Guia de manejo del SCA

[José Alonso Sánchez]

Esta Guia de manejo del Síndrome Coronario Agudo (SCA) extrahospitalario la estamos aplicando
en la base periferica de 061 an Córdoba.
Esperamos sea de utilidad
Gracias

 

[José Alonso Sánchez]

GUIA MANEJO SCA
Medidas terapéuticas generales
- Monitorización ECG
- EKG de 12 derivaciones con copia. Antes 10 minutos desde llegada. Anotar hora.
- Vía venosa periférica con extracción sanguínea para analítica basal urgente. Teniendo en cuenta la posibilidad de una fibrinolisis posterior esta vía será fácilmente compresible y deberá ser canalizada por personal experimentado, de forma que se eviten punciones repetidas.
- Evitar inyecciones IM.
-Pulsioximetría
-Oxigenoterapia.
-Tratamiento del dolor torácico:
-Escala del dolor
-Nitroglicerina SL. Imprescindible su uso cuanto antes para ver la respuesta del dolor. Anotar hora
-Cloruro mórfico o dolantina
-Considerar sedación si las circunstancias lo requieren.
-AAS. 150-325 mg VO.
-Clopidogrel ( 300 mg = 4 comp VO) en alergia o intolerancia a AAS.
-Clasificar como prioridad ARIAM I, II o III.
-Ampliar la exploración física con la clasificación de Killip y las contraindicaciones para fibrinolisis.


SCA CON ELEVACION DEL ST
-Nitroglicerina en perfusión IV. Recordar contraindicación de toma de viagra las 24 h previas.
-Propranolol ( Sumial ). 1 mg / IV cada 5 minutos hasta FC 60-70 lpm. Máximo 0,1 mgr/kg
-Indicaciones: HTA, taquicardia y dolor persistente o recurrente.
-Si fibrinolisis indicada: aplicar protocolo adjunto clexane IV + Tnk + clexane SC
-Si NO indicación de fibrinolisis: clexane 1mgr / kg / SC


SCA SIN ELEVACION DEL ST
-Clopidogrel. Añadido al AAS. Excepto pacientes de alto riesgo
-Nitroglicerina en perfusión IV. Recordar contraindicación de toma de viagra las 24 h previas.
-Propranolol ( Sumial ). 1 mg / IV cada 5 minutos hasta FC 60-70 lpm. Máximo 0,1 mgr/kg
-Indicaciones: HTA, taquicardia y dolor persistente o recurrente.
-Clexane 1mgr / kg / SC, especialmente en pacientes

 

[JuanMi]

Protocolo SCA.

Qué pauta usáis en caso de sospecha de IAM de localización en ventrículo dcho.?

 

[JuanMi]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

-Clopidogrel ( 300 mg = 4 comp VO) en alergia o intolerancia a AAS.

Enlace de interés:
http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=18051

 

[Héctor Elzier CG]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

Elfo. yo sabia que el IAM de ventriculo Derecho se trata principalmente con aporte de Liquidos IV.. y se deben evitar los nitritos!!!


Cito lo siguiente:

El objetivo primario en el tratamiento médico del IAM del VD es mantener la precarga adecuada paraoptimizar el funcionamiento biventricular. Se evitarán en lo posible formas que produzcan depelción como (diureticos o Nitritos).

Si el gasto cardiaco no aumenta con la administración de volumen, se puede utilizar dobutamina.

Referencia: Manual de Terapéutica Médica, Mc Graw Hill. INNNSZ pag. 81.

¿¿Que opinan??

 

[Héctor Elzier CG]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

¿O acaso hay algun otro Tratamiento para el IAM de VD?

 

[JuanMi]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

Con respecto a los betabloqueantes, aquí tenéis un enlace de interés:
http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=18082

 

[JuanMi]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

En la sección 5 de las recomendaciones 2005 del ERC sobre Reanimación Cardiopulmonar se trata el tema del manejo inicial de los síndromes coronarios agudos. En ella se hace una revisión de dichos síndromes, clasificándolos en IAM con elevación de ST, IAM sin elevación de ST y angina inestable. Se describe el diagnóstico diferencial entre ellos y cuál es el manejo inicial de los mismos. Se incluyen las últimas evidencias sobre fibrinólisis, angioplastia coronaria transluminal percutánea y sobre los fármacos más utilizados en el manejo del SCA.
Aquí tenéis un enlace a dicha sección de las recomendaciones:
http://www.sedar.es/images/stories/s5.pdf

 

[Víctor]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

Viene de "Aviso de dolor precordial"

Nuestro protocolo de SCA en SNUs incluye hasta prefibrinolisis completa. Con la futura implantación del "Plan Regional de Urgencias" está en estudio la creación Unidades de Fibrinolisis Extrahospitalaria (UFEs) en los CEAUs (Centros Especializados de Atención a las Urgencias).

