Guia de manejo del SCA

Slash

e-mergencista experimentado
Inresesante discusión... a la que me acabo de incorporar.

Según los manuales que yo manejo... sería mejor utilizar dobutamina que es un agonista B1 sin acción dopaminérgica. Va mejor el el shock cardiogénico con TAS entre 70-90 mmHg sobretodo si existe taquicardia, reservando la dopamina para TAS <70 mmHg sobretodo con bradiarritmias que no responden a atropina o no se puede usar (lo ideal podría ser un marcapasos externo) o el shock hipovolémico que no responde a reposición de volumen.
Bueno supongo que depende de los manuales... como todo.
Si no recuerdo mal la dobutamina es interesante utilizarla en fallos del ventriculo derecho para aumentar la contractibilidad e incrementar el volumen sistolico de éste (VD) pero sin necesariamente estar la TAS <90mmHg, simplemente como inotrópico.
La dopamina solemos usarla con TAS menores de 90 aunque claro... cada maestrillo tiene su librillo.

UN SALUDO
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Bueno supongo que depende de los manuales... como todo.
Si no recuerdo mal la dobutamina es interesante utilizarla en fallos del ventriculo derecho para aumentar la contractibilidad e incrementar el volumen sistolico de éste (VD) pero sin necesariamente estar la TAS <90mmHg, simplemente como inotrópico.
Sobretodo en VI, y por supuesto especialmente indicado si TA normal o altas con signos de hipoperfusión (por bajo gasto cardíaco). Lo que quería decir, es que con la dopamina hay mucho más riesgo de aumentar la presión de llenado ventricular izdo con la consiguiente congestión y edema pulmonar.
 

jenar

Super Moderator
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Aparte de la opción que te da Jenar, tambien podemos optar por la administración de dopamina que hará que aumente la presión arterial, por lo que nos solventará dicho problema.

UN SALUDO
Bueno, entiendo que la pregunta se planteó en lo referente al uso de los Nitritos y los opiaceos en el manejo del dolor en el SCA, pero me parece muy bien que aprovechemos para hablar del manejo de la hipotensión en el mismo... matamos dos pájaros de un tiro.;)

Un saludo.
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
bueno y hablando de otra cosa saben que tipo de solucion sele pone a un paciente con infarto agudo al miocardio...
Me imagino que tu pregunta es para el manejo prehospitalario brindado por personal técnico y en base a eso intentaré responderte.

El paciente con diagnóstico de SCA (Síndrome Coronario Agudo) o de IAM (Infarto Agudo al Miocardio) siempre necesitará contar por lo menos con una vía venosa periférica y permeable para la administración de medicación a su ingreso al hospital o en su caso, también para ralizar maniobras de RCP Avanzada. Para ello, se pueden utilizar soluciones de Cloruro de Sodio (NaCl 0.9%, fisiológica) o Glucosado al 5% (DW5%) para mantenerse en T.K.O. (To Keep Open) o P.M.V.P. (Para Mantener Vena Permeable). A nivel técnico, en México, solo el personal TUM Intermedio y TUM Avanzado serían los autorizados para tomar vías periféricas.

Es importante mencionar que estos pacientes son muy suceptibles a tener cambios clínicos significativos ante la administración de líquidos en carga, por lo que el personal técnico solo deberá instalar vías PMVP. El manejo de líquidos diferente al mantenimiento de vías venosas deberá estar siempre inidcado por un médico.

Espero que esto solucione tu duda... Salu2
 

GrecielaMD

e-mergencista nuevo
Hola! es bueno recordar que en muchos casos de Parada Cardiorespiratoria y en algunos de Sindromes Coronarios Agudos resulta difícil y hasta imposible tomar una vía venosa periférica, es entonces cuando debemos recurrir a otras vías para la administración de fármecos, la vía aerea es excelente... También he leído sobre la vía intraosea y ésta puede ser útil, pero que hay de la vía rectal y la vía subcutánea? se puede usar en estos casos? porq repito... puede llegar a ser super dificil tomar una vía venosa periférica en estos pacientes. Gracias!
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
Hola! es bueno recordar que en muchos casos de Parada Cardiorespiratoria y en algunos de Sindromes Coronarios Agudos resulta difícil y hasta imposible tomar una vía venosa periférica, es entonces cuando debemos recurrir a otras vías para la administración de fármecos, la vía aerea es excelente...
La vía venosa periférica puede resultar difícil (e incluso imposible) en muchas situaciones, no solo en las que describes. No creo conveniente mezclar aspectos como la P.C.R. y el S.C.A. porque el manejo de la vía venosa en ambos puede ser sensiblemente diferente. En el caso concreto de la PCR, los últimos protocolos (2005) han dejado claro que la "vía aérea" (me imagino que te refieres a la administración de drogas a través del TET) para la administración de fármacos no es muy buena que digamos, y se ha relegado bastante en relación a otras probabilidades.


