retrospectivo sobre la supervivencia relacionandolo con la hora en la que acontentece la PCR.

¿Qué opinaís, estaís de acuerdo, creeís que el estado físico y mental del equipo puede ser un factor determinante?

Influencia de la hora en que ocurre la parada cardiaca extrahospitalaria sobre la recuperación y la supervivencia
Artículo original: Effect of time of day on prehospital care and outcomes after out-of-hospital cardiac arrest. Wallace SK, Abella BS, Shofer FS, Leary M, Agarwal AK, Mechem CC, Gaieski DF, Becker LB, Neumar RW, Band RA. Circulation 2013; 127(15): 1591-1596. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En la parada cardiaca intrahospitalaria, distintos estudios han mostrado que la recuperación de la circulación espontánea y la supervivencia al alta muestran variabilidad temporal, siendo menores si el evento ocurre durante la noche. Sin embargo no se ha evaluado esta relación temporal con los cuidados prehospitalarios inmediatos y la evolución posterior en la parada cardiaca extrahospitalaria (PCE), de vital importancia para mejorar los recursos sanitarios de emergencias.

Resumen: Se trata de un estudio retrospectivo, en el que se incluyeron las PCE ocurridas entre enero de 2008 y febrero de 2012. Fueron excluidos las PCE traumáticas. El día fue definido desde las 8:00 hasta las 19:59; la noche, desde las 20:00 hasta las 7:59. Utilizando un modelo de regresión de riesgos relativos se analizó la asociación entre la parte del día en que ocurre la PCE, y el retorno de la circulación espontánea y la supervivencia a los 30 días, tras el ajuste de los predictores de supervivencia clínicamente relevantes. Se incluyeron 4.789 casos, de los cuales 1.962 (el 41,0%) ocurrieron por la noche. La edad media era 63,8 años (DE 17,4 años); el 54,5% eran hombres. Los pacientes que sufrieron PCE durante la noche tenían resultados similares de retorno de la circulación espontánea que los que ocurrían durante el día (11,6% frente a 12,8%; P = 0,20). Sin embargo, la supervivencia a los 30 días tras la PCE era considerablemente inferior en las ocurridas durante la noche, con respecto a las ocurridas durante el día (8,56% frente a 10,9%; P = 0,02). Después del ajuste de datos demográficos, tipo de ritmo inicial de parada, lugar de la parada, duración de la llamada, intervalo desde envío de ambulancia hasta llegada a la escena, uso de desfibrilador externo automático, parada presenciada, la supervivencia a los 30 días de la PCE permaneció más alta cuando ocurría durante el día, con un riesgo relativo de 1,10, IC 95 % 1,02-1,18

Comentario: Varios factores pueden contribuir a estas diferencias, tales como la disminución del rendimiento físico y mental de los resucitatores, diferencias en la calidad de la resucitación cardiopulmonar, y el tiempo de respuesta. Sin embargo este estudio presenta ciertas limitaciones, dado que se realiza en una sola ciudad con una población y sistema de emergencias concreto, y no dispone de detalles sobre los cuidados postresucitación. Aun así estos datos sugieren la necesidad de realizar futuros estudios multicéntricos que confirmen estas deferencias y evalúen sus causas.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
REMI, https://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.

Enlaces:

1. Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome. Nichol G, Thomas E, Callaway CW, Hedges J, Powell JL, Aufderheide TP, Rea T, Lowe R, Brown T, Dreyer J, Davis D, Idris A, Stiell I; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. JAMA 2008; 300: 1423-1431. [PubMed]
2. Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends. Peberdy MA, Ornato JP, Larkin GL, Braithwaite RS, Kashner TM, Carey SM, Meaney PA, Cen L, Nadkarni VM, Praestgaard AH, Berg RA; National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. JAMA 2008; 299: 785-792. [PubMed]
3. Effect of time and day of admission on 1-month survival and neurologically favourable 1-month survival in out-of-hospital cardiopulmonary arrest patients. Koike S, Tanabe S, Ogawa T, Akahane M, Yasunaga H, Horiguchi H, Matsumoto S, Imamura T. Resuscitation 2011; 82: 863-868. [PubMed]
4. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. Svensson L, Bohm K, Castrèn M, Pettersson H, Engerström L, Herlitz J, Rosenqvist M. Engl J Med 2010; 363: 434-442. [PubMed]
5. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, Sørebø H, Svensson L, Fellows B, Steen PA. JAMA 2005; 293: 299-304. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Influencia de la hora del día sobre el pronóstico de la parada cardiaca
• Sintaxis: prognosis AND heart arrest AND ("time of day" OR night)
• [Resultados]

 

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Respuesta: Influencia de la hora en que ocurre la PCR y supervivencia

[FONT=Times New Roman, Times, serif]Sobre la importancia de la hora en que ocurre la parada cardiaca extrahospitalaria[/FONT]
Hemos leído con interés el artículo de Wallace y col. [1] y el comentario posterior en REMI de Diaz-Diaz [2], sobre el efecto del “periodo del día” en los cuidados y resultados de la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH), por lo que desearíamos aportar nuestro punto de vista y nuestra experiencia al respecto.

