Fentanilo en IAM/SCACEST/SCASEST versus cloruro mórfico

kickfree

e-mergencista experimentado
Autor #1
Queridos compañeros, tengo una duda existencial, farmacológica...
En mi unidad tenemos médicos del Este de Europa y de Sudamérica y ellos usan el fentanilo = fentanest en los IAM o SCACEST en vez del cloruro mórfico que se usa por protocolo en todos los hospitales, y prehospitalaria en España...
Yo he comprobado su uso y para mi es mejor, pues tiene menos efectos secundarios, como nauseas y vómitos...
En un curso hace poco de SVCA de AHA el Talavera se lo pregunté a varios médicos y todos me dijeron que siempre usan cloruro mórfico y la única respuesta que me daban es que es ++++ barato.
De la dolantina ni se habla...

¿¿¿Que experiencia tienen los compañeros de fuera de España en este tema????
Nosotros diluimos una ampolla de fentanilo de 3cc en 7 cc de SF y se ponen1/3, o 1/2 según dolor...el efecto es espectacular...en este caso creo que debemos aprender...he hecho una busqueda bibliográfica de este tema en castellano y no aparece nada, sólo un artículo de farmacia en UCI, que dice que no existen estudios de fentanilo versus cloruro mórfico como analgésicos en el infarto de miocardio.
Os mando una tabla en la que ponen gasto de ambos...siendo el fentanilo +++caro tanto en bolos como en perfusiones continuas...
Aclararme un poco el tema ya que lo veo cómo una pregunta de investigación y tal vez nos lancemos en nuestra unidad...
Si tenéis bibliografía en cualquier idioma colgarla please....
MUCHAS GRACIAS.
 

Adjuntos

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Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#2
He encontrado un Manual de Terápeutica Médica, donde recomienda el uso de Fentanilo en el IAM, os dejo el enlace, la página está sometida a derechos de autor y no deja copiar.
http://books.google.es/books?id=0h_...X&oi=book_result&resnum=2&ct=result#PPA126,M1


En el SVA donde trabajo, llevamos Fentanilo, pero sólo dos ampollas, que se supone es para usarlas en caso de intubación a prematuros, ya que hacemos transporte de neonatos.
 

kickfree

e-mergencista experimentado
Autor #3
He encontrado un Manual de Terápeutica Médica, donde recomienda el uso de Fentanilo en el IAM, os dejo el enlace, la página está sometida a derechos de autor y no deja copiar.
http://books.google.es/books?id=0h_...X&oi=book_result&resnum=2&ct=result#PPA126,M1


En el SVA donde trabajo, llevamos Fentanilo, pero sólo dos ampollas, que se supone es para usarlas en caso de intubación a prematuros, ya que hacemos transporte de neonatos.
No visualizo ningúna referencia ya que faltan las pag 130 y 131...
Si puedes transcribir te lo agradezco.
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#4
La referencia al Fentanilo está al final de la página 125 y dice textualmente:

"Los opiaceos i.v. son los analgésicos más utilizados y en ocasiones necesitan dosis repetidas, los efectos adversos son los vómitos, la hipotensión acompañada de bradicardia y la depresión respiratoria. También puede usarse el fentanilo que tiene muy pocos efectos sobre la circulación sistémica".
 

kickfree

e-mergencista experimentado
Autor #5
GRACIAS...si podeis animaros en este tema...los artículos son imprescindibles, pero más ++++aún las experiencias personales...
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#6
Pues yo tampoco he encontrado nada al respecto y diré que llevo un rato buscando. En cuanto al efecto analgésico no me queda duda que es mejor el que dá el Fentanilo vs. la Morfina, pero el asunto no es tanto el tema de la analgesia, y explico:

Tanto el ERC como la AHA recomiendan el uso de la Morfina en el manejo integral e inicial del SCA debido a que, además del efecto analgésico, la Morfina tiene efecto dilatador coronario. En el caso del Fentanilo se sabe que es altamente cardioestable y que tiene pocos efectos sobre la hemodinamia ya que no produce vasodilatación... ¿esto incluirá las arterias coronarias?

Ese es el asunto... Estamos seguros que el fentanilo quita el dolor pero... ¿también dilata la coronaria como la Morfina?
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
#7
De la dolantina ni se habla...

¿.
La utilización de la meperidina ( dolantina), en el infarto agudo de miocardio resulta algo controvertida, ya que tiene efecto vagolítico, y por lo tanto produce taquicardia, lo que aumenta el consumo miocárdico de oxígeno.