Un saludo.

En nuestro caso, Estella Navarra ,complicado llegar a esos niveles dado que a 1 km del SNu se encuentra el hospital de referencia y la medicalizada

De hecho no se administra nitroglicerina iv durante el traslado en medicalizada..

¿que protocolos? del SUC ? De semergen?? Hay acceso libre a elllos ? gracias

De todas formas me quedo con la duda sobre la ntg Iv y prometo revisar sus recomendaciones y requerimientos tecnicos No tengo muy claro si su administración en los `primeros minutos modifica pronostico (si conoces alguna referencia pasamela )

Duda? en las recomendaciones del 2005 (todavía no las he leido enteras habla de la nitro iv ? o solo de nitro 0.4 mg más morfina ?

saludo y gracias

No lo creo, porque supongo que en ese centro de salud como en casi todos los centros de salud no se dispone de ampollas de nitroglicerina y si se disponen no se suele administrar nitroglicerina hasta que la uvi movil aporta su bomba y su criterio.

Umm, pues por estos lares, el equipo de urgencia de atencion primaria si tienen ampollas de ntg en dicho centro, y no se suele esperar a la movil ante tal situación para actuar. Es mas, muchas veces el personal de la movil se encuentra en el centro, asi que no creo que sea el caso, pero claro...te hablo de por aqui.

UN SALUDO

Luismi; la nitro se administró en spray. Personalmente no soy partidario de administrar nitritos antes de realizar el EKG, ya que puede tratarse de un angor y coregirse el EKG, con lo cual nos quedamos con la duda.

Totalmente de acuerdo contigo Víctor, pero hay que reconocer que no siempre se cumple esos criterios.

*- La administración endovenosa de solinitrina está indicada en Centros de Salud (Servicios Normales de Urgencia), si hay signos de isquemia en el EKG y la clínica (dolor fundamentalmente) no ha cedido después de administrar 3 comprimidos de vernies (o su equivalente).

Perdon, pero vernie que es?? la cafinitrina de to la vida no??

UN SALUDO

Equivalentes
vernis son los comprimidos de nitroglicerina
cafinitrina una asociacion de nitroglicerina mas cafeina

En nuestro caso, Estella Navarra ,complicado llegar a esos niveles dado que a 1 km del SNu se encuentra el hospital de referencia y la medicalizada

De hecho no se administra nitroglicerina iv durante el traslado en medicalizada..

¿que protocolos? del SUC ? De semergen?? Hay acceso libre a elllos ? gracias

De todas formas me quedo con la duda sobre la ntg Iv y prometo revisar sus recomendaciones y requerimientos tecnicos No tengo muy claro si su administración en los `primeros minutos modifica pronostico (si conoces alguna referencia pasamela )

Duda? en las recomendaciones del 2005 (todavía no las he leido enteras habla de la nitro iv ? o solo de nitro 0.4 mg más morfina ?

saludo y gracias

Son los del Servicio Canario de Salud para los Servicios Normales de Urgencias (Servicios de Urgencia de Atención Primaria), si bien está en función de la cualificación y experiencia de cada profesional.
Te pongo algunos enlaces.

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/fibrinolisis extrahospitalaria.pdf

http://www.uninet.edu/cimc2001/conferencias/ARIAM4/index.html

http://www.sedar.es/images/stories/s5.pdf

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=11700

Como existe un post sobre guías de manejo Extrahospitalario del SCA, que es el último enlace que he puesto, creo que lo ideal sería continuar la discusión allí.

"Guías de manejo extrahospitalario del SCA"

Perdon, pero vernies que es?? la cafinitrina de to la vida no??

UN SALUDO

Como bien dice Luismi; no son exactamente lo mismo.

Vernies = Nitroglicerina.
Cafinitrina = NTG + Cafeina.

Saludos.

 

[luismi aras]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

Saludos

Respecto al uso del a nitroglicerina tanto oral como iv y sus precauciones cual es vuestro criterio con respecto a la frecuencia cardiaca ??

Personalmente dudo de administrar NTG si tas menor 90 (o otras cifras en hipertensos si sé sus cifras habituales y la diferencia es importante aunque esté por encima de 90)
Si sospecho IAM ventrículo dcho y si frecuencias cardiacas por debajo de 50.

Oxigenoterapia siempre?? A 35 % (gafas 4 l) o a mayor flujo??

La vía con salino 0.9 % de mantenimiento o salinizarla o da igual ¿??

