¿Es aconsejable la posición de Trendelemburg en caso de shock?

[JuanMi]

Según algunos autores, las maniobras que se sirven de la fuerza de la gravedad para aumentar el retorno venoso en caso de shock no han demostrado ser efectivas. Así, la posición de Trendelemburg disminuye la perfusión cerebral debido a que la presión venosa intracraneal aumenta más que la arterial y, si solo elevamos las piernas, las venas absorven la presión más que transmitirla al corazón, no produciéndose el aumento de retorno venoso al mismo.
¿Qué opináis al respecto?, ¿usáis estas posiciones en traslados de pacientes en shock?

 

[Mulder]

Nosotros si utilizamos éstas técnicas, es más, son popularmente extendidas para su precoz utilización por personal no sanitario.

Creo que se trata de un principio físico demostrado, con dos variables en juego, la gravedad y el principio de Pascal. Por consiguiente, si elevamos el ángulo de un contenedor de líquido, el líquido tiende a depositarse del lado más bajo inclinado.
Entiendo que en ésta maniobra pude producirse un "estancaiento" por el principio de capilaridad, pero creo que un paciente en shock no estaría en las condiciones óptimas para "quemar" su ATP en defenderse de una hipertensión arterial...
No se si me he explicado o me he ido mucho por la rama científica

Un saludo.

 

[Orcho]

Creo que se trata de un principio físico demostrado, con dos variables en juego, la gravedad y el principio de Pascal.

Ten en cuenta que en el cuerpo hay algo más que física simple, y esto es más importante en cuanto al sistema circulatorio. Clásicamente se ponían los pacientes en Trendelemburg para tratar las hipotensiones (mientras no se corregía la causa, claro). Lo que sucede es que al ir grqan cantidad de sangre a la cabeza, pasa por el cuello, evidentemente, que es donde se encuentran receptores sensibles a la TA (barorreceptores carotídeos). Pues bien, como estos receptores detectan sangre en abundancia pasando por ellos, van a interpretar esto como HTA y a emitir una serie de senhales para bajar a un más la TA. Reultado: es peor el remedio que la enfermedad.

 

[Mulder]

En www.emergencialia.com, en el margen izquierdo, existe un artículo denominado "MANEJO DEL SHOCK" que puede ser interesante, y en que se recomiendan estas posturas.

Con respcto a que el cuerpo no e pura física, te diré que en efecto llevas razón, el término es más complejo y me lanzaría a denominarlo BIOCIENCIA.

Un Saludo.

 

[técnico W]

Hola Mulder, no consigo abrir la página. ¿Seguro que es así?

Respecto al tema en cuestión me surge una duda. Si como dice Orcho, los barorreceptores hacen que se baje la tensión, será porque hay que bajar la tensión, algo lógico cuando la cantidad de sangre que llega a los órganos vitales es de sobra. ¿Qué hay de malo? Mejor darle al cuerpo la oportunidad de tener que bajar la TA. (Claro, si viene acompañada de una mejora general, pulsaciones...)

Un saludo

W

 

[JuanMi]

Si, como dice Orcho, los barorreceptores hacen que se baje la tensión, será porque hay que bajar la tensión, algo lógico cuando la cantidad de sangre que llega a los órganos vitales es de sobra.

Pero la diferencia está en que en el único sitio donde habría sangre de sobra, en este caso, sería en el territorio venoso intracraneal y, al aumentar la PIC, se estaría dificultando la circulación en el cerebro (ya comprometida por el estado de hipovolemia previo). En cambio, si colocamos al paciente en una posición horizontal, en vez de usar el Trendelemburg, facilitaríamos la perfusión cerebral, al eliminar el obstáculo de la fuerza de la gravedad, y mejoraríamos el retorno venoso al corazón sin aumentar la PIC.

 

[Chema]

Es cierto que los barorreceptores cuando sube la tensión intentan bajarla pero en una persona hipotensa por aumentar el retorno venoso y hacer que aumente el flujo no va a hacer esto que lo tome el barorreceptor como HTA y por tanto no va a intentar bajar la presión arterial. De hecho, yo siempre digo que el organismo es sabio y cuando te baja mucho la tensión lo primero que ocurre es que pierdes el conocimiento con la finalidad de tumbarte (caerte al suelo) para conseguir que la sangre llegue a la cabeza.

 

[JuanMi]

cuando te baja mucho la tensión lo primero que ocurre es que pierdes el conocimiento con la finalidad de tumbarte (caerte al suelo) para conseguir que la sangre llegue a la cabeza.

Exactamente, el cuerpo adopta una "posición horizontal de defensa o protección cerebral".

 

[Mulder]

Primeramente, la página es esa si, repito vínculo por si acaso:

https://www.emergencialia.com

Con relación al tema... ¿Cuándo utilizamos trendelemburg?. En raras ocasiones, es más común la posición antishock cuyo efecto físico no concentra la presión de la sangre en un punto concreto como en la anterior postura. No obstante cuando utilizamos posición de trendelemburg, suele ser por una pérdida masiva de sangre (pacientes con sospecha de lesión medular en hipovolemia y con pérdida de conocimiento).

Como medida inmediata de compensación de la presión sanguínea creo que sería interesante (y así lo hemos viniendo haciendo) que utilicemos esta maniobra con el fin de aumentar la tensión arterial (engañando a los receptores obviamente) y con especial aporte de los órganos principales para no desencadenar un compromiso vital.

