Guia de manejo del SCA

[luismi aras]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

Y lógicamente ni la MBE va misa ni sus evidencias…

Tienen una limitación temporal (se basan en la investigación publicada hasta hoy no en la que s e publicara mañana).
Porque tenemos que desconfiar de determinado autor y su ensayo y confiar enn quien hace la revisión sistemática.
Las base de datos tienen problemas de index , de criterios para aceptar determinados revistas, con lo que perdemos mucha investigación , parece que ya solo vale lo que está en medline
Estudios correctamente des de el punto de vista metodológico han sido capaces de demostrar cuestiones que el sentido común nos dice que es imposible ( por el rollo de los falsos positivos)
¿Que ocurre cuando la cantidad de estudios publicados sobre un tema es bajo?…esto nos ocurre a nivel prehospitalario
Y muchas otras razones…


Si tenéis tiempo leer el siguiente artículo (un poquito en contra de la MBE)
http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/170/17076205.pdf


A nivel personal lo que me aporta la MBE no es tanto el final si no el proceso. A mí que intento dudar de casi todo y usar la duda como método de aprendizaje y formación me da herramientas pero no pongo la mano en el fuego por ninguna de las conclusiones adquiridas por eso proceso. M e parece más importante el proceso, aprender a hacer busquedass, lectura crítica… que el final

Sus evidencias las asumo y son un criterio más a la hora de decidir…
Beta bloqueo o no… a la hora de decidir si lo hago o no , tengo muchas opiniones :
Lo que decía mi adjunto cuando era residente, lo del tintinalli y otros libros , lo que dicen los compañeros de este foro, lo que he leído en el último artículo, lo que hacen mis compañeros , lo que he hecho hasta ahora y sus resultados….. y también las ultimas evidencias de la MBE ( la ultima revisión sistemática de la cochrane, el ultimo metanalisis publicado…
Y a cada uno le doy su valor y al final tomo una decisión..

 

[luismi aras]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

Evidentemente si todos los estudios van en una línea no hay mucho más que hablar pero no es el caso de los Beta bloqueantes (a aunque siga pensando que la mayoría van en su contra ). por lo tanto lo interesante es en este momento son la opiniones encontradas, las diferentes aportaciones y no tanto lo que dice un articulo o su contrario

Y hasta que haya un consenso en la evidencia eso que algunos llaman hábitos, empirismo y cátedra de opiniones ( lo que hasta ahora hemos hecho, la sensación de que iba bien y la opinión de expertos) tiene su importancia.

Por lo tanto ¿ beta bloqueamos o no a todo síndrome coronario aguado a nivel prehospitalrio
Yo creo que no pero quiero seguir escuchando opiniones de expertos, opiniones sobre lo que haceis, sobre la sensación de sus resultados, sobre referencias de evidencias y sobre todo lo que querais…. Que al final ya tomaré yo la decisión delante del paciente (por supuesto con toda esa carga que me habeis aportado.

Luismi

 

[Víctor]

Re: Guia de manejo del SCA prehospitalario

Yo creo que no pero quiero seguir escuchando opiniones..., opiniones sobre lo que haceis, sobre la sensación de sus resultados, sobre referencias de evidencias y sobre todo lo que querais…. Que al final ya tomaré yo la decisión delante del paciente (por supuesto con toda esa carga que me habeis aportado.

Luismi

Te diré Luismi que llevo cuatro años usando betabloqueantes (esmolol y propanolol), siempre que no estén contraindicados, de forma precoz en el SCA (algunos estudios sugieren un máximo beneficio si se pautan antes de los 30 minutos del inicio del dolor) y personalmente creo que con buenos resultados.

La impresión personal que tengo es que proporcionan:

- Un mejor y más rápido control de síntomas.
- Un menor índice de complicaciones.
- Creo que una mejora de la morbimortalidad.
- Una menor estancia hospitalaria.

Un saludo.

 

[carmencalvo]

SCA

Hola a todos/as!
Es la primera vez que participo en los foros. Soy médica de familia desde hace un par de meses y trabajo en el Servicio de Urgencias de un hospital comarcal. Me gustaría compartir una de mis muchas dudas con vosotros. Ante un SCA, ¿utilizariais triple terapia con AAS, clopidogrel y enoxaparina? En mi hospital no contamos con unidad de Hemodinámica.
Un saludo y gracias de antemano.

