La hipotermia: tratamiento emergente
La encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal es uno de los acontecimientos más dramáticos e inesperados que pueden afectar a un recién nacido y su familia.
La primera esperanza de poder ayudar a estos niños surgió hace más de 20 años con el descubrimiento de la naturaleza evolutiva del daño cerebral en las primeras horas tras el insulto hipóxico-isquémico1, capaz de delimitar un tiempo de «ventana terapéutica»2.
Tras este hallazgo, la «vieja idea» del tratamiento con hipotermia3 inició el paso de los estudios experimentales a los ensayos clínicos, para muchos, de «dudosa validez ética». Los resultados de los primeros ensayos clínicos con hipotermia4, 5, cambiaron radicalmente el sentido de la duda: si inicialmente era éticamente cuestionable someter al grupo de tratamiento a un terapia potencialmente muy peligrosa (afectación de la síntesis de surfactante, hipertensión pulmonar, arritmias, coagulopatía, etc.), ahora lo era el iniciar nuevos ensayos que mantuviesen en normotermia al grupo control6; de hecho, los estudios en curso europeo (neo.nEuro.network) y australiano (ICE) pararon precozmente el reclutamiento de niños reconociendo, implícitamente, que el tratamiento debería ser ofrecido a todos aquellos que cumpliesen los criterios de entrada.
Reconocimiento de la hipotermia como un estándar de tratamiento
Un metaanálisis reciente7, con datos acumulativos de 1.440 niños, ratifica la eficacia de la hipotermia para el indicador principal (reducción de mortalidad y discapacidad mayor a los 18-24 meses) de los principales ensayos clínicos, encontrando una disminución de la incidencia de parálisis cerebral, déficit visual severo, retraso cognitivo y psicomotor en el grupo tratado.
Sin embargo, a pesar de esta evidencia y de la ausencia de otros tratamientos eficaces, la aceptación de la hipotermia como un estándar de tratamiento parece incomprensiblemente difícil. Los motivos de esta dificultad son múltiples: clínicos, logísticos, de formación, disposición de recursos y en ocasiones de índole médico-legal8, 9.
Quizá la principal dificultad para la estandarización de la hipotermia sea que muchos de los niños con encefalopatía hipóxico-isquémica significativa no nacen en UCIN de tercer nivel con programas de hipotermia adecuados10, por lo que el pediatra responsable de la asistencia debe enfrentarse a la decisión de un traslado urgente que debe ser aceptado y entendido por unos padres que en ese momento presentan una competencia para la toma de decisiones comprometida11. En cualquier caso, dada la evidencia actual (NNT del tratamiento=8 y la inexistencia de otro tratamiento eficaz, todos los padres de un niño con encefalopatía hipóxico- isquémica tienen el derecho a ser informados sobre la existencia de este tratamiento y de la potencial relevancia que este puede tener para su hijo8.
El derecho del recién nacido a ser tratado de manera eficaz pone a prueba nuestra capacidad de organización asistencial, y exige a los responsables de ella, la preparación y dotación de un adecuado transporte neonatal y la definición de las necesidades asistenciales para asignar centros de referencia con programas de neuroprotección con hipotermia12, 13.
El reto actual: mejorar los resultados de la neuroprotección con hipotermia
El tratamiento con hipotermia no consigue rescatar a todos los niños de una evolución adversa y, por otra parte, hasta un tercio de los niños con riesgo potencial de lesión, evolucionan favorablemente sin tratamiento. Esta imprecisión en la selección de pacientes y el menor número de niños que evolucionan desfavorablemente gracias al tratamiento con hipotermia suponen un aumento en el número de niños necesarios para demostrar la eficacia de cualquier intervención encaminada a mejorar la eficacia de la hipotermia.
Por lo tanto, debemos encontrar «verdaderos biomarcadores»14 que nos ayuden tanto a seleccionar a los recién nacidos que se encuentran en la «fase de ventana terapéutica» es decir, de «daño latente» potencialmente reversible, como de anticiparnos a los resultados de la intervención realizada (biomarcadores del daño y de resultados finales «deducidos» o subrogados).