También he leído sobre la vía intraosea y ésta puede ser útil, pero que hay de la vía rectal y la vía subcutánea? se puede usar en estos casos? porq repito... puede llegar a ser super dificil tomar una vía venosa periférica en estos pacientes. Gracias!
La vía intraósea es probablemente la segunda opción más razonable según los protocolos que manejamos actualmente.
Sobre las vías rectal y subcutánea, en emergencia tienen poca cabida y en el caso de la PCR, ninguna, aunque mantienen ciertas aplicaciones (generalmente por tradición y costumbres) en el manejo de otro tipo de patología de urgencias. Todos estos temas se discuten ampliamente en varios de los foros de esta página que te invito a visitar (para ello te recomiendo utilices la herramienta "buscar" en la página de inicio)

Un saludo.
 

Carmag

e-mergencista activo
Respuesta: Guia de manejo del SCA

Hola a [email protected] Quería plantearos varias dudas a raiz de un caso clínico que tuvimos el otro día en la UVI de primarios, ya que parece que cada vez dudo más de todo y a pesar que me he leído unos cuantos artículos y protocolos sigo con dudas sobre la actuación.
Nos avisan por un paciente con dolor toráccico en un C de Salud de mi zona. A la llegada el paciente estaba asintomático, estable y tranquilo. Según nos comentan (el EAP -equipo de AP- y el paciente) el dolor se inició después de comer, mientras estaba sentado viendo la tele, en epigastrio, opresivo y se hizo centrotorácico, durando aproximadamente 15m, acompañado por sudoración y "se sintió morir"; se tomó una pastilla de nitro sl y a la llegada al CS ya no tenía dolor y sólo estaba sudoroso. El primer ECG y los siguientes que le hicimos no mostraban alteraciones de ningún tipo. La exploración era rigurosamente normal -salvo cicatriz de laparotomía-, así como las constantes y el hombre estaba tranquilo.
Como antecedentes, tenía (tiene)72 años,obeso, DM en tto con ADO (diamben), HTA en tto con b.bloqueantes, hipercolesterolemia (había dejado el tto por su cuenta hace 1 año), gastrectomía parcial hace más de 10 anños (sin informes) sin clinica de UGD desde entonces, ACV isquémico hacía 3 años del que se recuperó sin secuelas; le seguían en cardiología por "mareos", en revisiones semestrales, le habían hecho un gamma de perfusión -no hay informes- y le habían dicho que "podía tener tendencia a anginas"(¿?), y le recomendaron parche de nitro, que ya no se ponía, y la nitro sl que nunca había usado hasta ese día. Nunca había tenido un dolor similar, y cuando le había molestado la úlcera (antes de la gastrectomía) tampoco se parecía.
Consideré que tenía un dolor torácico típico sin alt. ECG, catalogándolo de SCASEST tipo angina inestable y le puse tto con clopidogrel (300mg -ya he leído lo de 600mg en diabéticos-), enoxaparina (80mg sc -1mg/K-), adiro había tomado con la comida (una de mis preguntas es si a pesar de haberlo tomado un par de horas antes debía repetir la dosis), ranitidina iv y oxígeno a 2l. Consideré que debía ir monitorizado en UVI (una hora de traslado) y se mantuvo todo el viaje perfectamente bien, manteniendo saturaciones, TA (100/60) y sin dolor.
Tengo varias preguntas:
-de considerarlo una angina, ¿se consideraría una angina de alto riesgo o intermedio? (por diabetes, aparición en reposo) o sólo intermedio (según los criterios de las distintas sociedades americanas o europeas podía ser incluído en los dos,)
-se le trasladó a un hospital con servicio de cardiología intervencionista ¿debería no haber administrado alguno de los tratamientos (pe enoxaparina) pensando en que según pruebas realizadas en el hospital quizá se plantearían algún tipo de intervención de este tipo
-para los que estais en hospital, dado que yo me "crié" en un hospital sin intervencionismo ¿cuales serían los pasos a seguir con este paciente?
-respecto al traslado, dado que estaba perfectamente estable y asintomático, ¿os plantearíais enviarlo en SVB? el traslado fue absolutamente tranquilo, pero yo no suelo arriesgarme con anginas inestables, a pesar de que tenemos el hospital a más de una hora, y hasta ahora nunca he tenido que hacer ninguna otra intervención que no sea el puro acompañamiento del paciente.
Siento el rollo, pero aunque a algunos os resulten preguntas muy básicas, agradecería las respuestas a ver si me ayudais a disipar estas dudas que me corroen, ya que yo no tengo, ni mucho menos, manejo diario de estos pacientes.
¡Muchas gracias!
(si los moderadores teneis que cambiar la ubicación del mensaje, hacedlo sin problemas)
 

Belladonna

Super Moderator
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Respuesta: Guia de manejo del SCA

adiro había tomado con la comida (una de mis preguntas es si a pesar de haberlo tomado un par de horas antes debía repetir la dosis)
Tengo varias preguntas:
-de considerarlo una angina, ¿se consideraría una angina de alto riesgo o intermedio?
-se le trasladó a un hospital con servicio de cardiología intervencionista ¿debería no haber administrado alguno de los tratamientos (pe enoxaparina) pensando en que según pruebas realizadas en el hospital quizá se plantearían algún tipo de intervención de este tipo

-respecto al traslado, dado que estaba perfectamente estable y asintomático, ¿os plantearíais enviarlo en SVB?
¿Qué dosis de ASS llevaba como profilaxis, cuanto tiempo hacia que lo habia tomado?.