 

[Elier CG]

Re: SCA

tengo entendido que si es una indicacion Clase I en fase aguda.

 

[Dr. Gàzquez]

Re: SCA

Hola Carmencalvo y bienvenida a e-mergencias.com

Esta es la guía del SCA

TRATAMIENTO DE URGENCIAS DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN TODAS SUS FORMAS ​

​

Medidas terapéuticas básicas. Procedimiento inicial
Ø Monitorización del paciente
Ø Realizar ECG de 12 derivaciones
Ø Coger vía venosa periférica con extracción sanguínea para realizar CSC URG.
Ø Pulsioximetría
Ø Oxigenoterapia con Ventimask al 27%

Tratamiento del dolor
Ø Realizar escala del dolor
Ø Nitroglicerina SL ó IV con bomba de perfusión (si hay hipotensión usar Meperidina y si hay BRDC usar Atropina)
Ø Cloruro Mórfico. Dosis de 2.5 mg cada 5 minutos hasta 20-25 mg.
ü Ampolla de 10 mg en 9 cc de suero fisiológico (25 mg) en goteo de 5 minutos.
Ø AAS de 125-325 mg VO (en CN uso de 250 mg)
Ø Copidogrel (300 mg VO = 4 comp) si hay intolerancia a AAS
Ø Taquicardia: Uso de Sumial 1 mg/IV ada 5 min hasta FC de 60-70 x’. Máximo de 0.1 mg/Kg
Ø Uso de Betabloqueantes: Disminución del GC, FC y consumo de O2

VALORAR ECG Y UTILIZAR TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO

Tratamiento fibrinolítico. (Produce HpTA)
Ø ECG:
ü Elevación del ST > 2 mm en I, II, III, aVR, aVF y aVL.
ü Elevación del ST > 2 mm en todas las D. precordiales
ü Depresión del ST > 2 mm en precordiales derechas (V1 a V4) acompañado de asenso de ST de al menos 1 mm en II y aVF.

Ø Contraindicaciones:
ü Hemorragia activa
ü Disección Ao
ü RCP
ü Ictus reciente < 6 meses
ü Retinopatía diabética
ü HTA no tta.
ü Traumatismo o cirugía de menos de 30 días.

Ø Fármacos fibrinolíticos:
ü Estreptoquinasa: 1.500.000 UI en 100 cc de SF reducción de 35 mmHg de SYS.
ü Reteplasa (Rapilysin):
· Alergia a Estrepto. Ó ptes. Jóvenes
· Inicio con 250 mg de AAS y bolo de Heparina Na al 1% de 5.000 UI. IV no superior a 2 minutos.
· Tiempo de espera 2º bolo: 30 minutos

Ø Control de las complicaciones:
ü BRDC, HpTA: Atropina 0.5-1 mg
ü HTA: tto dolor sino àNitroprusiato en perfusión
ü Arritmias ventriculares o extrasístoles àLidocaína bolos 50-100 mg
ü FA à Desfibrilación

 

[Elier CG]

Re: SCA

disculpa qu eno te diera la Bienbenida gracias Dr. Gazquez por hacerlo.
el clopidogrel se utiliza en caso alergia a la AAS, de hecho estudiso demuetsra ligera ventaje en su uso con respecto a la ASS. pero tambien se palntea el uso convinada, aunque las dos actuan sobre la agregacion palquetaria, aqui te dejo algo referente al tema.