Diversos estudios [3, 4] han demostrado que el infarto de miocardio y otros procesos cardiovasculares como es la PCEH, presentan variación circadiana en su aparición. El análisis temporal de un proceso patológico permite conocer el momento de mayor incidencia, y en este caso ha sido poco estudiado [5].

Se han descrito variaciones temporales de factores desencadenantes de eventos cardiovasculares, como la actividad física o psicológica, la temperatura ambiental, la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, el tono simpático, la actividad fibrinolítica, la agregación plaquetaria o incluso la propia función intrínseca de las células vasculares periféricas [4, 6-10].

Aunque se han demostrado también variaciones temporales en la aparición de la PCEH [11, 12], pocos estudios han investigado la influencia en la supervivencia de estas variaciones [13-15], y en ningún caso se ha utilizado metodología estadística específica de análisis cronobiológico [15, 16]. Por otro lado, se ha demostrado que variaciones en los intervalos de respuesta de los Servicios de Emergencias (SEM), pueden tener influencia en la mortalidad [14].

En un estudio recientemente publicado por nuestro grupo [17] sobre la base de datos de PCEH de una región española, tampoco encontramos diferencias en la recuperación de la circulación espontánea (RCE). Tras un análisis mediante técnicas propias del análisis cronobiológico, esto es, mediante análisis con test de cosinor-polisinoidal de 8, 12 y 24 horas, encontramos que no existían diferencias en el patrón de aparición de episodios de PCEH entre pacientes con RCE y fallecidos. Esta metodología específica permite interpolar el comportamiento temporal de un suceso a partir de un número de casos con una gran potencia estadística. Mediante el test de coseno-vector de las curvas de aparición temporal en distintos subgrupos podemos ver la bondad de ajuste y concluir con un parámetro estadístico la equivalencia ritmométrica de dos poblaciones respecto de un suceso. Pudimos concluir que no existen diferencias en la hora de presentación de las PCEH entre pacientes con RCE y fallecidos (Figura).




Figura. PCEH según supervivencia inicial
En la división en tramos horarios (que en nuestro caso fueron 3 tramos horarios de 8 horas) tampoco encontramos diferencias en la RCE, coincidiendo con el trabajo de Wallace [1]. Igualmente, encontramos que los pacientes que presentaban una PCEH en el tramo nocturno (0 a 8 AM) tenían una edad media menor, con más frecuencia el testigo era un familiar y los intervalos de respuesta de los servicios de emergencias médicas se alargaban. A pesar de estas diferencias, en un análisis multivariante de la supervivencia, el “periodo del día” no se comportaba como una variable independiente directamente relacionada con la supervivencia.

Probablemente, durante el “periodo del día” nocturno, el efecto de variables de peor resultado en la supervivencia como intervalos de actuación mayores o menor tasa de PCEH presenciadas es contrarrestado por otras condiciones asociadas a una mayor supervivencia como una edad menor. Se ha demostrado que existen diferencias a lo largo del día relativas a los intervalos de tiempo entre la llamada de alerta, la activación del equipo de emergencias del SEM, y el momento de la atención en el lugar de la alerta [14]. En nuestro estudio, aunque no se demostraron diferencias significativas entre los tres periodos horarios analizados, fueron superiores en el comprendido entre 0 y 8 horas, lo que junto a una menor tasa de RCE en ese mismo periodo, orientaría a que la demora en la gestión de la llamada de alerta, la activación del equipo de emergencias y la atención en el lugar de la alerta podría, junto a otros factores como la demostrada menor incidencia de ritmos desfibrilables en las PCEH producidas en el hogar [18], influir en estos resultados.

Quedaría por dilucidar si la peor supervivencia a los 30 días en el tramo nocturno (aspecto no analizado en nuestro trabajo) fuera debida a factores del tratamiento en los primeros eslabones de la cadena de la supervivencia durante este periodo o a un manejo diferente en las primeras horas del ingreso hospitalario. Estudios como el de Koike y col. [19] o el de Fredriksson y col. [20] ya apuntan a una mayor supervivencia tras el alta hospitalaria en los pacientes admitidos en el hospital en horas diurnas.

El estudio de Wallace y col. [1] pone de relieve la existencia de un punto de mejora en el conocimiento y la asistencia a la PCEH en factores relacionados al último eslabón de la cadena de supervivencia: los cuidados post-resucitación. Esto exige la necesidad de implantar protocolos de atención urgente a la PCEH y organizar la angioplastia precoz y la hipotermia terapéutica durante 24 horas como estrategias para mejorar la supervivencia a largo plazo de las PCEH y lo que es también de suma importancia, incorporar en todos los estudios relativos a PCEH las características y circunstancias de estos cuidados aplicados tras la RCE.

Serían precisos en este sentido también estudios que compararan los intervalos de diferentes SEM de entornos y características similares, con los que poder tener referencias orientativas.

Finalmente, los estudios de series con análisis temporal consideramos exigen la utilización de la metodología estadística específica más adecuada.

Enlaces:
[REMI 2013; 13(8: 1878]
Juan B. López-Messa
Jose I. Alonso-Fernández
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia.

© REMI, https://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.