ICTUS ISQUEMICO en UCI hospitalaria...

kickfree

e-mergencista experimentado
Autor #1
Estimados compañeros de lista, quiero haceros unas preguntas sobre el tto en UCI de los pacientes graves víctimas de un ICTUS isquémico, la verdad es que no he visto muchos casos, pues ingresaban en la planta de neurología y mi hospital no tiene (quiere montarla bien), ni tenía unidad de ICTUS.
¿Cuantos casos habéis tenido en el último año?
De ICTUS isquémicos, qué tto han tenido, han necesitado de VM o no, se les ha hecho fibrinolisis si han llegado al hospital antes de tres horas, los que han estado por esta patología han tenido una estancia corta o larga en UCI...¿?
La verdad es que estoy leyendo sobre el tema y no encuentro mucho en castellano de tto y cuidados del ICTUS isquémico en UCI. Tengo bastante de código ICTUS en prehospitalaria y tb información de unidades de ICTUS y manejo en plantas de neurología.
La verdad es que cualquier ayuda me vendría bien. Y si tenéis algun link con artículos tb.
Muchas gracias.

Un saludo.
 
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Belladonna

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#2
Respuesta: ICTUS ISQUEMICO en UCI hospitalaria...

Kickfree, si el hospital no tiene Unidad Ictus, si se realiza trombolisis se ingresan en UCI.
Enlaces de interés:
http://hera.ugr.es/tesisugr/16825184.pdf
http://remi.uninet.edu/2001/05/REMI0118.htm
http://www.dep19.san.gva.es/intranet/servicios/urgencias/files/protocolos/ictus2.htm

Hace poco atendí a un paciente con un ictus, activandose la asistencia como código ictus, que al final se desestimó como candidato a trombolisis porque llevaba más de 3 horas de evolución y además porque entrando al hospital comenzó con una convulsión tónico clónica generalizada, terminó intubado y en UCI.

Un saludo.
 

kickfree

e-mergencista experimentado
Autor #3
Respuesta: ICTUS ISQUEMICO en UCI hospitalaria...

Sobre VM, ¿qué se recomienda? he leído que tienen mal pronóstico y que a veces el costo y los años ganados y la calidad de vida recomiendan no abusar de la técnica...pues luego son imposibles de destetar...

Un pequeño porcentaje de los enfermos con ictus (enfermedad vascular cerebral aguda) ingresa en las Unidades de Cuidados Intensivos, donde recibe tratamiento de soporte, con resultados pobres: presentan una elevada mortalidad y la mayoría de los supervivientes quedan con grados importantes de discapacidad.

La mortalidad hospitalaria fue del 33% y al año del 54%; los supervivientes mejoraron su discapacidad a lo largo del año de seguimiento, aunque solo una minoría tuvieron una buena recuperación.

Ventilación mecánica en el ictus: resultados pobres, costo elevado
Artículo original: Mayer SA, Copeland D, Bernardini GL, Boden-Albala, B, Lennihan L, Kossoff S, Sacco RL: Cost and outcome of mechanical ventilation for life-threatening stroke. Stroke 2000; 31: 2346-2353.
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#4
Respuesta: ICTUS ISQUEMICO en UCI hospitalaria...

Este es el articulo original que mencionas:

Ventilación mecánica en el ictus: resultados pobres, costo elevado
Artículo original: Mayer SA, Copeland D, Bernardini GL, Boden-Albala, B, Lennihan L, Kossoff S, Sacco RL: Cost and outcome of mechanical ventilation for life-threatening stroke. Stroke 2000; 31: 2346-2353.
Introducción: Los estudios previos sobre pacientes con ictus que requieren ventilación mecánica han mostrado una alta mortalidad y una elevada proporción de secuelas graves entre los supervivientes. El presente estudio se plantea conocer la tasa de ictus que requieren ventilación mecánica, identificar factores predictivos de supervivencia a los 30 días y valorar la relación costo-efectividad de la citada intervención.
Resumen: Se trata de un estudio de cohortes realizado durante un periodo de tres años en el que se incluyeron todos los pacientes ingresados por ictus de cualquier tipo (isquémico o hemorrágico) provenientes de un área urbana multiétnica; se introdujeron en un modelo logístico distintas variables predictoras de supervivencia a los treinta días. Se calcularon el costo por alta con vida, año de vida salvado y año de vida salvado ajustado por calidad de vida. El 10% de los 510 pacientes ingresados por ictus requirió ventilación mecánica, y su mortalidad a los 30 días fue del 65%, sin diferir entre los distintos tipos de ictus. En la mitad de los casos la intubación fue electiva, para proteger la vía aérea, y en el resto por deterioro neurológico o insuficiencia respiratoria. Fueron predictores de la mortalidad a los 30 días la puntuación de Glasgow el día de la intubación y la aparición de deterioro clínico tras la misma. A los seis meses, la mitad de los supervivientes permanecían severamente discapacitados y dependientes (índice de Barthel < 40). El costo por vida salvada y por año de vida salvado pareció aceptable, pero no así cuando se tuvo en cuenta la calidad de vida resultante.
Comentario: Los anteriores datos, similares a los de estudios previos, deben ser valorados en la toma de decisiones clínicas de cara a la instauración, mantenimiento y retirada de medidas de soporte, en las que se debe tener en cuenta la opinión informada de la familia. Urge explorar estrategias terapéuticas más agresivas (craniectomía descompresiva, hipotermia...) en los pacientes con ictus de mal pronóstico que requieren ventilación mecánica.
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2001.