[FONT=Arial,Helvetica][SIZE=-1][/SIZE][/FONT]
[FONT=Arial,Helvetica][SIZE=-1]Aspirina. Excelente medicamento en el tratamiento de los SCA. Debe utilizarse de inmediato ante cualquier manifestación de enfermedad coronaria y continuarse por tiempo indefinido en pacientes que no presenten contraindicaciones. Numerosos estudios han demostrado su utilidad en la angina inestable y el IM no Q, con una reducción mayor del 50% en el riesgo de muerte o de IM . En el estudio ISIS-2 redujo la mortalidad por más del 25% y la posibilidad de re- infarto en más del 40%.[/SIZE][/FONT]
[FONT=Arial,Helvetica][SIZE=-1]Actúa inhibiendo irreversiblemente la ciclo oxigenasa 1 de las plaquetas, previene la formación de tromboxano A2, disminuyendo la agregación plaquetaria por esta vía .[/SIZE][/FONT] [FONT=Arial,Helvetica][SIZE=-1][/SIZE][/FONT]
[FONT=Arial,Helvetica][SIZE=-1]Ticlopidina y Clopidogrel. Son dos antagonistas del Difosfato de Adenosina aprobados para uso como terapia antiplaquetaria (80). Se utilizan en pacientes que no pueden usar aspirina ya sea por alergia o por intolerancia gástrica. El estudio CAPRIE comparó el uso de aspirina versus clopidogrel en pacientes con riesgo de eventos isquémicos. Este último demostró ser igual o levemente superior a la aspirina, pero con una incidencia un poco mayor de efectos adversos.[/SIZE][/FONT]

 

[Elier CG]

Re: SCA

aqui te dejo un enlace para que revises el tema.

http://www.revespcardiol.org/cgi-bi...ista_cardio_imprimir.fulltext?pident=13076420

 

[Héctor Elzier CG]

Re: SCA

disculpa qu eno te diera la Bienbenida gracias Dr. Gazquez por hacerlo.
el clopidogrel se utiliza en caso alergia a la AAS,

Pues asi es se deben de dar 4 tabletas de Clopidogrel inicialmente.

Aun que tambien se han hecho estudios, en donde encuentran que:

El Clopidogrel sobre el AAS es mucho mejor.

Pero la combinacion de ambos (Acido acetil y Clopidogrel) es mejor.

 

[Héctor Elzier CG]

Re: SCA

Hola a todos/as!
Es la primera vez que participo en los foros.

Antes que nada Bienvenida..

Te dejo unos enlaces donde se ha platicado un poco el tema. Estan muy buenos checalos con calma.

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=11700

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=20643

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=20540

 

[daikiri]

Re: SCA

Pues asi es se deben de dar 4 tabletas de Clopidogrel inicialmente.

Aun que tambien se han hecho estudios, en donde encuentran que:

El Clopidogrel sobre el AAS es mucho mejor.

Pero la combinacion de ambos (Acido acetil y Clopidogrel) es mejor.

En nuestro servicio 061 Murcia usamos ambos fármacos como pauta: evidencia clase I.

 

[jenar]

Re: SCA

Estimados amigos.

Muy interesantes y oportunas las respuestas por vosotros enviadas pero nuestra amiga carmencalvo formula una pregunta sobre la utilización de la "triple terapia" en todos los casos de S.C.A. Si alguien pudiera aportar evidencia sobre la conveniencia de aplicar estos tres fármacos de manera conjunta en los casos de S.C.A., sería de agradecer. Os cito la pregunta de nuevo:

Ante un SCA, ¿utilizariais triple terapia con AAS, clopidogrel y enoxaparina?

Dr. Gàzquez, Muy interesante la guía clínica que nos aportas. ¿Nos puedes aportar la fuente de la misma?. Te lo agradecería mucho.

Hola Carmencalvo y bienvenida a e-mergencias.com

Esta es la guía del SCA

Un saludo.

 

[Yogui]

Re: SCA

Miedo me dá de los colaboradores cuando sean moderadores. Uy, Uy Uy

 

[Héctor Elzier CG]

Re: SCA

En nuestro servicio 061 Murcia usamos ambos fármacos como pauta: evidencia clase I.

Hay muchos estudios acerca de la administracion de Acido acetil y de clopidogrel y ademas los resultados de la asociacion de ambos fármacos.

Y demuestran que los 2 farmacos, administrados simultaneamente son más efectivos como antiagregantes plaquetarios. El (acido acetil) inhibe la conversion de Tromboxano A2 y el Clopidogrel inhibe el ADP y secundariamente el IIb/IIIa. El problema es que ASA esta contraindicado en px. con Enf. Acido peptica y en los intolerantes usan solo el Clopidogrel.

