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Herida penetrante cardiaca y bradicardia sin respuesta a la atropina

Tema en 'Casos Clínicos' comenzado por fabian, 9 Oct 2004.

  1. fabian

    fabian e-mergencista activo

    tengo un nuevo caso que quisiera compartir
    me toco rescatar de un hospital rural un paciente con una herida por arma blanca en region toraxica linea axilar anterior izquierda a nivel de la 6 7 especio intercostal, a la llegada paciente qujumbroso, palido cianotico con heridas cortantes en rostro, yugulares 3 cruces, estas aparecieron tras la administracion que en dicho hospital hicieron de 3 litros de suero fisiologico
    en el mivil se constata los siguientes parametro vitales
    P.A 80/30
    F.C 35
    saturacion 84% con mascarilla 100%
    rapidamente se procedio a secuencia rapida de intubacion solo con sedacion con midazolan 3mg mas vantilacion a presion positva
    3 vias venosas perifericas de 14, 16 18 g

    se administro 1 mg de atropina ev sin respuesta, al montior se apresiaba un complejo qrs angosto sin onda p (ritmo de la union)y supradesnivel st marcado de 4 mm
    se paso a los 3 min a segunda dosis de atropina sin respuesta al momento no se constata pulso por lo que se comienza con masaje cardiaco y trabajar bajo protocolo de actividad electricsa sin pulso , mas aporte de volumen. al tiempo que se administro 1 mg de adrenalina tambien sin respuesta alguna, por lo que comenzamos a realizar marcapaso transcutaneo con frecuencia de 100 fijo con 100% captura sin presion sensable y sin pulso perceptible, a los 3 mintuos se adminstro una tercera dosis de atropina, y una segunda dosis de adrenalina de igual forma sin respuesta a los 3 minutos desido administrar 2mg de adrenalina esta vez con buena respuesta , ritmo sinusal fc 150 con pulso y presion de 138/81, sin respuesta ventilatoria espontanea saturando 96%, se suspende el marcapaso, en el moneto de llegar al hospital en ritmos ideoventricular y cae nuevamente en paro bradisistolico, en el servicio de urgencia se le realizo toracotomia anterior mas masaje interno, con presencia de hemotorax masivo y una penetrate ventricular isquierdo, resultado final paciente fellece, el hopsital esta a 45 minutos del centro de mayor complejidad , este paciente segun mi opinion se hubiese salvado si se le realiza una pericardiocentesis, procedimiento que no nos esta permitido en nuestro sistema ¿ que opinion les merece? se hubiera justificado?
     
    Etiquetas:
  2. Maya 82

    Maya 82 e-mergencista experimentado

    Interesante pero triste caso

    Muy interesante caso Fabián. Lamentablemente un fiel reflejo de lo necesario que es contar con un sistema de atención de urgencias bien organizado en nuestro geograficamente extraño país. Donde ocurrió todo esto ?
    Creo que el manejo que realizaste fue el adecuado, sobre todo considerando que se recibe un paciente con probable taponamiento cardiaco y sobrecargado con 3 litros de volumen. Siempre me han dicho (pq nunca he visto uno) que el paciente taponado empeora con la administración de volumen iv.
    Quizás sería interesante conocer el examen pulmonar al recibir al paciente y durante el traslado, ya que puede ser que el homotórax estabiese contribuyendo a su descompenzación (hipotenso, yugulares ingurgitadas, lesiones torácicas varias). ¿Hubiera servido de algo drenarlo ? creo que sí.
    Como dices tu, creo q lo ideal hubiese sido una pericardiocentesis.. que lastima que no se le haya podido realizar. No se si se hubiera salvado, pero aliviarle la presión externa al corazón sin duda hubiese servido.
    Bueno, espero que la discución continúe, hace bien eso.
    Saludos

    Sebastián Mayanz S.
    Medicina
    Universidad de Chile
     
  3. Johnny B.

    Johnny B. e-mergencista experimentado

    Caso un poco extraño.

    Caso un poco extraño, considerando que lo esperable en este caso sería una taquicardia en el mejor de los casos, pués pienso mas bien en una fibrilación ventricular. La bradicardia sopecharía que es motivo de lesión medular, mas considerando que es un paciente agredido.

    Por la lesión torácica pongale la firma al hemotórax, urgiendo la descompresión por medio de una toracocentesis con cateter #14, asi como el sello valvular con material oclusivo sobre la herida.