He encontrado un articulo, sobre el riesgo de infección en el paciente con Ictus, basado en un estudio retrospectivo de los pacientes ingresados, pero con una causística muy escasa de pacientes que precisaron ventilación mecánica, no es lo que buscas pero te lo dejo:
http://www.ucm.es/info/dosis/Preventiva/jor_xv/m24.pdf
 

kickfree

e-mergencista experimentado
Autor #5
Respuesta: ICTUS ISQUEMICO en UCI hospitalaria...

No te deja abrirlo, puedes colgarlo directamente¿?
Gracias...
 

kickfree

e-mergencista experimentado
Autor #6
Respuesta: ICTUS ISQUEMICO en UCI hospitalaria...

Métodos de enfriamiento externo

Aunque relativamente barato e intuitivo, el usode hielo en la cabeza y cuello es ineficaz. El enfriamiento externo de la cabeza, cuello y torso produce un enfriamiento lento (0,3 a 0,9 ºC/hora). El mantenimiento de la temperatura objetivo es dificultoso, exigiendo una vigilancia exhaustiva para evitar hipotermias más profundas. Se ha observado que este tipo de enfriamiento presenta, frecuentemente, un exceso de hipotermia (< 32 ºC) con los riesgos que conlleva45.

Manta de aire frío. Su principal inconveniente esel tiempo que se tarda en conseguir la temperatura objetivo. En el estudio europeo sobre hipotermia en la parada cardíaca1 se utilizó este método de enfriamiento, precisándose 8 horas en conseguir la temperatura objetivo de 32-34 ºC.

La manta convencional de enfriamiento con circulación de agua puede ser usada, encima y debajo del paciente, pero tiene una pobre superficie de contacto con él.

Más recientemente, han aparecido en el mercado técnicas basadas en la conducción de agua circulante a través de planchas adheridas mediante hidrogel a la superficie de los enfermos como el sistema Arctic Sun (Medivance, Inc., Louisville, CO)46. Este sistema presenta un control sencillo tanto para conseguir la temperatura objetivo como para su mantenimiento47. Su principal inconveniente es que no debe adherirse a la piel si existen heridas o erosiones, por lo que su uso en pacientes con un traumatismo es limitado.

Mecanismos de enfriamiento de casco (helmet). Este método se basa en el enfriamiento selectivo de cabeza y cuello. En teoría, se evitan las complicaciones sistémicas de la hipotermia. Diversos estudios experimentales y algunos en seres humanos han utilizado este sistema de enfriamiento local de la cabeza con intención neuroprotectora48.

En general, las técnicas de enfriamiento externo son sencillas pero lentas, ya que la perfusión cutánea puede descender desde 200 ml/min/m2 hasta 4 ml/min/m2, disminuyendo la conductibilidad térmica7. Igualmente, precisan de una mayor vigilancia para el mantenimiento de la temperatura objetivo, y para evitar el sobreenfriamiento.

Métodos de enfriamiento interno

1. Se trata de canalizar un catéter intravascular enel pacientes, produciéndose el intercambio de temperatura entre el suero salino frío que circula por el interior del catéter y la sangre que fluye por la superficie externa del catéter. Estos métodos de enfriamiento son más rápidos en conseguir la temperatura objetivo que los métodos externos. Sin embargo, no hay evidencia que permita recomendar los sistemas intravasculares frente a los sistemas externos. Actualmente, hay dos sistemas intravasculares aceptados por la FDA: el Celsius Control System (Innercool, Inc., San Diego, CA) y el Cool Line System (Alsius, Inc., Irvine, CA).