Quiero con esta parrafada decir, que lo que buscamos en una hipovolemia con pérdida de conocimiento, es compensar de manera inmediata la pérdida de volúmen sanguíneo, por ésto mismo utilizamos remedios de "engaño" para que al menos llegue al hospital o un recurso medicalizado.
Recordemos que hablo desde el punto del SVB, puesto que las maniobras de perfusión sanguínea de coloides o fluidoterapia general son más efectivas y no requieren una movilización del paciente, pero ésta se lleva a cabo desde el SVA.

Un saludo.

 

[Víctor]

Considero que el "quit" (o los "quits") de la cuestión es el tipo de shock y el tiempo que mantengamos el trendelemburg. Es válido inicialmente hasta obtener unas tensiones mínimas adecuadas (aunque personalmente prefiero simplemente la elevación de extremidades, por los problemas comentados, - trauma aparte-). En cuanto a la actuación de los receptores carotídeos, no creo que sea ningún problema salvo que "nos pasemos" o exista de base una Enfermedad del Seno Carotídeo.

Saludos.

 

[JuanMi]

Considero que el "quit" (o los "quits") de la cuestión es el tipo de shock

Totalmente de acuerdo. Creo que la posición de Trendelemburg puede facilitar la aparición de edema pulmonar en caso de shock cardiogénico, por aumento de presión capilar pulmonar (teniendo en cuenta que el gasto cardíaco está ya disminuido)

 

[emrcia]

Elfo, el tema que propones me parece muy interesante, estamos hablando de Medicina Basada en la Evidencia o Medicina Basada en las pruebas. En definitiva es una medicina que se pregunta cosas. ¿por qué hago lo que hago? ¿esta técnica aumenta la supervivencia? ¿aumenta el Trendelemburg la presion de perfusión del encéfalo?
Se pueden dar varios tipos de respuestas:
-referirnos a protocolos como el que aparece en la página que recomienda Mulder (hecho de menos que ese protocolo esté basado en la evidencia... son extraordinarios en este sentido las guias de práctica clínica de la American Heart Association, que incluso está haciendo Primeros Auxilios basados en la evidencia)
-dar explicaciones físicas (o farmacocinéticas, o fisiopatológicas)... esto es peligroso, contínuamente encontramos que las pruebas contradicen lo que la "lógica" nos decía, y la nueva explicación que surge se ve obligada a incorporar aspectos, variables que no habiamos tenido en cuenta (como señala orcho).
-o encontrar estudios bien diseñados que respondan la pregunta (esto es lo ideal)

He buscado en medline, pero no encuentro casi referencias... ¿sabéis si la posición de Trendelemburg tiene otro nombre?

 

[Mulder]

No, no tiene otro nombre...

Lo que hay que tener en cuenta es que es una posición de ESPERA, no de traslado, es una postura que podemos utilizar con un paciente mientras esperamos la llegada del recurso sanitario necesario (normalmente USVA).

El protocolo de SAMUR nos sugiere su utilización, y nos hace unas recomendaciones importates sobre este tema --> vínculo

En cuanto a la postura, gráficamente es la siguiente.

un saludo.

 

[emrcia]

Gracias Mulder, conozco la posición de Trendelemburg, pero el hecho de que no aparezca prácticamente en medline me hace pensar que los anglosajones la nombren de otra forma...
y en cuanto a lo de los protocolos, ya te digo que son una buena orientación, pero estamos hablando de protocolos y actuaciones basadas en la evidencia... ¿orcho?

 

[Mulder]

Vaya, la postura gráfica la he puesto para todos no para ti , es evidente que conoces la postura como todos los que trabajamos en éste mundo, pero como foro pluralista vamos a presentarla gráficamente para aquel personal de emergencias menos vinculado con el mundo sanitario.

Un saludo.

 

[emrcia]

Posición de Trendelenburg

bueno, quizá se escriba Trendelembourg o trendelenbourg... pero aún así casi no aparece... me extraña...

 

[emrcia]

es Trendelenburg:
https://www2.merriam-webster.com/cgi-bin/mwmednlm
interesante... la describió Friedrich Trendelenburg (1844-1924) como una buena posición para las intervenciones de fístulas vesico-vaginales y en general para intervenciones abdominales...
y la biografía de este eminente cirujano está en:
https://www.historiadelamedicina.org/trendelenburg.html

 

[Fergo]

En la pagina del Samur que nos manda Mulder nos dice que cuando se produce un TCE la posicion mas indicada es la de AntiTrendelemburg,hay si estoy deacuerdo, pero en lo que no estoy deacuerdo es que si notamos que se esta produciendo indicios de shock lo pongamos en posicion Trendelemburg,yo personalmente lo pondria en posicion neutra,creo que es la mas correcta siempre sospechando posibles lesiones cervicales.

 

[Víctor]

He realizado una búsqueda exhaustiva por la red de algún estudio basado en la evidencia sobre la posición de Trendelemburg, pero no encuentro nada. Sí está claro que todos los protocolos, procedimientos y guías actuales la incluyen en el tratamiento general del shock hemorrágico y distributivo. Y una curiosidad: en la Cirugía Cardíaca Sin Circulación Extracorpórea ( Pincha aquí si te interesa ).

Nota: La prueba de Trendelemburg, tb. se denomina de. Brodie-Trendelemburg. Emrcia, a lo mejor por Brodie se encuentra algo, yo hasta ahora no lo he conseguido. En cuanto lo que apunta Mulder está en el epígrafe de TCE+Shock.


Saludos.

 

[JuanMi]

cuando se produce un TCE ....., si notamos que se esta produciendo indicios de shock.... ,yo personalmente lo pondria en posicion neutra....

De acuerdo con Fergo. Añadir que, en este caso, puede ser beneficioso administrar suero salino hipertónico para reponer volúmen, sobre todo si existe alguna focalidad neurológica.