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Habrá que cambiar el sitio de punción para descompresión del neumotórax a tensión...

Tema en 'Asistencia inicial al trauma grave' comenzado por dramarilloloco, 21 Sep 2012.

  1. dramarilloloco

    dramarilloloco e-mergencista experimentado

    Hasta ahora se ha establecido como lugar para la punción de un neumotórax a tensión el segundo espacio intercostal,línea media clavícular del lado afecto, pues bien, un reciente estudio radiológico viene a recomendar el quinto espacio intercostal línea axilar anterior.
    JAMA Network | Archives of Surgery | Radiologic Evaluation of Alternative Sites for Needle Decompression of Tension PneumothoraxNeedle Decompression of Tension Pneumothorax
    Tendremos qué ver como sigue la evidencia a tal respecto, si bien recuerdo (aunque no de la referencia bibliográfica ) de un estudio sobre lesiones en soldados norteamericanos que se quejaba de la tasa de fallos en la descompresión en el sitio que recomienda el ATLS y PHTLS, por lo que quizá tengamos que variar el punto es individuos con importante masa muscular
     
    Última modificación: 21 Sep 2012
  2. Palas Atenea

    Palas Atenea e-mergencista experimentado

    Respuesta: Habrá que cambiar el sitio de punción para descompresión del neumotórax a

    Siempre me había llamado al atención el hecho de que se recomendara el segundo espacio intercostal en caso de que tengamos que drenar un neumotórax a tensión mientras que para colocar un tubo de tórax se recomendara el quinto espacio...:roll:
     
  3. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Habrá que cambiar el sitio de punción para descompresión del neumotórax a

    Muy interesante, habrá que esperar nuevas evidencias evidentemente.
     
  4. JOSE FRANCISCO SOTO

    JOSE FRANCISCO SOTO e-mergencista nuevo

    Respuesta: Habrá que cambiar el sitio de punción para descompresión del neumotórax a

    Un tema demasiado interesante, esperemos que pronto se publique mas acerca de este tema
     
  5. ANTONIO MANUEL TORRES PÉREZ

    ANTONIO MANUEL TORRES PÉREZ e-mergencista novel

    Respuesta: Habrá que cambiar el sitio de punción para descompresión del neumotórax a

    Buena aportación. Si tenéis u os llega bibliografía sobre ello sería interesante que la colgárais.
    Muchas gracias
     
  6. David Picado Luna

    David Picado Luna e-mergencista activo

    Respuesta: Habrá que cambiar el sitio de punción para descompresión del neumotórax a

    Excelente articuló, definitivamente hay que estar pendiente de los resultados
     
  7. oscarmillan

    oscarmillan e-mergencista novel

    Respuesta: Habrá que cambiar el sitio de punción para descompresión del neumotórax a

    muy interesante tu tema hermano , en espera de nuevas evidencias medicas .
     
  8. Yekom

    Yekom e-mergencista novel

    Respuesta: Habrá que cambiar el sitio de punción para descompresión del neumotórax a


    Quizá por eso mismo la North American Rescue comercializó unos catéteres específicos para descompresión de neumotórax a tensión que eran más largos que los 14G normales I.V., con un largo de 3.25 pulgadas (unos 8,3 cm)…de hecho, decían que una de las razones de hacerlos más largos era que la evidencia les había demostrado que en muchos de los soldados en los conflictos de Iraq y Afganistán en los que se había requerido una descompresión con catéter, los catéteres 14g normales se quedaban cortos, ya que muchos de los soldados estaban muy en forma y tenían unos pectorales hipertrofiados y más grandes de lo habitual……por cierto, han sacado otro modelo con el mismo largo de 3.25pulgadas, pero de un calibre más grueso aun, un 10g.
     
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  9. ERCHISPAZOS

    ERCHISPAZOS Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Habrá que cambiar el sitio de punción para descompresión del neumotórax a

    Buenas apañeros:
    De hecho en las nuevas directrices del CoTCCC (Comite of Tactical Combat Casualty Care) ya mencionan que el nuevo punto de punción torácica de urgencia es en el 5-6º espacio intercostal linea media axilar anterior, porque en la mayoría de los casos si no contamos con el material específico era bastante difícil tener éxito en la punción. A ver si os encuentro bibliografía al respecto, lamentablemente el disco duro externo es un kaos y tengo que organizarlo jejejee.
    Un saludo y me pongo a ello.
    Erchispas.
     
  10. ERCHISPAZOS

    ERCHISPAZOS Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Habrá que cambiar el sitio de punción para descompresión del neumotórax a

    Aquí os adjunto la foto de la nueva aguja de punción torácica de urgencia para la descompresión de neumotórax a tensión, como véis y mencionaba Yekom, han sacado otro modelo con el mismo largo de 3.25pulgadas, pero de un calibre más grueso aun, un 10g.
    Un saludo
    Erchispas:grin:
     

    Archivos adjuntos:

  11. David81

    David81 e-mergencista activo

  12. ged

    ged e-mergencista novel

    Respuesta: Habrá que cambiar el sitio de punción para descompresión del neumotórax a

    Pienso que al respecto deberíamos ver metaanalisis para ser mas concluyentes y categóricos sobre el tema.
     