Infusión intravenosa de grandes volúmenesfríos. La infusión masiva de líquidos a una temperatura de 4 ºC ha demostrado ser un método eficaz de inducir hipotermia. Diversos autores han utilizado este método en pacientes con parada cardiorrespiratoria49,50. A pesar de conseguir una disminución rápida de la temperatura, este método presenta varias contraindicaciones, debido a la infusión masiva de líquidos. Sin embargo, algunos autores han planteado que el uso de soluciones frías en la reanimación inicial (a 4 ºC) podría ser beneficioso, dado que permitiría llegar a la temperatura objetivo en la UCI más rápidamente.

By-pass cardiopulmonar. Es el método más rápido en conseguir la temperatura objetivo, y el más invasivo (disminuye la temperatura 1-2 ºC cada 5 minutos). Sin embargo, no es operativo en pacientes neurocríticos. Precisa un equipamiento muy complejo, así como anticoagular al paciente. No está recomendado su uso en pacientes con enfermedades cerebrovasculares, TCE, epilépticos ni cirugía previa sobre la carótida.

By-pass percutáneo venovenoso continuo. Se realiza mediante la cateterización de la vena femoral con un catéter de doble luz y la conexión a un dispositivo de depuración extrarrenal, con un flujo de 100300 ml/min y retornando la sangre por un circuito de enfriamiento. Es un método simple y eficaz, con una buena tolerancia hemodinámica, que puede realizarse en pequeños hospitales y no requiere anticoagulación sistémica. Su principal inconveniente es la pérdida de control de la hipotermia ante un incidente en el hemofiltro.

Recomendación

Actualmente, no existe evidencia suficiente que permita recomendar un método de enfriamiento. Es necesario determinar cuál es el mejor método para inducir y mantener la hipotermia, la temperatura ideal de mantenimiento, la duración de la hipotermia y el ritmo de recalentamiento.

Resumen y puntos clave

La inducción de hipotermia tiene un gran interés en las UCI. Los médicos intensivistas deben familiarizarse con sus efectos fisiológicos, las indicaciones de uso, técnicas y complicaciones derivadas de este tratamiento.

La inducción de hipotermia (32-34 ºC) durante 12-24 horas debe ser aplicada a todo paciente que tras recuperar el pulso después de una parada cardíaca causada por una FV persiste con un bajo nivel de conciencia. Su uso parece ser eficaz en paradas ocasionadas por causas distintas a la FV.

Es necesario, reevaluar las razones por las que fracasó esta terapia en pacientes con TCE grave y diseñar estudios multicéntricos y aleatorios que de forma definitiva confirmen o descarten el uso potencial de este tratamiento en el manejo de estos pacientes.

El uso de la hipotermia en pacientes con un ictus isquémico o con una HSA sólo debe utilizarse en centros experimentados y en el contexto de ensayos clínicos.

Es necesario determinar cuál es el mejor método para inducir y mantener la hipotermia, la temperatura ideal de mantenimiento, la duración de la hipotermia y el ritmo de recalentamiento.

Bibliografía

1. The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group: Mildhypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N England J Med. 2002;346:549-56. [ Links ]
2. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W,Gutteridge G, et al. Treatment of comatose survivors of out-of hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N England J Med. 2002;346:557-63. [ Links ]
3. Sahuquillo J, Vilalta A. Cooling the injured brain: how does moderate hypothermia influence the pathophysiology of traumatic brain injury. Curr Pharm Des. 2007;13:2310-22. [ Links ]
4. Miñambres E, Cemborain A, Sánchez-Velasco P, Gandarillas M, Díaz-Regañón G, Sánchez U, et al. Correlation between transcranial interleukin-6 (IL-6) gradient and outcome in patients with acute brain injury. Crit Care Med. 2003;31:933-8. [ Links ]
5. Ballesteros MA, López-Hoyos M, Muñoz P, Marin MJ, Miñambres E. Apoptosis of neuronal cells induced by serum of patients with acute brain injury: a new in vitro prognostic model. Intensive Care Med. 2007;33:58-65. [ Links ]
6. Miñambres E, Ballesteros MA, Mayorga M, Marín MJ, Muñoz P, Figols J, et al. Cerebral apoptosis in severe traumatic brain injury patients: an in vitro, in vivo and postmortem study. J Neurotrauma. En prensa 2008. [ Links ]
7. Bernard SA, Buist M. Induced hypothermia in critical care medicine: a review. Crit Care Med. 2003;31:2041-51. [ Links ]
8. Kawamura S, Suzuki A, Hadeishi H, Yasui N, Hatazawa J. Cerebral blood flow and oxygen metabolism during mild hypothermia in patients with subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 2000;142:1117-21. [ Links ]
9. Jiang JY, Xu W, Li WP, Gao GY, Bao YH, Liang YM, et al. Effect of long-term mild hypothermia or short-term mild hypothermia on outcome of patients with severe traumatic brain injury. J Cereb Blood Flow Metab. 2006;26:771-6. [ Links ]

Dr. E. Miñambres García.
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Avda/ Valdecilla, s/n.
39008 Santander. España.
Correo electrónico: eminambres@yahoo.es
 

kickfree

e-mergencista experimentado
Autor #8
Ayer no iba...ahora a 1ª hora de la mñn va bien...
te dejo los cuidados de hipotermia en ictus...+ BIEN LAS RECOMENDACIONES/INDICACIONES.