Según el Manual de Soporte Vital Avanzado del plan Nacional de RCP Capítulo 13. Atención inicial en el síndrome coronario agudo. , " En situaciones de hipertonía vagal, que pueden ser exacerbadas por la morfina, se asociará atropina ( en caso de que tal hipertonía tenga repercusión clínica) o como analgésico se utilizará la meperidina, que posee efecto vagolítico".
 
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jenar

Super Moderator
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#8
La utilización de la meperidina ( dolantina), en el infarto agudo de miocardio resulta algo controvertida, ya que tiene efecto vagolítico, y por lo tanto produce taquicardia, lo que aumenta el consumo miocárdico de oxígeno.
Por eso puede resultar interesante en situaciones potenciales de vagotonía (por ejemplo el IAM inferior), en el que puede significar una alternativa ideal a otros opiáceos por sus características especiales. De hecho, yo la uso desde hace ya algunos años para estas indicaciones, con excelentes resultados.

Independientemente de eso, me interesa saber lo del Fentanilo en este contexto, ya que lo he usado en algunos casos aislados de SCA con resultados excelentes.

Un saludo.
 

kickfree

e-mergencista experimentado
Autor #9
¿¿¿Que experiencia tienen los compañeros de fuera de España en este tema????
Si tenéis bibliografía en cualquier idioma colgarla please....
MUCHAS GRACIAS.[/QUOTE]
De verdad que es un tema poco escrito...me han dicho que hay ¿¿¿estudios de las años 70???
 

maria luisa A. M.

e-mergencista experimentado
#10
He rebuscado un poquillo y he encontrado los efectos secundarios de la meperidina y la verdad es que a nivel cardiovascular ... pues que no se si me atrevería a ponerla en un IAM inferior :

  • Reacciones de hipersensibilidad: prurito, urticaria, rash.(3,4)
  • Efectos neurológicos: euforia, disforia, mareos, debilidad, sedación, cefalea, agitación, movimientos musculares descoordinados, tremor, convulsiones, alucinaciones, desorientación, disturbios visuales, depresión respiratoria, parálisis motora sensitiva, por inyección inadvertida de un nervio.(3,4)
  • Efectos respiratorios: depresión respiratoria y paro respiratorio.(4)
  • Efectos cardiovasculares: rubor en la cara (debido a la liberación de histamina5), taquicardia, bradicardia, palpitaciones, hipotensión, síncope, flebitis, paro circulatorio, shock.(3)Efectos gastroenterológicos: náusea, vómito, boca seca, constipación.(3,4)
  • Efectos sobre el árbol biliar: espasmos.(3,4)
  • Efectos genitourinarios: retención de orina.
  • Otros: dolor en el sitio de inyección, irritación del tejido local, efecto antidiurético.(3,4)
http://www.galeno21.com/INDICE FARMACOLOGICO/MEPERIDINA-PETIDINA/MEPERIDINA-PETIDINA.htm
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
#11
He rebuscado un poquillo y he encontrado los efectos secundarios de la meperidina y la verdad es que a nivel cardiovascular ... pues que no se si me atrevería a ponerla en un IAM inferior :
  • Reacciones de hipersensibilidad: prurito, urticaria, rash.(3,4)
  • Efectos neurológicos: euforia, disforia, mareos, debilidad, sedación, cefalea, agitación, movimientos musculares descoordinados, tremor, convulsiones, alucinaciones, desorientación, disturbios visuales, depresión respiratoria, parálisis motora sensitiva, por inyección inadvertida de un nervio.(3,4)
  • Efectos respiratorios: depresión respiratoria y paro respiratorio.(4)
  • Efectos cardiovasculares: rubor en la cara (debido a la liberación de histamina5), taquicardia, bradicardia, palpitaciones, hipotensión, síncope, flebitis, paro circulatorio, shock.(3)Efectos gastroenterológicos: náusea, vómito, boca seca, constipación.(3,4)
  • Efectos sobre el árbol biliar: espasmos.(3,4)
  • Efectos genitourinarios: retención de orina.
  • Otros: dolor en el sitio de inyección, irritación del tejido local, efecto antidiurético.(3,4)
Si leemos todos los efectos secundarios que aparecen en los prospectos o en las fichas técnicas no utilizariamos ninguno. De los citados me gustaría hacer las siguientes aclaraciones,
1- algunos son comunes a todos los opioides, tales como el espasmo de las vias biliares, la depresión respiratoria,
2 - la retención de orina, las nauseas ,vómitos, y la constipación son también efectos secundarios comunes a otros mórfinos, que en el caso de la meperidina, se pueden ver acentuados por su efecto anticolinérgico.
2- Los síntomas neurológicos y las reacciones de hipersensibilidad son poco frecuentes.
3- La morfina es también histaminoliberadora al igual que la meperidina,
4- En cuanto a los efectos cardiovasculares, lo más frecuente es la taquicardia, por su efecto anticolinérgico ya que es estructuralmente similar a la atropina