    ¿La pericardiocentesis?, no veo sintomatología de taponamiento, claro que puede estar oculta la triada de beck (Ingurgitación yugular, hipotención, ruidos cardiacos apagados o EKG bajo voltage)por la hipotención, pero considero prioritaria la descompresión torácica.

    Respecto a la infusión de líquidos, considero bien él tratamiento agresivo, siempre vigilando no sobre saturar el paciente, manteniendo una presión sistólica en 90 mmhg, para no romper la hemostasis por cuagulos.

    Respecto a la intubación, excelente, para mantener oxigenados los tres o cuatro globulos rojos que estan circulando.

    Este es mi criterio, respetando que es muy fácil escribir aca en la facilidad del escritorio, lo difícil es estar en la escena. Un saludo a la distancia y que el Señor te bendiga.
     
  4. igcb

    igcb e-mergencista activo

    :wink: Pienso que una pericardiocentesis estaría indicada, pero aquí en España solo la puede realizar personal médico. El manejo del paciente que realizaste fue el correcto.
     
  5. fabian

    fabian e-mergencista activo

    gracias todos

    gracias por sus comentarios a todos
    la verdad es que este paciente al llegar a la urgencia se le practico una toracotomia anterior la que dreno abudante sangre es desir que el paciente tenia un hemotorax pero a la vez el pericardio tenia mas de 300 cc de sangre en otras palabras el taponamiento era claro,
    bedo de recordarle a uno de los expositores que si bien la taquicardia es la respuesta a la perdida vde volumen , en estados tardios del sochk como en este caso sobreviene la bradicardia, a la ves si lees con atencion el complejo era de supradesniveles st que son indicativos de isquemia cardiacal, es desir era un corazon muy hipoperfundido, recuerden que el corazon se perfunde durante la diastole, este etapa del ciclo cardiaco se ve mal atendidad cuando hay una ocupacion del pericardio.respondi8endo al amigo chileno , esto ocurrio en la localidad de nacimiento octaba region y quien les cometa trabajo en el samu de los angeles, soy enfermero reanimador
     
  6. fabian

    fabian e-mergencista activo

    el taponamiento era claro

    gracias por tus bendiciones , amigo de costa rica,
    el taponamiento era claro, en un principio cuando el paciente llego al hospital rural no tenia yugulares ingurgitadas pero luego de 3 litros estas apareciaron, y eran de cruces, habia hipotencion, a la ves que los tonos cardiacos estaban apagados a la ves que como sugerencia ante una herida toraxica con proximidad al coraz9on siempre sospechas de taponamiento hasta que por examen complementarios no se demuestre lo contrario es es lo que recomienda el PHTLS Y ATLS,
    al amigo estudiante de medicina de la u de chile, te dicgo que aca en los angles es muy comun las penetrantes cardiacas aca yo he visto en el años 7, lo que me llamo la atencion de este caso es la mala r4espuesta a la atropina, op mejor dicho no respondio, la causa puede ser que el paciente tenia un rimo no sinusal ya que no habia onda p este tipo de ritmo se llama ritmo de la union av tengo el ecg por si quieres verlo mandame tu correo y te lo hago llegar
     
  7. Maya 82

    Maya 82 e-mergencista experimentado

    itneresante discusion

    Estimado fabian:
    así que Los Angeles.. esa es una bonita zona, no como esta maldita ciudad de Santiago.
    En fin.. sobre la atropina, según mi escaso y recientemente adquirido conocimiento sobre el tema, solo tendría utilidad en la bradicardia, la asistolia y la AESP con frecuencia lenta, pero nunca en una taquicardia. Es lógico, porque al ser anticolinérgica no podría sino emporar una taquicardia, al suprimir el poco efecto parasimpatico que existe. De hecho, lo primero que se hace en una taquicardia de complejo angosto como la que tú mencionas son maniobras vagales, EXACTAMENTE LO CONTRARIO QUE HACE LA ATROPINA.
    Otra cosa. Como bien dices tú el supradesnivel ST indica lesión miocardica (subepicardica para ser exacto), yo creo que en este caso simplemente muestra que algo había "pinchado" (lesionado) este órgano. Hace poco leí un texto sobre pericardiocentesis y recomendaban tener puesto el ECG, porque al pinchar el ventrículo aparece este supradesnivel. Creo que un pinchazo de cuchillo puede producir la misma imagen. Te parece ?
    Una última cosa, quizás sería interesante conocer si el hemopericardio tenía salida o estaba totalmente cerrado.
    Espero que la discusión continúe. Esto sirve mucho para aprender.. chao.