Hipotermia en el ictus isquémico
Numerosos estudios experimentales han demostrado los beneficios de la hipotermia en el tratamiento de la isquemia cerebral34. La hipotermia parece disminuir el volumen total de tejido infartado y aumentar el tiempo que tiene el cerebro para soportar la isquemia antes de que el daño tisular sea permanente (lo que se conoce como «ventana terapéutica»). Los ensayos de laboratorio indican que el máximo beneficio se produce cuando la hipotermia se inicia antes de transcurridas 3 horas desde la isquemia cerebral35.
Hasta la década de los 90 no hubo un gran interés por el empleo de la hipotermia como tratamiento del ictus, fundamentalmente por las dificultades técnicas que podía suponer someter a temperaturas tan bajas a pacientes mayores con múltiples comorbilidades y, particularmente, por el gran impacto que en ese momento se suponía al tratamiento farmacológico del ictus, todavía en desarrollo. El hecho de que numerosos estudios clínicos basados en la terapia farmacológica fracasaran y no resultaran tan prometedores como parecía, junto con la positiva evidencia de que la hipotermia resulta protectora desde el punto de vista neurológico en supervivientes de paradas cardíacas ha renovado el interés de la hipotermia en el tratamiento del ictus.
El estudio COOL AID Pilot36 que concluyó que la hipotermia inducida era factible y segura en pacientes con infarto isquémico agudo, incluso tras la trombolisis, supuso el inicio de todos los demás ensayos que se han iniciado y que en este momento se están llevando a cabo. Actualmente, hay abiertos varios ensayos en fase I y II sobre el uso de la hipotermia leve/moderada en pacientes con ictus isquémico. En el año 2003 se inició el estudio CHILI37 (Controlled hypothermia in large infarction), multicéntrico en fase II y que actualmente está abierto. El objetivo de este ensayo es demostrar que la hipotermia leve-moderada utilizando un método de enfriamiento externo es un procedimiento seguro y factible, además de proporcionar los primeros resultados preliminares acerca de su eficacia. El grupo de Copenhague ha puesto en marcha el NOCSS38 (Nordic Cooling Stroke Study) un estudio multicéntrico, multinacional, randomizado y controlado, cuyo objetivo es demostrar la eficacia de la hipotermia moderada en pacientes con ictus agudo, estudiando los resultados a los 90 días; este ensayo planea reclutar 1.000 pacientes, incluyendo 25 hospitales de Escandinavia. El ICTuS-L39 (In tra vas cular Cooling for the Treatment of Stroke-Longer Window) es un ensayo multicéntrico, controlado, prospectivo y randomizado (actualmente abierto) diseñado para investigar la factibilidad y seguridad de la combinación de la hipotermia terapéutica, junto con la trombolisis, en pacientes con ictus isquémico en las primeras 6 horas desde su aparición.
Es evidente, que el uso de la hipotermia es un área de interés en el enfermo con un ictus. Sin embargo, aún no se dispone de ensayos suficientemente acreditados para confirmar el posible beneficio de la hipotermia en pacientes con un ictus isquémico40. Igual men te, y a la espera de resultados concluyentes, quedan por determinar ciertas características claves del uso de la hipotermia en el tratamiento del ictus, como el período ventana, el tiempo desde el evento isquémico y el inicio de la terapia, la temperatura diana, las características del recalentamiento, la monitorización de los efectos secundarios, etc.

Recomendación
Actualmente, no se puede establecer con un buen grado de evidencia lo que los trabajos preliminares parecen presuponer: que la hipotermia inducida y controlada tiene efectos beneficiosos en la recuperación de los territorios cerebrales dañados en el ictus, sobre todo cuando se utiliza como coadyuvante de otros tratamientos claramente demostrados como la trombolisis. Por lo tanto, y a la espera de resultados concluyentes, no existe una evidencia clara que avale la recomendación de su uso en este tipo de pacientes, quedando su utilización en el ictus relegado exclusivamente a pacientes incluidos en ensayos clínicos.

eL AUTOR ES EL MISMO QUE ANTEs

Dr. E. Miñambres García.
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Avda/ Valdecilla, s/n.
39008 Santander. España.
Correo electrónico: eminambres@yahoo.es
 
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