Estudio dosis de Clopidogrel y AAS

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
Autor #1
En el síndrome coronario agudo derivado para intervencionismo, no se observan diferencias significativas entre las dosis altas o estándar de clopidogrel o de aspirina
Datos del estudio

Titulo original:
Dose Comparisons of Clopidogrel and Aspirin in Acute Coronary Syndromes
Autores:
Investigadores del CURRENT–OASIS 7
Publicación:
NEJM 2010;363:930-942
Fecha de publicación:
Mon, 06 Sep 2010 00:00:00 GMT
Firma:
Dr. J Guindo y Dr. I. Duran


Estudio
Para establecer la dosificación de aspirina y clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) se asignaron aleatoriamente 25086 pacientes con SCA derivados para estrategia invasiva a dosis doble de clopidogrel (dosis de carga de 500 mg continuando con 150 mg/día durante 6 días y 75 mg/día después) o la dosis estándar de clopidogrel (dosis de carga de 300 mg y 75 mg/día después) y dosis altas de aspirina (de 300 a 325 mg/día) o dosis bajas (de 75 a 100 mg/día).

El objetivo principal fue muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus a los 30 días. El objetivo principal ocurrió en un 4.2% de los pacientes asignados a dosis doble de clopidogrel en comparación con el 4.4% de los asignados a dosis estándar de clopidogrel (hazard ratio, 0.94; IC 95%, 0.83 a 1.06; P=0.30). Sufrieron hemorragias graves el 2.5% de los pacientes del grupo de dosis doble y el 2.0% del grupo de dosis estándar (hazard ratio, 1.24; IC 95%, 1.05 a 1.46; P=0.01).

La dosis doble de clopidogrel se asoció a una reducción significativa del objetivo secundario de trombosis del stent entre los 17 263 pacientes sometidos a ICP (1.6% vs. 2.3%; hazard ratio, 0.68; IC 95%, 0.55 a 0.85; P=0.001). No hubo diferencias significativas entre las dosis altas y las dosis bajas de aspirina con respecto al objetivo primario (4.2% vs. 4.4%; hazard ratio, 0.97; IC 95%, 0.86 a 1.09; P=0.61) o las hemorragias graves (2.3% vs. 2.3%; hazard ratio, 0.99; IC 95%, 0.84 a 1.17; P=0.90).

Del trabajo se concluye que, en pacientes con SCA derivados para intervencionismo, no se observan diferencias significativas entre las dosis altas o estándar de clopidogrel o de aspirina.
 

ltome

e-mergencista novel
#2
Respuesta: Estudio dosis de Clopidogrel y AAS

;) Felicidadesz por el artículo, está bueno. A propósito cual de los dos medicamentos prefieres usar en el SCA? Yo me quedo con el ASA.
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
Autor #4
Respuesta: Estudio dosis de Clopidogrel y AAS

Artículo nº 1568. Vol 11, noviembre 2010.
Autor: Ramón Díaz-Alersi


Dosis doble de clopidogrel y aspirina en el síndrome coronario agudo

Artículo original: Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, Jolly SS, Joyner CD, Granger CB, Faxon DP, Rupprecht HJ, Budaj A, Avezum A, Widimsky P, Steg PG, Bassand JP, Montalescot G, Macaya C, Di Pasquale G, Niemela K, Ajani AE, White HD, Chrolavicius S, Gao P, Fox KA, Yusuf S; CURRENT-OASIS 7 trial investigators. Lancet 2010; 376(9748: 1233-1243. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Desde hace más de diez años, la doble antiagregación con aspirina y clopidogrel es el tratamiento estándar para la prevención de eventos trombóticos tras una intervención coronaria percutánea (ICP). Durante este tiempo se han probado diferentes dosificaciones para maximizar la eficacia de esta combinación. Este estudio compara el efecto de cuatro dosificaciones distintas.

Resumen: Se trata de un análisis preespecificado de un ensayo clínico multicéntrico, con un diseño factorial 2 x 2, en el que 25.086 pacientes con síndrome coronario agudo propuestos para ICP precoz fueron asignados aleatoriamente a doble dosis de clopidogrel (carga de 600 mg y 150 mg durante 6 días más) o dosis estándar, y a altas dosis de aspirina (300-325 mg diarios) o estándar (75-100 mg) [1]. La comparación del clopidogrel fue a doble ciego, mientras que la de la aspirina no. Este análisis se hizo en los 17.263 pacientes a los que finalmente se les hizo ICP tras la angiografía. El desenlace principal fue el compuesto de muerte de origen cardiovascular, infarto agudo de miocardio o ictus a los 30 días. El análisis se hizo por intención de tratar ajustado a la propensión de recibir ICP. La dosis doble de clopidogrel redujo la tasa del desenlace primario en relación con la dosis estándar (3,9% contra el 4,5%; HR ajustada 0,86; IC 95% 0,74-0,99; P = 0,039) y de trombosis del stent (0,7% contra 1,3%; HR ajustada 0,54; IC 95% 0,39-0,74; P = 0,0001). No hubo diferencias significativas entre las dos dosis de aspirina. Las hemorragias mayores fueron más frecuentes con la dosis doble de clopidogrel (1,6% contra 1,1%; HR ajustada 1,41; IC 95% 1,09-1,83; P = 0,009) y fueron semejantes para los dos regímenes de aspirina.