Más información:
Presente y futuro de la neuroprotección con hipotermia - Editorial Elsevier
La encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal es uno de los acontecimientos más dramáticos e inesperados que pueden afectar a un recién nacido y su familia.
La primera esperanza de poder ayudar a estos niños surgió hace más de 20 años con el descubrimiento de la naturaleza evolutiva del daño cerebral en las primeras horas tras el insulto hipóxico-isquémico1, capaz de delimitar un tiempo de «ventana terapéutica»2.
Tras este hallazgo, la «vieja idea» del tratamiento con hipotermia3 inició el paso de los estudios experimentales a los ensayos clínicos, para muchos, de «dudosa validez ética». Los resultados de los primeros ensayos clínicos con hipotermia4, 5, cambiaron radicalmente el sentido de la duda: si inicialmente era éticamente cuestionable someter al grupo de tratamiento a un terapia potencialmente muy peligrosa (afectación de la síntesis de surfactante, hipertensión pulmonar, arritmias, coagulopatía, etc.), ahora lo era el iniciar nuevos ensayos que mantuviesen en normotermia al grupo control6; de hecho, los estudios en curso europeo (neo.nEuro.network) y australiano (ICE) pararon precozmente el reclutamiento de niños reconociendo, implícitamente, que el tratamiento debería ser ofrecido a todos aquellos que cumpliesen los criterios de entrada.
Reconocimiento de la hipotermia como un estándar de tratamiento
Un metaanálisis reciente7, con datos acumulativos de 1.440 niños, ratifica la eficacia de la hipotermia para el indicador principal (reducción de mortalidad y discapacidad mayor a los 18-24 meses) de los principales ensayos clínicos, encontrando una disminución de la incidencia de parálisis cerebral, déficit visual severo, retraso cognitivo y psicomotor en el grupo tratado.
Sin embargo, a pesar de esta evidencia y de la ausencia de otros tratamientos eficaces, la aceptación de la hipotermia como un estándar de tratamiento parece incomprensiblemente difícil. Los motivos de esta dificultad son múltiples: clínicos, logísticos, de formación, disposición de recursos y en ocasiones de índole médico-legal8, 9.
Quizá la principal dificultad para la estandarización de la hipotermia sea que muchos de los niños con encefalopatía hipóxico-isquémica significativa no nacen en UCIN de tercer nivel con programas de hipotermia adecuados10, por lo que el pediatra responsable de la asistencia debe enfrentarse a la decisión de un traslado urgente que debe ser aceptado y entendido por unos padres que en ese momento presentan una competencia para la toma de decisiones comprometida11. En cualquier caso, dada la evidencia actual (NNT del tratamiento=8 y la inexistencia de otro tratamiento eficaz, todos los padres de un niño con encefalopatía hipóxico- isquémica tienen el derecho a ser informados sobre la existencia de este tratamiento y de la potencial relevancia que este puede tener para su hijo8.
El derecho del recién nacido a ser tratado de manera eficaz pone a prueba nuestra capacidad de organización asistencial, y exige a los responsables de ella, la preparación y dotación de un adecuado transporte neonatal y la definición de las necesidades asistenciales para asignar centros de referencia con programas de neuroprotección con hipotermia12, 13.
El reto actual: mejorar los resultados de la neuroprotección con hipotermia
El tratamiento con hipotermia no consigue rescatar a todos los niños de una evolución adversa y, por otra parte, hasta un tercio de los niños con riesgo potencial de lesión, evolucionan favorablemente sin tratamiento. Esta imprecisión en la selección de pacientes y el menor número de niños que evolucionan desfavorablemente gracias al tratamiento con hipotermia suponen un aumento en el número de niños necesarios para demostrar la eficacia de cualquier intervención encaminada a mejorar la eficacia de la hipotermia.
Por lo tanto, debemos encontrar «verdaderos biomarcadores»14 que nos ayuden tanto a seleccionar a los recién nacidos que se encuentran en la «fase de ventana terapéutica» es decir, de «daño latente» potencialmente reversible, como de anticiparnos a los resultados de la intervención realizada (biomarcadores del daño y de resultados finales «deducidos» o subrogados).
Más información:
Presente y futuro de la neuroprotección con hipotermia - Editorial Elsevier