Mórfico también si hay hipovolemia ¿?

Dolantina no me dan ( médico de SNu ) ¿Cómo abordo el dolor si hipotensión fluidoterapia previa ¿?

Y voy a parar porque no sé si es muy bueno tener tantas dudas

Gracias y saludos
Luismi

 

[luismi aras]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

Cita
SCA CON ELEVACION DEL ST
-Nitroglicerina en perfusión IV. Recordar contraindicación de toma de viagra las 24 h previas.
-Propranolol ( Sumial ). 1 mg / IV cada 5 minutos hasta FC 60-70 lpm. Máximo 0,1 mgr/kg
-Indicaciones: HTA, taquicardia y dolor persistente o recurrente.
-Si fibrinolisis indicada: aplicar protocolo adjunto clexane IV + Tnk + clexane SC
-Si NO indicación de fibrinolisis: clexane 1mgr / kg / SC

-------
Se me ha olvidado mencionarlo en el anterior post ,pero agradecerte la guía que nos será de gran utilidad

Cuando mencionáis las indicaciones os referís solo a la ntg o también al propanolol
Yo entendía que esas tres situaciones clasificaban la utilización d e la nitroglicerina iv como recomendación tipo I y el uso de la ntg iv como recomendación clase II a en el infarto anterior extenso pero desconocí si también afectaba al beta bloqueante

Saludos y de nuevo agradecerte la guía

 

[Víctor]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

Aunque como apunta ELFO, los últimos estudios sobre los betabloqueantes ponen en duda su indicación. En principio, y hasta que existan más estudios que lo avalen, los betabloqueantes están indicados siempre en SCA (excepción hecha de las contraindicaciones clásicas) y de forma precoz, dado que hasta el momento está demostrado que mejoran la morbimortalidad y recurrencia, e incluso disminuyen la estancia hospitalaria.

 

[Maipitina]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

Estoy con Victor en que los estudios demuestran una importante reduccion en la estancia hospitalaria con el tto de betabloqueantes en el SCA

 

[luismi aras]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

otro enlace sobre beta bloqueantes

http://www.sac.org.ar/rac/buscador/2006/74-4-9.pdf

En él se da un repaso a parte de los diferentes estudios sobre el tema e incluso se establece diferentes opiniones sobre su utilidad

Demasiadas dudas sobre ellos , bastantes para su uso en el entorno hospitaalrio y excesivas para el prehospitalario. No tengo claro que beta bloquear en el momento actual debiera venir en un protocolo prehsopitalario

Luismi

 

[Víctor]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

Como aparece en la respuesta del antagonista:​

"Probablemente, el verdadero significado del estudio COMMIT es que sus resultados demuestran, sin lugar a dudas, que los BB IV no deben utilizarse de rutina o en forma sistemática, esencialmente en pacientes con signos clínicos de insuficiencia cardíaca moderada a severa".

Eso ya lo sabíamos ¿no?​

 

[Héctor Elzier CG]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

Yo los he utilizado los B Bloqueantes en pacientes con IAM, y como todo medicamento debemos utilizarlos con precaución.

Pero ayudan mucho ya que disminuyen el gasto cardiaco y secundariamente la demanda de O2 por el miocardio.....

 

[Escandon]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

Al leer los resultados del estudio COMMIT, me sumo a lo que dice Alfredo Piombo en relación al uso de BetaBloqueantes IV en los SCA, cito:

Durante muchos años, en lo personal indiqué el
betabloqueante intravenoso, con la convicción de que
la evidencia de aquella época lo avalaba. Hoy, con la
nueva evidencia disponible, y con un dejo de nostalgia,
debo reconocer que dicha terapéutica ha entrado
definitivamente en el pasado de mi vida. Por culpa de
la medicina basada en la evidencia.

(ALFREDO PIOMBOMT, Las nuevas evidencias demuestran que no existe indicación para el uso de betabloqueantes intravenosos en el IAM con supradesnivel del ST. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 74 Nº 4 / JULIO-AGOSTO 2006)​

Un abrazo..

 

[Víctor]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

Consideraciones al estudio COMMIT de HORACIO POMÉS IPARRAGUIRRE

MTSAC, (antagonista en el artículo "Las nuevas evidencias demuestran que no existe indicación para el uso de betabloqueantes intravenosos en el IAM con supradesnivel del ST". Revista Argentina de Cardiología)​

El estudio COMMIT/CCS-2.