Comentario: La ausencia de diferencia entre las dosis de aspirina puede deberse a que todos los pacientes recibieron una dosis de carga de 300 mg, cuyo efecto puede prolongarse durante los primeros siete días. Llama la atención que, a pesar de la reducción en la tasa de oclusiones de stent e infarto en el grupo de doble dosis de clopidogrel, la mortalidad cardiovascular fue semejante a la del grupo de dosis estándar. Esto puede ser debido a que el efecto beneficioso fue anulado por el exceso de hemorragias mayores. Por ello, resulta difícil aplicar estos resultados a la practica clínica de manera global, siendo necesario individualizarlo según el riesgo particular de cada paciente. Además, hay otros regímenes estudiados, como el de más de 300 mg de carga de clopidogrel seguido de dosis estándar [2], que también reduce significativamente la tasa de muerte de origen cardiovascular o infarto sin aumentar las complicaciones hemorrágicas, por lo que la dosis doble quizás debió de haberse comparado con éste más que con la dosis estándar.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2010.

Enlaces:

  1. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. CURRENT-OASIS 7 Investigators, Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S, Diaz R, Eikelboom JW, Fox KA, Granger CB, Jolly S, Joyner CD, Rupprecht HJ, Widimsky P, Afzal R, Pogue J, Yusuf S. N Engl J Med 2010; 363(10): 930-942. [PubMed]
  2. Meta-analysis appraising high clopidogrel loading in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Lotrionte M, Biondi-Zoccai GG, Agostoni P, Abbate A, Angiolillo DJ, Valgimigli M, Moretti C, Meliga E, Cuisset T, Alessi MC, Montalescot G, Collet JP, Di Sciascio G, Waksman R, Testa L, Sangiorgi G, Laudito A, Trevi GP, Sheiban I. Am J Cardiol 2007; 100(8: 1199-1206. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:

  • Enunciado: ensayos clínicos sobre dosificación de clopidogrel en la ICP
  • Sintaxis: clopidogrel doses AND percutaneous coronary intervention AND Clinical Trial[ptyp]
  • [Resultados]
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
Autor #5
Respuesta: Estudio dosis de Clopidogrel y AAS

Tratamiento farmacológico en la fase aguda del infarto de miocardio. ¿Qué anticoagulante? ¿Qué antiagregante?
¿Qué otra medicación?​

 

Adjuntos

samuelita

Super Moderator
#6
Respuesta: Estudio dosis de Clopidogrel y AAS

Belladona, la fecha del artículo es de septiembre del 2009?:roll:

Las últimas indicaciones que tenemos nosotros de los servicios de hemodinámica es que no administremos la dosis de carga de 600mg, ni siquiera 300mg de clopidogrel, ni heparinas fraccionadas. Únicamente el A.A.S. y activemos el código IAM para ICP...:roll:
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
Autor #7
Respuesta: Estudio dosis de Clopidogrel y AAS

Belladona, la fecha del artículo es de septiembre del 2009?:roll:
Lo sé, pero después de leerlo me pareció interesante y no muy lejos de las recomendaciones del 2013, además de recomendaciones como no usar sistemáticamente nitratos, ni O2.

Las últimas indicaciones que tenemos nosotros de los servicios de hemodinámica es que no administremos la dosis de carga de 600mg, ni siquiera 300mg de clopidogrel, ni heparinas fraccionadas. Únicamente el A.A.S. y activemos el código IAM para ICP...:roll:
¿Y por qué no quieren que deís Clopidogrel? , me huele a interés comercial para usar Prasugrel o Ticagrelor .-uh-..-uh-., lo de la heparina fraccionada está muy claro que no hay que administrarla, pero la doble antiagregación.....................:roll:


http://www.e-mergencia.com/foro/f179/recomendaciones-2013-tratamiento-iam-elevacion-st-30815/
Respuesta: Recomendaciones 2013 para el tratamiento del IAM con elevación del ST
Terapia antiagregante de soporte del intervencionismo coronario percutáneo primario
Recomendaciones Clase I
Se recomienda el uso de aspirina (LOE B), que deberá mantenerse indefinidamente, así como de una dosis de carga de clopidogrel 600 mg, prasugrel 60 mg o ticagrelor 180 mg.........
 