En cuanto a la enoxaparina, esta es una heparina de bajo peso molecular, muy util en caso de IAM. En si anticoagula al paciente.

 

[carmencalvo]

Muchas gracias por vuestra colaboración. Ciertamente, como dice jenar, me refiero a la triple terapia en todos los casos de SCA, incluyendo IAMEST y SCASEST en pacientes de alto riesgo. En la bibliografía que he revisado no aparece tal indicación para los últimos dos casos.

 

[Elier CG]

Recomendaciones 2005 del European Resuscitation Council sobre Reanimación Cardiopulmonar
Sección 5. Manejo inicial de los Síndromes Coronarios Agudos
…..Clopidogrel[/font]
El clopidogrel inhibe el receptor ADP de las plaquetas irreversiblemente lo que, por último, reduce la agregación plaquetaria además de la que produce el AAS. En comparación con la AAS, no hay un aumento del riesgo de sangrado con el clopidogrel. Si se da junto con AAS y heparina dentro de las 4 h de solicitar atención,el clopidogrel mejora el resultado en pacientes con SCA de alto riesgo (52,53). Hay unareducción significativa en los eventos isquémicos adversos a los 28 días tras ACTP electiva cuando el clopidogrel se administra por lo menos 6 h antes de la intervención (54). Un ensayo reciente documentó una reducción significativa en el objetivo combinado de arteria obstruida responsable del infarto (flujo TIMI grado 0 ó 1) en la angiografía o mortalidad o infarto de miocardio recurrente antes de la angiografía, cuando el clopidogrel (300 mg de dosis de carga seguidos de 75 mg diarios durante los 8 días de hospitalización) se da a pacientes mayores de 75 años de edad con IMCEST que fueron tratados con terapia fibrinolítica, AAS y heparina (55)......

52. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494—502.[

53. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study.Lancet 2001;358:527—33.

54. Steinhubl SR, Berger PB, Mann IIIrd JT, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2411—20.


55. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med

 

[KAPOSI]

hola todos ( veo que me estoy animando para hacer mas preguntas )

tengo una duda, en caso de hipotension ( en el SCA) los nitritos y los morficos estan contradicados . que se puede dar para aliviar el dolor o en lugar de los nitritos .
gracias

 

[jenar]

... tengo una duda, en caso de hipotension ( en el SCA) los nitritos y los morficos estan contradicados . que se puede dar para aliviar el dolor o en lugar de los nitritos...

Me temo que respecto a los nitritos no hay nada que hacer, si hay hipotensión están contraindicados y no se pueden utilizar. En cuanto a los opiaceos, probablemente la mejor opción es la Meperidina que tiene un mejor perfil de tolerancia hemodinámica y puede usarse con cierta seguridad en hipotensión y bradicardia (por eso es el opiaceo recomendado en los IAM inferiores donde es más probable encontrar estas alteraciones). En alguna publicación he encontrado referencias a la pentazocina pero no tengo experiencia en absoluto sobre su uso.

Un saludo.

 

[Slash]

tengo una duda, en caso de hipotension ( en el SCA) los nitritos y los morficos estan contradicados . que se puede dar para aliviar el dolor o en lugar de los nitritos .
gracias

Aparte de la opción que te da Jenar, tambien podemos optar por la administración de dopamina que hará que aumente la presión arterial, por lo que nos solventará dicho problema.

UN SALUDO

 

[Ldoc_OGG]

Aparte de la opción que te da Jenar, tambien podemos optar por la administración de dopamina que hará que aumente la presión arterial, por lo que nos solventará dicho problema.

Inresesante discusión... a la que me acabo de incorporar.

Según los manuales que yo manejo... sería mejor utilizar dobutamina que es un agonista B1 sin acción dopaminérgica. Va mejor el el shock cardiogénico con TAS entre 70-90 mmHg sobretodo si existe taquicardia, reservando la dopamina para TAS <70 mmHg sobretodo con bradiarritmias que no responden a atropina o no se puede usar (lo ideal podría ser un marcapasos externo) o el shock hipovolémico que no responde a reposición de volumen.