El estudio COMMIT/CCS-2 es un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, con un diseño factorial 2 × 2, que evaluó en forma separada la eficacia y la seguridad del tratamiento precoz con BB (metoprolol IV seguido de oral) y con clopidogrel en pacientes con IAM-ST. (6) De hecho, es el único estudio clínico aleatorizado y controlado de grandes dimensiones de BB IV en la era trombolítica, por lo que el análisis detallado de su diseño, metodología, resultados y conclusiones constituiría la base racional para evaluar sus indicaciones en el IAM-ST.

Se incluyeron en él 45.852 pacientes que ingresaron con elevación del ST o BCRI dentro de las 24 horas del comienzo de los síntomas, siempre que el médico responsable no considerara que existía clara indicación o contraindicación para los BB. Los criterios de exclusión se basaron en el “alto riesgo de efectos 312 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 74 Nº 4 / JULIO-AGOSTO 2006 adversos con el tratamiento en estudio”: hipotensión persistente (TAS < 100 mm Hg), bradicardia (< 50 lpm), bloqueo cardíaco y shock cardiogénico. A diferencia de los estudios previos, la insuficiencia cardíaca leve a moderada y el edema agudo de pulmón no constituyeron criterios de exclusión.​

Los pacientes fueron asignados a metoprolol o placebo, 5 mg IV en 2-3 minutos, seguidos de una segunda inyección de 5 mg 2-3 minutos más tarde si la TAS era > 90 mm Hg y la FC > 50 lpm y luego una tercera dosis IV de 5 mg si se cumplían idénticas condiciones; luego de 15 minutos, se administraron 50 mg por vía oral cada 6 horas hasta el segundo día y se continuó con 200 mg por día hasta el alta. Se evaluaron dos puntos finales primarios (PFP) preespecificados en la evolución: 1) PFP compuesto de muerte, reinfarto o paro cardíaco (incluida fibrilación ventricular –FV–) y 2) muerte de cualquier causa durante el período de tratamiento (hasta el alta o a los 28 días). Los puntos finales secundarios fueron reinfarto, FV, paro cardíaco y shock cardiogénico.​

Como análisis subsidiario se compararon los efectos del BB versus placebo sobre los PFP por día de evolución, así como la evolución en subgrupos preespecificados (edad, sexo, tiempo desde el comienzo de los síntomas, uso de fibrinolíticos, clase de Killip, TAS y FC). Dado que el metoprolol disminuyó el riesgo de reinfarto y de FV pero aumentó el de shock cardiogénico, se realizó el análisis de beneficio neto en forma retrospectiva. Además, se utilizaron algunas variables clínicas basales para categorizar a los pacientes en grupos de alto, mediano o bajo riesgo para shock cardiogénico.​

Del análisis de los datos basales deben destacarse algunos que caracterizan adecuadamente el perfil de la población incluida:
1. El tiempo medio desde el comienzo de los síntomas fue de 10 horas, con sólo el 34% de los pacientes aleatorizados dentro de las 6 horas.​

2. El 24% presentó IC al ingreso (Killip II-III).
3. Sólo el 31% presentó TAS ≥ 139 mm Hg.
4. La FC > 90 lpm se observó en el 29%.

​

5. Poco más de la mitad de los pacientes (54%) recibieron fibrinolíticos (68% de aquellos con < 12 horas y elevación del ST).

Un dato sorprendente es que de los pacientes aleatorizados a metoprolol IV, el 98,5% recibió la primera dosis y el 90,7% completó las tres dosis IV. Estas cifras contrastan claramente con los estudios previos, ninguno de los cuales superó el 50% de aplicación de BB IV.


​

 

[Víctor]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

Resultados.
La incidencia de PFP compuesto fue similar para el grupo metoprolol y el grupo placebo (9,4% versus 9,9%, OR: 0,96, IC 95%: 0,9-1,01; p = 0,10), sin diferencias tampoco en la mortalidad (7,7% versus 7,8%, OR: 0,99, IC: 0,92-1,05; p = 0,69). La combinación de una reducción significativa de la muerte arrítmica (1,7% versus 2,2%, OR: 0,78, IC: 0,68-0,89; p = 0,0002) con un incremento significativo de la mortalidad por shock cardiogénico (2,2% versus 1,7%, OR: 1,29, IC: 1,13-1,47; p = 0,0002) produjo un efecto neutro sobre la mortalidad cardiovascular total. El metoprolol redujo en forma significativa la incidencia de reinfarto (2% versus 2,5%, OR: 0,82, IC: 0,72-0,92; p = 0,001).