    Sebastián Mayanz S.
    Medicina
    U. de Chile

    P.D: encantado recibiría el ECG. Mi mail es smayanz@hotmail.com
     
  8. JuanMi

    JuanMi Co-administrador Miembro del Equipo

    Re: penetrante cardiaca, bradicardico sin respuesta a la atropina

    Efectivamente, la toracotomía está indicada en pacientes en PCR con heridas penetrantes torácicas. Esto es así porque, accediendo directamente a la zona afectada, se pueden controlar (o intentarlo al menos) las lesiones existentes (hemorragias de grandes vasos, hemotórax, hemopericardio, etc) además de poder realizar masaje cardíaco interno y clampado de aorta descendente para derivar la poca sangre existente a los órganos vitales principales (cerebro, corazón y pulmones). Por tanto, si este procedimiento no le salva la vida a un paciente que llega con pulso al hospital, no creo que lo hubiera podido hacer una pericardiocentesis extrahospitalaria (se supone que el taponamiento cardíaco se soluciona al realizar toracotomía y, sin embargo, esto no le salvó la vida).
    OJO: No digo que no estuviera indicada la pericardiocentesis, sino que no habría cambiado el pronóstico debido a la gravedad de las lesiones.
     
  9. Maya 82

    Maya 82 e-mergencista experimentado

    Pronóstico ?... tema complejo

    Estimado elfo:
    la verdad que yo discrepo contigo. Creo que este paciente con una toracotomía y una pericardiocentesis para ir drenando de a poco la sangre de su pericardio (sacar unos 20 cc y ver que ocurre con su presión arterial), hubiese llegado en mejores condiciones al hospital.
    La pericardiocentesis tiene el solo objetivo de aliviar un poco la presión que se le está ejerciendo al corazón, mientras se lleva al enfermo a pabellón para resolver definitivamente el problema.
    Lamentablemente, la causa del problema en este caso no pudo ser tratada, que hubiese sido lo ideal. Pero bueno, despues de la batalla todos somos generales.. chao

    Sebastian
     
  10. Maya 82

    Maya 82 e-mergencista experimentado

    Una corrección

    Perdón, me refería a toracostomía cerrada (para el hemotórax) y no a toracotomía.

    Sebastián
     
  11. Johnny B.

    Johnny B. e-mergencista experimentado

    Pericardiocentesis.

    Estos son los casos que se deben analizar antes de que sucedan, pero como esto es imposible...no nos queda mas que analizar los que sucedieron.

    Algo que tengo muy claro Fabián, es que lo que hizo el grupo que atendiò a tu paciente fue lo correcto y lo mejor al alcance de los recursos disponibles.

    Respecto a la pericardiocentesis, aún cuando no se tengan datos clìnicos visibles, pero a la mìnima sospecha se recomienda realizarla por procedimiento "diagnòstico", osea, si mejoró es porque hacìa falta.

    Lástima que no pueda realizarse por paramèdicos en Chile, aca en Costa Rica puede realizarla los TEM, siempre que haya una indicaciòn mèdica por cualquier medio posible (Protocolo, tel, fax, señal de humo, etc.).

    Bueno, que Dios les proteja y espero la respuesta de los foristas.
     
  12. fabian

    fabian e-mergencista activo

    estimado maya

    estimado maya 82 el uso de la atropina la tengo muy claro , en bradicardia, nunca dije que el pacient estbuera taquicardico, mas bien el tenia una frecuencia de 25 por minuto sin onda p visible y un complejo angosto, con supradesnivel st, un taponamiento cardicao puede provocar isquemia miocardica por varios mecanismos
    1.- que la penetrante rompa alguna arteria coronaria
    2.- que el estado de hipoperfusion secundario a la hipotension baje el flujo sanguineo coronario y por lo tanto isquemia
    3.- que la compresion del pericardio disminuya el perfusion en la fase diastolica del ciclo cardiaco
    todo lo anterior puede facilmente llevar al paciente a hacer un infarto o isquemia cardiaca
    con rescpecto a la pericardiocentesis concuerdo con elfo en el sentido que la solucion final es la toracotomia y reparacion de la lesion, pero la, puncion del pericardio me da minutos extras para esegurar una descompresion momentanea del corazon , en este sentido es por lo que dijo que la pericardio le podria haber salvado la vida , por que el traslado por distancia demoro casi 45 minutos
     
  13. JuanMi

    JuanMi Co-administrador Miembro del Equipo

    Re: estimado maya

    Añadir que la misma herida del miocardio produce alteraciones del st aunque no lesione ningún vaso.
     