Yo no uso meperidina de rutina, como analgésico, creo que hay analgésicos opioides mejores, pero si lo he visto usar .El efecto secundario más frecuente es la taquicardia, por lo tanto, como ya he señalado anteriormente , no lo veo indicado en situaciones de isquemia coronaria porque aumenta el consumo miocárdico de oxígeno , además de que es el único opioide que deprime la contractilidad cardiaca. Pero dentro de los síndromes coronarios agudos hay situaciones en las que hay una vagotonía, ( con frecuencia suelen ser infartos inferiores) que se manifiesta con bradicardia e hipotensión, lo cual nos obliga administrar atropina y a ser muy cautos con la morfina ( yo no la pondría salvo que remontaramos al enfermo con líquidos y atropina), o bien a utilizar meperidina como analgésico.

Una nota importante, antes de usar meperidina nos tenemos que asegurar que el enfermo no está tomando ni ha tomado en los 14 días previos inhibidores de la monoaminooxidasa, porque se puede ocasionar un síndrome serotoninérgico.

Decir también que un 30 % de los infartos inferiores se asocian a infartos de ventrículo derecho, que se manifiestan como una insuficiencia cardiaca derecha. En estas situaciones, sobre todo cuando aparece hipotensión arterial, está indicado aumentar la precarga con líquidos y no se deben utilizar vasodilatadores, como la nitroglicerina, ni cloruro mórfico, el cual , disminuye la precarga.


Tras las siguientes consideraciones ¿te atreverías a poner cloruro mórfico en un infarto inferior , considerarías el uso de fentanilo, ó de meperidina?
 

maria luisa A. M.

e-mergencista experimentado
#12
[/LIST]Tras las siguientes consideraciones ¿te atreverías a poner cloruro mórfico en un infarto inferior , considerarías el uso de fentanilo, ó de meperidina?
Pues yo , trás leer todo , preferiría el fentanilo , ya que dices que la meperidina es el único opiode que deprime la contractilidad cardiaca .

Pero es la meperidina la que está indicada en IAM inferior .
 
Última edición:

kickfree

e-mergencista experimentado
Autor #13
Me gustaría centrar el debate en estudios, bibliografía y experiencia de fentanilo versus cl mórfico...Es que está difícil, ¿no?
 

kickfree

e-mergencista experimentado
Autor #14
Me gustaría centrar el debate en estudios, bibliografía y experiencia de fentanilo versus cl mórfico...Es que está difícil, ¿no?
Estimados/as compañeros/as, aunque no resuelvo el asunto tratado, os envío unas referencias (incompletas ya que ahora no tengo acceso a los artículos completos) sobre el tema. La estrategia de búsqueda en PubMed fue "Myocardial Infarction AND (morphine OR fentanyl)"

saludos.

andrés pacheco

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008 Jan;55(1):32-9. Links
[Is morphine still the analgesic of choice in acute myocardial infarction?]
[Article in Spanish]
Hernández A, Sola MA, Domínguez B, Rochera MI, Bascuñana P, Gancedo V.
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital General Universitario Vall d'Hebron, Barcelona. albimar23@yahoo.es

¿alguien tiene este artículo completo???????

Un saludo.
 

Adjuntos

Skrei

e-mergencista experimentado
#15
cloruro mórfico Vs ... ??

Estimados amigos..,
Está bien planteado este tema ( como duda existencia, creo recordar )

En mi pobre y humilde opinión aún faltan muchos pasos que dar en el Tto del SCA y uno de ellos puede ser, porqué no, cual es la mejor estrategia contra el dolor.
A mí me parece mucho más acertado el acronimo: MONAB ( de Beta Blocks ) que el de FONA si es que vamos al caso.

Hay un estudio que no me gusta nombrar y que no recuerdo de cuando es ( +/- 2005 ) que asocia una mayor mortalidad en el infarto sin elevación del ST cuando los pacientes habían recibido morfina... Y digo que no me gusta, porque yo soy un ferviente defensor de la ANALGESIA, dicha así.. con mayusculas, en todos los procesos dolorosos incluido este del SCA.
El control del dolor debe ir dirigido a disminuir la liberación de catecolaminas y su efecto directo en la demanda de O2 por parte del miocardio. Al mismo tiempo que eliminamos la ansiedad y procuramos un mayor confort al paciente.
El tema del Fentanilo.. está sobre la mesa desde hace bastante tiempo y siempre vais a encontrar estudios Fentanilo Vs Meperidina ( cuando parece estar más indicada ).
En los foros de EMS americanos, este tema lleva un año al meno dando vueltas y encontramos tantos defensores como detractores.