  13. Gaviota Blanca

    Gaviota Blanca e-mergencista nuevo

    Respuesta: Habrá que cambiar el sitio de punción para descompresión del neumotórax a

    Cdo tengan datos me gustaria leerlos, Aunque nunca me gusto drenar neumotorax en el 2º espacio IC, siempre lo hago en el 5º espacio IC
     
  14. ERCHISPAZOS

    ERCHISPAZOS Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Habrá que cambiar el sitio de punción para descompresión del neumotórax a

    BUENASSSSSSSSSS:
    Aquí os dejo unos enlaces relativos al tema comentado:
    Toracocentesis y drenaje pleural | Anales de Pediatría Continuada
    Toracocentesis
    IntraMed - Artculos - Sitios alternativos para la descompresin con aguja del neumotrax a tensin (El propósito de este estudio fue comparar la utilidad de la descompresión por toracostomía con aguja, en el 2º espacio intercostal línea medio clavicular y en el 5º espacio intercostal línea axilar anterior.)
    Toracostomía con aguja en el neumotórax a tensión: fracaso del procedimiento determinado mediante tomografía computarizada torácica | Prehospital Emergency Care (Edición Española)
    Nuevas Directrices para la Descompresión de Neumotórax a Tensión | Reanimación.net
    IntraMed - Artculos - Descompresin torcica con aguja para el neumotrax a tensin
    Un saludo y espero que sea de utilidad.
    Erchispas
     
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  15. ERCHISPAZOS

    ERCHISPAZOS Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Habrá que cambiar el sitio de punción para descompresión del neumotórax a

    hola de nuevo:
    Os dejo una fragmento de una famosa película de George Cloonye titulada 3 Reyes donde se ve una secuencia muy didáctica de una descompresión torácica de urgencia.
    descompresión toraccica - YouTube
    un saludo
    Erchispas
     
  16. TUM Gabriel Diéguez

    TUM Gabriel Diéguez e-mergencista novel

    Respuesta: Habrá que cambiar el sitio de punción para descompresión del neumotórax a

    segun recuerdo el protocolo que manejamos indica que debe ser en el segundo espacio intercostal linea media clavicular sobre el borde de la tercera costilla lado afectado y si no funciona indica que se realice en el quinto espacio intercostal linea axilar del lado afecctado sobre el borde superior de la sexta costilla recordando no dañar el paquete intercostal (Vasos sanguineos y nervios) y recordar que esta indicado solo para trauma cerrado de torax y es toracocentesis no toracotomia que segun tengo entendido no esta permitida en algunos lugares por la esterilidad que se debe manejar
     
  17. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Habrá que cambiar el sitio de punción para descompresión del neumotórax a

    http://www.naemt.org/Libraries/PHTLS%20TCCC/0757%20DHB%20Memo%20120706%20Needle%20Decompression.sflb

    Sigue apareciendo información importante sobre trauma torácico y Rodrigo nos aporta esteLa L La acumulación de aire a alta presión en el espacio inter pleural a alta presión (“neumotórax a tensión”) comprime los vasos sanguíneos intratorácicos, promoviendo la hipoxemia y el colapso de la actividad cardiovascular.
    La falla de un intento de Descompresión con Catéter (DC) podría tener complicaciones que incrementen el riesgo vital de un herido. Estas complicaciones han sido observadas por el Comité TCCC (Tactical Combat Casualty Care; manejo de pacientes en situaciones tácticas de combate) (CoTCCC) y ha desarrollado recomendaciones al respecto.

    Revisemos cuales han sido sus fundamentos:
    Lugar de la Descompresión con Catéter
    Las directrices actuales de TCCC especifican el lugar para la realización de este procedimiento, en el segundo Espacio Intercostal (EIC)a lo largo de la línea media clavicular (LMC). A pesar de esto, varios estudios han demostrado que en la práctica, los “Médics” con frecuencia desplazan la punción hacia la línea media, poniendo en riesgo los órganos internos.
    Para reducir el riesgo de complicaciones se ha sugerido, una punción alternativa en el cuarto o quinto EIC a lo largo de la Línea Axilar Anterior (LAA). Mediante la punción lateral, es menos probable que los órganos internos se puedan perforar, ya que estos se encuentran medialmente dentro de la cavidad torácica.
    Un lugar más lateral para la Descompresión con Catéter (DC), puede ser más fácil de encontrar en un herido. La LAA se encuentra aproximadamente en la cara lateral del músculo pectoral mayor, por lo que este lugar es fácil de identificar en terreno o en una Evacuación Táctica (TAC EVAC). Una ubicación lateral puede ser más rápida y más segura, dada la configuración del chaleco anti balas y a la capacidad de volver a evaluar el estado del Neumotórax a Tensión

    Dimensiones del Catéter
    La longitud del catéter sigue siendo un componente muy variable en la ejecución exitosa de este procedimiento. En la literatura, la longitud del catéter varía de 4-8cm. Múltiples estudios aconsejan que un catéter de 5 cm de largo puede ser demasiado corto para llegar de manera confiable al espacio pleural, ya sea en el segundo EIC o entre el cuarto o quinto EIC LAA, y no es adecuado para un uso óptimo en una descompresión con catéter. Por lo tanto, el Comité de TCCC recomienda la utilización de una bránula 14 G de 8 cm.