Yo lo consideraría un Angor de riesgo alto, hay muchos factores de riesgo, además de incumplimiento del tratamiento.

Con respecto a la Enoxaparina, yo tengo el hospital de referencia como mucho a 20 minutos, tuvimos una reunión conjunta, puerta de urgencia, UCI, hemodinamistas y extrahospitalaria, aquí se está tratando de implantar Bivalirudina por lo que nos aconsejaron, en la medida de lo posible no usar ningún anticoagulante.

El traslado, sin ninguna duda en SVA.

Creo que tu actuación fué correcta, y no sé porque tienes que dudar de ello.

Te dejo un enlace interesante:
http://www.chospab.es/area_medica/medicinainterna/PROTOCOLOS/angor.htm

Saludos.
 

Carmag

e-mergencista activo
Respuesta: Guia de manejo del SCA

Gracias por tu respuesta Bella.
Respecto a tu pregunta, si hubiera estado tomando Adiro (AAS) 100, ¿le hubieras repetido la dosis junto con el resto de tratamiento?
¿Alguien más no administra haparina en prehospitalaria por los protocolos conjuntos con su hospital de referencia? ¿qué opinais los que también trabajais en hospitalaria respecto al tema (sobre todo en hospitales con servicio de hemodinámica)?
Un saludo a todos
 

Belladonna

Super Moderator
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Respuesta: Guia de manejo del SCA

Gracias por tu respuesta Bella.
Respecto a tu pregunta, si hubiera estado tomando Adiro (AAS) 100, ¿le hubieras repetido la dosis junto con el resto de tratamiento?
En mi caso hubiera administrado más dosis de AAS, teniendo en cuenta la ya tomada por el paciente, pero hasta alcanzar una dosis algo mayor, siempre dentro del margen de los protocolos vigentes.

Con respecto a lo que he comentado de la Enoxaparina, sólo era intentar llegar a un consenso, ya que si en extrahospitalaria comenzamos con ella, les obligamos a seguir con el mismo anticoagulante, pero como he indicado, nuestros hospitales de referencia están a 20 minutos y disponemos de servicio de hemodinámica en uno las 24 horas.

En el caso de estar en puerta hospitalaria, lo más probable es que hubiera mantenido monitorizado al paciente, analitica de rutina y enzimas cardicas y actitud expectante.

Un saludo.
 

jenar

Super Moderator
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Respuesta: Guia de manejo del SCA

Creo que el manejo fué muy adecuado y la utilización del recurso (SVA) la correcta. Es un paciente de alto riesgo, con probabilidades de complicaciones precoces importantes que no debería nunca estar sin monitorización y sin la posibilidad de recibir asistencia avanzada inmediata. Respecto a:

...Respecto a tu pregunta, si hubiera estado tomando Adiro (AAS) 100, ¿le hubieras repetido la dosis junto con el resto de tratamiento?
Yo siempre he creído que si aplicamos los protocolos del manejo del SCA más conocidos, estos solo hacen mención a no administrar la terapia antiagregante de carga (aguda) a personas con contraindicaciones farmacológicas formales y/o alergias a los medicamentos implicados. No conozco ninguno que ponga límites en caso de que la persona mantenga una antiagregación, digamos "crónica" (si alguien posee información en otro sentido, sería de agradecer, porque esta es una discusión muy frecuente en nuestro ámbito). Razonando la cuestión, se podría entender que si una persona tiene un tratamiento "preventivo" (en este caso la antiagregación crónica) y se produce un evento agudo, el mecanismo "preventivo" parece haber fallado, por lo que no veo ningún motivo para no administrar las dosis completas de carga.

Pero ¿que haríamos en el caso de un paciente anticoagulado (por ejemplo, que tome Sintrom) y que presente el mismo cuadro?. ¿cambia eso nuestra actitud respecto a los fármacos antiagregantes y dosis a administrar? (naturalmente hablando de la asistencia prehospitalaria).

Un saludo.
 

Carmag

e-mergencista activo
Respuesta: Guia de manejo del SCA

Es una buena pregunta, como todas las tuyas. Creo que sé lo que haría, pero dado que me gustaría basar la respuesta en evidencias,por ser vos quien sois ;), voy a hacer algo útil y ponerme a buscarlas.
Saludos
 

avicena

e-mergencista experimentado
Respuesta: Guia de manejo del SCA

Coincio con Belladona. La actitud fue la correcta
Un saludo
 

Belladonna

Super Moderator
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Respuesta: Guia de manejo del SCA

le puse tto con clopidogrel (300mg -ya he leído lo de 600mg en diabéticos-)
Un inciso sobre el Clopidogrel, también se recomienda dar 600 mgs si se prevé intervencionismo coronario.

¿Sabes algo del paciente?

Un saludo.
 
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