El riesgo - beneficio de la elección de uno ú otro debe ser, en mi opinión el de el paciente. Despistando todo lo que " huela " a comercio. Dejo un link de interés..: http://translate.google.com/transla...Section=16&id=6016&hl=en&ie=UTF-8&sl=en&tl=es
 

kickfree

e-mergencista experimentado
Autor #16
Muchas gracias...a ver si aparece un estudio , ya que lleva un año o´+++ discutiendose en EEUU...
 

kickfree

e-mergencista experimentado
Autor #17
Estimado Francisco nosotros publicamos en Enero de este año 1 articulo en la Revista Española de Anestesiología, titulado, es aun la morfina el analgésico de elección en el IAM? Tal vez te aclare algo. Porcierto, tal como preveiamos en este artículo la American Heart Association ha cambiado el nivel de Recomendación del uso de la Morfina en el IAM, reduciendolo.

Un saludo

Dr Alberto Hernandez
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#18
...tal como preveiamos en este artículo la American Heart Association ha cambiado el nivel de Recomendación del uso de la Morfina en el IAM, reduciedolo
En realidad la AHA no ha "reducido" la recomendación por completo, solo ha modificado algunos aspectos del uso de la morfina en el SCA. Según la última revisión a las Guías del 2004 para el manejo del Síndrome Coronario Agudo con elevación del ST (STEMI), publicada en el 2007:

Analgesia: Analysis of retrospective data has raised a question about the potentially adverse effects of morphine in patients with unstable angina (UA)/non–ST elevation myocardial infarction (NSTEMI). As a result, the recommendation for morphine pain relief has been reduced to a Class IIa recommendation for that patient population. Use of morphine remains a Class I recommendation for patients with STEMI, however, because STEMI patients should either have received reperfusion or are not candidates for reperfusion, and continuing pain requires relief in either case (Table 2).

  • Se modifica a Clase IIa en pacientes con Angor Inestable y SCAsinEST...​
  • La morfina continua como como recomendación Clase I en pacientes con SCAconEST​


En lo referente al fentanilo, no he encontrado ningún estudio aún... pero sigo buscando.




Salu2​
 

Jesus_FG

e-mergencista experimentado
#19
Respecto al actículo "Is morphine still the analgesic of choice in acute myocardial infarction?" yo tampoco he conseguido acceder al texto completo, pero lo he solicitado a la biblioteca de mi hospital: en cuanto lo tenga disponible lo cuelgo.

Y, puestos a buscar sobre el tema, he encontrado un viejo artículo mejicano (1984) que versa sobre la Neuroleptoanalgesia en la fase aguda del infarto de miocardio, con unas conclusiones muy jugosas en "aquella época":
  • El uso de Fenatnilo + Droperidol (Neuroleptoanalgesia) conseguia una analgesia muy efectiva en la fase aguda del IAM
  • Alivio de la ansiedad y agitación psicomotriz
  • Descenso de precarga, postcarga y consumo miocárdico de oxígeno
Repercusiones Hemodinámicas:
  1. Aumento leve del gasto cardíaco (de 2.25 +/-0.22 a 2.40 +/- 0.07 litros/minuto/m2)
  2. Disminución significativa en la frecuencia respiratoria
  3. Disminución de las resistencias vasculares sistémicas
  4. Descenso de la Presión Arterial
  5. Disminución de la Frecuencia Cardíaca
No he encontrado referencias sobre la posible vasodilatación coronaria, cosa que sí está constatada con la morfina.

Os dejo la referencia del artículo, que aunque de hace 24 años, está interesante:



Neuroleptanalgesia in Acute Myocardial Infarction
Alfredo Balvanera, M.D., F.A.C.C., Jose Luis Robledo, M.D.,and Armando Espinosa de los Monteros, M.D.

1saludo!!​
 

marckux

e-mergencista experimentado
#20
Interesante:
Silfvast et Al.Comparison of alfentanyl and morfine in the prehospital treatment of patients with acute ischaemic-type chest pain. Eur J Emerg Med 2001 Dec;8 (4): 275-8

Pequeño ensayo que demuestra que el alfentanilo es más rápido que la morfina en analgesiar.

Muy interesante:
Lessa MA et Al. Pharmacologic evidence for the involvement of central and peripheral opioid receptors in the cardioprotective effects of fentanyl. Anesth Analg 2006 Oct;103 (4):815 - 21

En modelos animales, el fentanilo por sí solo podría disminuir el tamaño del infarto de miocardio y disminuir complicaciones como la tasa de arritmias malignas.

Yo personalmente sólo uso fentanilo si el dolor es muy intensom o está acompañado de importante cortejo vegetativo o hipotensión.
 
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