  14. Sagamora

    Sagamora e-mergencista novel

    hola :D

    Tengo una dudilla:


    Creo que ha quedado claro que la pericardiocentesis pudo haberle salvado la vida al px por lo largo que fue el traslado, sin embargo, recordando que la labor que realizamos se hace dentro de una ambulancia y que ésta se encuentra en movimiento, y muchas veces, en unos demasiado bruscos, no resultaría contraproducente realizarla en tales condiciones, dados los riesgos de hacerla como por ejemplo, la punción del miocardio o de una arteria coronaria
    Neumopericardio. Infarto del miocardio Arritmias inducidas por agujas o
    Punción del pulmón, hígado o estómago, o en todo caso hubiera sido mejor optar por hacerla arriesgándonos a que cualquiera de las anteriores ocurriera?

    simple duda de una semi-TUM inexperta :wink:
     
  15. JuanMi

    JuanMi Co-administrador Miembro del Equipo

    Verás, Sagamora, precisamente por lo que comentas, dicha maniobra debe realizarse con la ambulancia parada. Aquí en España se suele hacer así y toda maniobra que sea necesario realizar antes de llegar al centro receptor, la realizamos antes de iniciar el traslado. Sin embargo, no sé cómo enfocáis esto en vuestros protocolos ya que vosotros tenéis como referencia procedimientos tales como el PHTLS en el que se aconseja realizar ciertas técnicas en ruta como por ej. la canalización de vías venosas periféricas (nosotros las solemos canalizar antes de iniciar el traslado).
     
  16. ARTURO

    ARTURO e-mergencista experimentado

    Pero creo que no existe ninguna duda que una pericardiocenteis debe realizarse con la ambulancia detenida ¿ o no? :shock: :o :shock:

    Saludos.
     
  17. edison osrio

    edison osrio e-mergencista activo

    Re: penetrante cardiaca, bradicardico sin respuesta a la atropina

    la verdad a qui en colombia utilizamos la pericardiosentesis con la ambulancia en mivimiento ademas podemos hacer toracostomia abierta romper el pericardio he iniciiar masaje directo todo esto dependiendo el transcurso hacia el centro asistencial......
     
  18. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Re: penetrante cardiaca, bradicardico sin respuesta a la atropina

    Yo (y el resto del mundo) creiamos esto, pero en colombia son temerarios...
    :shock: :shock: :shock:
    Edison ¿No les dá miedito hacer esto en movimiento?​
     
  19. vicente roca

    vicente roca e-mergencista experimentado

    Re: penetrante cardiaca, bradicardico sin respuesta a la atropina

    Gracias a vosotros he encontrado este post que no conocía. Una duda inicial: según parece el paciente no tiene pulso pero tiene actividad eléctrica, luego estaríamos ante una disociación o una actividad eléctrica sin pulso... queda claro que hay que descartar las consabidas Hs y Ts etc etc...
    lo que me sorprende es la colocación del marcapasos transcutáneo...¿alguna opinión?
     
  20. Slash

    Slash e-mergencista experimentado

    Re: penetrante cardiaca, bradicardico sin respuesta a la atropina

    Pues sí, son los buenos posts escondidos durante el paso del tiempo que no está de más quitarle un poco de polvo de vez en cuando.

    Vicente creo que sería interesante explicar eso de las Hs y las Ts para que algún forista que no las conozca no se extrañe demasiado.

    Causas de disociación electromecánica o ahora tambien llamada Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP):

    Hipoxia
    Hipo/hiperkaliemia, hipocalcemia....
    Hipovolemia
    Hipotermia

    Taponamiento Cardiaco
    Neumotorax a Tension
    TEP (Trombosis...)
    Tóxicos (drogas..)

    En cuanto a lo que comenta Vicente del marcapasos transcutáneo, creo que esa medida se tomó sin tener en cuenta la causa que provocaba esa AESP y como medida terapéutica de la bradicardia, pero claro... lo mismo esa pericardiocentesis hubiese servido para no freir un poco al paciente.

    Por cierto, 3 litros de suero?? Que suero??

    UN SALUDO
     
    Última modificación: 9 May 2008

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