    Complicaciones de la Descompresión con Catéter
    Múltiples estudios demuestran la dificultad en la identificación del lugar apropiado para la inserción del catéter, utilizando un abordaje anterior. Debido a su proximidad, el segundo EIC a lo largo de la LMC, se han observado lesiones arteriales como una complicación de este procedimiento. Un reporte de caso ha señalado laceración de la arteria subclavia en un intento de DC. Otros informes de casos destacan el desarrollo de hemo-neumotórax, siguientes a DC.


    Las posibles explicaciones para el fracaso de la DC para aliviar un Neumotórax a Tensión son:
    • Técnica inadecuada (Por falta de entrenamiento)
    • Longitud de la aguja
    • Torcimiento del catéter
    • Masa muscular del afectado
    El entorno táctico complica aún más el uso de la técnica, ya que el exponer el área adecuada para la inserción, representa un gran desafío, producto de la necesidad de remover el equipo de protección personal del soldado (Chaleco antibalas) que cubre todo el pecho. Cabe considerar que la remoción de estas capas protectoras, coloca a la víctima en situación de mayor riesgo al quedar expuesto. Utilizando la ubicación lateral, de mayor facilidad para su identificación, puede resultar bastante más rápido que al utilizar la ubicación anterior.

    Conclusión
    Actualmente la Descompresión con Catéter es recomendada en los siguientes niveles de habilidad y entrenamiento:
    • Combat Life Saber(CLS) / Primeros auxilios en Combate
    • Combat Medic (CM) / Primeros Auxilios Avanzados
    • Combat Paramedic (CPM) / Paramédico
    Dos guías principales de práctica, PHTLS y SOF TTP (Técnicas y Procedimientos Tácticos de las Operaciones de Fuerzas Especiales), recomiendan como sitio alternativo, aceptable para descompresión de neumotórax a tensión, el cuarto o quinto espacio Intercostal a nivel de la Línea Axilar Anterior.

    Recomendaciones
    La Junta del Comité TCCC ha recomendado al Departamento de Defensa de los Estados Unidos (DoD) incorporar el siguiente texto,
    “Un sitio alternativo aceptable es el 4º o 5º espacio intercostal a nivel de la línea axilar anterior.”
    Permitiendo su incorporación en las guías de TCCC en su fase de “Cuidados Tácticos” y “Evacuación Táctica”
    Las anteriores recomendaciones fueron aprobadas por unanimidad por “La junta para la Salud de la Defensa” (EEUU)

    » Nuevas Directrices para la Descompresión de Neumotórax a Tensión
     
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  18. Claudio_Escudero

    Claudio_Escudero e-mergencista nuevo

    Buenos Tardes: El mayor problema que va a presentarse sobre todo en el ambito pre hospitalario sera la fijacion y el transporte seguro del cateter colocado en la linea media axilar 5 espacio intercostal, creo que por eso el phtls sugeria el sitio 2 espacio intercostal linea media clavicular, saludos!
     
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  19. emrcia

    emrcia Administrador Miembro del Equipo

  20. Bloise

    Bloise e-mergencista nuevo

    buenas a todos, por motivos academicos tuve que empaparme en el tema de la toracocentesis con aguja, les comento lo que vino a ser un poco el resumen de la investigacion, logicamente sin ser absoluto, solo un humilde aporte al tema, que me parece sumamente importante para el personal de emergencias en general.
    1. el espacio de abordaje principal sigue siendo el 2do intercostal en la media clavicular, la razon principal es su facil acceso y evaluacion.
    2. este abordaje falla en un grupo de pacientes por cuestiones de complexion, musculo pectoral o mucho tejido subcutaneo, este fallo es utilizando el cateter G14 de 4,5 cm siendo este cateter con su limitacion de longitud el mas seguro para entornos no hospitalarios ya que reduce casi al minimo la posibilidad de lesion de pulmon.
    3. se considera un sitio alternativo aceptable es el 4º o 5º espacio intercostal a nivel de la línea axilar anterior, esto originalmente tomo mucha fuerza en el entorno de la medicina tactica ya que no requiere retirar el chaleco en su totalidad para acceder al lugar de la puncion, sin embargo os podeis imaginar la dificultad de acceder a este espacio en la ambulancia, mas considerando que el lado afecto podria ser el hemitorax derecho cuando tripulas una unidad de posicion de camilla que deja esta region del cuerpo contra la tabiqueria, no hace imposible el acceso pero si bastante engorroso y obliga a que lo realicen entre dos sanitarios lo que no siempre es posible.
    por ultimo comentar que encontramos publicaciones suficientes que respaldan que este procedimiento es tanto terapeutico como diagnostico y que utilizando calibres 14 o 16 es casi nula la pòsibilidad de que se genere aspiracion, es decri es muy remota la posibilidad de generar un neumotorax iatrogenico, por realizar la toracosentesis con aguja en ausencia del cuadro.
     
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