samuelita

Super Moderator
#8
Respuesta: Estudio dosis de Clopidogrel y AAS

¿Y por qué no quieren que deís Clopidogrel? , me huele a interés comercial para usar Prasugrel o Ticagrelor .-uh-..-uh-., lo de la heparina fraccionada está muy claro que no hay que administrarla, pero la doble antiagregación.....................:roll:
Pues no tengo ni idea, la verdad, pero desde hace unos meses que se envió una circular interna del servicio sobre el modo de activación del código y la indicación de no administrar la dosis de carga de clopidogrel, únicamente limitando la antiagregación a la aspirina...

A mi también me extraña por eso al leer el artículo me he liado un poco con el "ahora si, ahora no".... y por eso te preguntaba.:roll:

Me parecería extremadamente patético que el motivo fuera por conflicto de intereses entre laboratorios, trasladado disfrazado a nuestra praxis.... investigaré más...:mrgreen:

http://www.e-mergencia.com/foro/f179/recomendaciones-2013-tratamiento-iam-elevacion-st-30815/
Respuesta: Recomendaciones 2013 para el tratamiento del IAM con elevación del ST
Terapia antiagregante de soporte del intervencionismo coronario percutáneo primario
Recomendaciones Clase I
Se recomienda el uso de aspirina (LOE B), que deberá mantenerse indefinidamente, así como de una dosis de carga de clopidogrel 600 mg, prasugrel 60 mg o ticagrelor 180 mg.........
Esas son las ultimas que leí, por eso también me extrañó a mi la indicación de no dar la dosis de carga de clopi, cuando seguimos llevándolo en la ambulancia y nos siguen abasteciendo...-uh-.

Os lo comentaba también por si alguno sabíais algo más.
 

aesa

e-mergencista novel
#9
Respuesta: Estudio dosis de Clopidogrel y AAS

A nosotros nos siguen recomendando hacer la doble antiagregacion, eso si, no dar Clopidogrel si sospecha de IAM de tronco, en ese caso AAS y heparina sodica.La idea es que esos pacientes pueden precisar cirugia y la antiagregacion producida por el Clopidogrel dura hasta 1 semana y no es antagonizable. Tal vez sea esa la causa y no los "intereses comerciales", porque como bien decis sería triste.
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
Autor #10
Respuesta: Estudio dosis de Clopidogrel y AAS

A nosotros nos siguen recomendando hacer la doble antiagregacion, eso si, no dar Clopidogrel si sospecha de IAM de tronco, en ese caso AAS y heparina sodica.

Nosotros seguimos aplicando la doble antiagreagación, AAS+Clopidogrel a dosis de 600 mgs., lo que no ponemos es heparina si se va a realizar Angioplastia primaria. Nos rogaron, de forma expresa, los hemodinamistas que no pusieramos heparina ni ningún otro anticoagulante.

Un saludo.
 

samuelita

Super Moderator
#11
Respuesta: Estudio dosis de Clopidogrel y AAS

El próximo SCACEST que llevemos a hemodinámica les preguntaré a los hemodinamistas el motivo... Porque por más que leo, sigo sin saber por qué no debemos administrarlo....-uh-.

Os dejo un enlace, extenso pero interesante de la Guía práctica clínica de la ESC para el tratamiento del IAMCEST:

Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST | Revista Española de Cardiología
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
Autor #12
Respuesta: Estudio dosis de Clopidogrel y AAS

De donde destaco una parte de lo que nos interesa en extrahospitalaria:

"La aspirina debe administrarse preferiblemente por vía oral (recomendable una dosis de 150-300 mg), incluso en comprimidos masticables, para asegurar una inhibición completa de la agregación plaquetaria dependiente de tromboxano A2, pero puede administrarse por vía i.v. en pacientes que no pueden deglutir. Hay muy pocosdatos clínicos sobre la dosis i.v. óptima, aunque los datos farmacológicos sugieren que una dosis menor que la que se administra oralmente puede evitar la inhibición de la prostaciclina, por lo que es preferible un bolo de aspirina i.v. en el rango de dosis 80-150mg.
Los antagonistas del receptor de ADP preferidos son el prasugrel (dosis de carga de 60mg por vía oral, dosis de mantenimiento de 10 mg) o el ticagrelor (dosis de carga de 180mg por vía oral dosis de mantenimiento de 90mg —2 veces al día—); estos fármacos tienen un inicio de acción más rápido y mayor potencia, y han demostrado ser superiores al clopidogrel en los estudios clínicos de gran tamaño109, 110. En el estudio TRITON-TIMI38, el prasugrel redujo la variable principal combinada de muerte cardiovascular, IAM no fatal o accidente cerebrovascular en pacientes que no habían tomado clopidogrel y que se sometían a angioplastia primaria, o angioplastia primaria o secundaria en el contexto del IAMCEST o del SCA sin elevación del segmento ST de riesgo moderado a alto una vez que se había realizado la angiografía coronaria109. En la cohorte entera se produjo un aumento significativo en la tasa de hemorragia mayor TIMI no relacionada con la cirugía coronaria. En el subgrupo de pacientes con IAMCEST que se sometían a angioplastia primaria o secundaria, el beneficio fue consistente, sin que se produjera un aumento significativo del riesgo hemorrágico no relacionado con la cirugía111. El prasugrel está contraindicado en pacientes con accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio previo. Generalmente, su uso no está recomendado en pacientes ≥ 75 años de edad o en pacientes con bajo peso corporal (< 60 kg), ya que no se ha asociado con un beneficio clínico neto en estos subgrupos de pacientes. Las recomendaciones en Europa indican que, cuando se usa en estos pacientes, se debe considerar una dosis de carga similar pero una dosis de mantenimiento reducida de 5mg, aunque no hay datos disponibles sobre los resultados clínicos con esta dosis y hay antagonistas alternativos del receptor de ADP en este contexto112. En el estudio PLATO, el ticagrelor redujo la variable principal combinada (muerte cardiovascular, IAM no fatal o accidente cerebrovascular) y también redujo la mortalidad cardiovascular en pacientes que no habían tomado clopidogrel o en pacientes pretratados con IAMCEST (programados para angioplastia primaria) o con SCA sin elevación del segmento ST de riesgo moderado a alto (programados para recibir manejo conservador o invasivo)109, 110. Aunque no hubo diferencias significativas en las tasas globales de hemorragia mayor definidas en el estudio PLATO entre los grupos de clopidogrel y ticagrelor, las hemorragias mayores no relacionadas con la cirugía coronaria definidas en el estudio PLATO y las hemorragias mayores TIMI estuvieron aumentadas en el grupo de ticagrelor. En el subgrupo de pacientes con IAMCEST, el beneficio fue consistente113. El ticagrelor puede causar disnea transitoria al inicio del tratamiento, que no se asocia a anomalías pulmonares morfológicas o funcionales y que raramente conduce a la interrupción del tratamiento114. En el estudio PLATO, los pacientes que experimentaron disnea presentaron un beneficio sobre la mortalidad con ticagrelor consistente con el observado en el conjunto de la población incluida en el estudio. El ticagrelor también puede asociarse a bradicardia asintomática en la primera semana de tratamiento. Ninguno de los fármacos más potentes (prasugrel o ticagrelor) debe usarse en pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico previo o en pacientes con enfermedad hepática de moderada a grave. Cuando ninguno de estos fármacos esté disponible (o si están contraindicados) se puede administrar en su lugar clopidogrel 600mg p.o.115. El clopidogrel no se ha evaluado frente a placebo en ningún estudio clínico de gran tamaño en el contexto de la angioplastia primaria, pero el régimen de mayor dosis consistente en 600mg dosis de carga/150mg dosis de mantenimiento en la primera semana ha demostrado ser superior al régimen 300/75mg en el subgrupo de pacientes que se sometieron a angioplastia primaria del estudio OASIS 7115, y el uso de una dosis de carga elevada de clopidogrel ha demostrado alcanzar una inhibición más rápida del receptor de ADP. Esto es consistente con la farmacocinética del clopidogrel, un profármaco que requiere un metabolismo importante antes de convertirse en su forma activa y, por lo tanto, que debe administrarse a altas dosis y lo más precozmente posible para ejercer su acción en el contexto de urgencia de la angioplastia primaria.


De todo ello a mi me queda claro que si no dispongo de Prasugrel ni de Ticagrelor, voy a usar Clopidogrel.

Un saludo


 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
Autor #14
Respuesta: Estudio dosis de Clopidogrel y AAS

Las últimas indicaciones que tenemos nosotros de los servicios de hemodinámica es que no administremos la dosis de carga de 600mg, ni siquiera 300mg de clopidogrel, ni heparinas fraccionadas. Únicamente el A.A.S. y activemos el código IAM para ICP...:roll:

En la guardia de ayer tuve que trasladar un paciente con un infarto para la realización de una angioplastia, le pregunté al hemodinamista sobre el uso o no del Clopidogrel por servicios de extrahospitalaria, y me dijo que la doble antiagregación SIEMPRE, con lo que queramos o tengamos (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor).

Samuelita, ¿te has enterado ya de por qué no quieren que useís Clopidogrel? .-uh-.


Un saludo.
 
Arriba