Estos resultados deben interpretarse con cautela, en el contexto de la población incluida en el estudio, dado que cuando “los datos basales se utilizaron para categorizar a los pacientes de acuerdo con el riesgo de desarrollo de shock cardiogénico, se encontró una tendencia significativa (p = 0,007) hacia el efecto perjudicial con metoprolol en el grupo de alto riesgo (incremento de 24,8 muertes cada 1.000 pacientes tratados) frente a una tendencia hacia efecto beneficioso en los grupos de riesgo medio y bajo (reducción absoluta de 4,2 y 4,3 muertes cada 1.000 pacientes tratados, respectivamente)”.(6) ​

Comentarios

Es evidente que los criterios de selección empleados en el estudio COMMIT constituyen una explicación fisiopatológica plausible de los efectos sobre la incidencia de shock cardiogénico y mortalidad por insuficiencia cardíaca grave. En primer lugar, se trata de una población que se presenta tardíamente respecto del comienzo de los síntomas, cuando es menos probable que se manifieste el efecto “cardioprotector” demostrado en otros estudios. Por otro lado, uno de cada cuatro pacientes que recibió metoprolol IV tenía signos de IC moderada a grave (incluso edema agudo de pulmón), entidades clínicas que habitualmente contraindican el uso agudo precoz de BB IV. En este sentido, según la expresión de los autores, “el objetivo del estudio fue evaluar el balance riesgo-beneficio de añadir metoprolol IV precoz y luego oral al tratamiento estándar actual en un amplio rango de pacientes”, de manera que, obviamente, se incluyeron aquellos con alto riesgo de progresión de la IC y shock cardiogénico. En consecuencia, “el balance global de riesgo-beneficio del tratamiento precoz con BB se correlacionó fuertemente con el riesgo basal de shock y fue particularmente desfavorable en los pacientes con alto riesgo de shock cardiogénico (Killip III o hipotensión al ingreso)”.​

Finalmente, los autores destacan que en un subgrupo de bajo riesgo, definido retrospectivamente y similar a la población del estudio MIAMI (Killip I, TAS > 105 mm Hg y FC > 65 lpm), el efecto global sobre muerte, reinfarto y paro cardíaco fue consistente con los resultados de los estudios previos. Unificando estos hallazgos con los de otros estudios, en 52.000 pacientes de bajo riesgo, el tratamiento inmediato con BB IV se asoció con una reducción moderada pero muy significativa de la mortalidad (4,8% versus 5,5%; p = 0,0006), y del reinfarto.

Estamos en la era de la medicina basada en la evidencia, pero no por ello en la era del "espíritu no crítico". Es evidente que impulsados por aquella tendencia aparecen numerosos estudios en un sentido u otro, acerca de tal o cual praxis hasta ahora considerada. No deberíamos abordar los mismos como dogma de fe sin previamente analizar de forma crítica, tanto su diseño como las conclusiones a que se llegan.

 

[luismi aras]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

Sobre la medicina basada en la evidencia…


Completamente de acuerdo, de hecho la medicina basada en la evidencia tiene por único objetivo el uso de la mejor evidencia actualmente disponible emanada de la investigación.

Se basa en establecer una sistemática de búsqueda, evaluación, y uso de los hallazgos de la investigación para tomar una mejor decisión delante del paciente

Simplificando (y asumiendo el error que supone simplificar) hemos aprendido que con un ordenador y el medline en unos minutos tenemos la bibliografía sobre el tema en cuestión, que debemos separa los mejores artículos fijándonos que hay estudios que tienen más valor que otros), que debemos leer los artículos desde una lectura crítica evaluando su eficacia y utilidad Y que sacamos unas conclusiones. que nos ayudaran a elegir la mejor opción


Eso es la medicina basada en la evidencia , eso y todo lo que está a su alrededor, estrategias de búsqueda adecuadas, base de datos, métodos estadísticos y epidemiológicos, métodos de evaluación y aplicación…


Y que conste que muchas de estas cosas ya lo hacía el personal sanitario desde hace mucho tiempo ( pero se ha ordenado , facilitado, dado sentido..)

En la práctica los trabajos de revisión sistemática de la bibliografía , pieza fundamental de la MBE y de la cual el proyecto Cochrane es su gran referente, lo que hacen es reducir la abrumadora cantidad de información disponible en unidades de información asequibles

Si queréis entrar en la Cochrane hacedlo a través de la página de rafa bravo para ver las “diferentes “ Cochrane
http://www.infodoctor.org/rafabravo/cochrane.html


Dos grandes páginas sobre la medicina basada en la evidencia , en ellas se describe la historia de la medicina basada en al evidencia, los artículos de referencia, su metodología y un montón de enlaces
http://www.infodoctor.org/rafabravo/
Mas centrada en atención primaria

www.mebe.org
Más centrada en MEBE (medicina basada en emergencias)