Entrega del Paciente

Autor #1
Buena Tarde compañeros de este foro, el día de hoy escribo para hacerles una pregunta a la comunidad en general de este foro, es respecto a la entrega de pacientes una vez que llegamos al hospital, me gustaría saber si existe algún protocolo de entrega, algo así como un orden de que debo mencionar primero, que segundo etc... por que siempre como que es algo complicado mencionar cosas que son relevantes y que cosas no.

muchas gracias

un saludo a todos.:grin:
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#2
Respuesta: Entrega del Paciente

A mi me gusta usar la mnemotecnia P.S.O.A.P. para esto:

P (Presentación del Paciente; historia SAMPLE):

"se trata de un paciente masculino de 22 años de edad aproximadamente, con antecedentes de epilepsia manejada con ácido valpróico, víctima de atropellamiento y una probable convulsión..."
S (examen Subjetivo; testigos o mecanismos de lesión):

"que según comentan los testigos, iba caminando por la calle cuando de pronto
mencionó que iba a convulsionar, se tambaleó, y luego dio unos pasos sobre la calle dónde fue golpeado por un automóvil en movimiento..."
O (examen Objetivo; evaluación primaria ABCDE y secundaria):

"A nuestra llegada lo encontramos tendido sobre el pavimento, conciente, con ECGw de 13 puntos (O4-V4-M5); pupilas iguales, redondas y perezosas. Vía aérea permeable, con pérdida de varias piezas dentarias y sangrado escaso... Cuello con distensión venosa yugular y traquea central; no se palpan deformidades ni enfisema subcutáneo. Tórax con tiraje intercostal y supraesternal; hematoma en pared anterior derecha, poco móvil y no se auscultan ruidos respiratorios del mismo lado. Hemitorax izquierdo normal a la palpación, inspección y auscultación... No se aprecian hemorragias visibles, aunque el muslo derecho se palpa tenso y presenta hematoma importante con deformidad a medio muslo. Está pálido, diaforético y con llenado capilar prolongado 4 segundos.
FC 135x', FV: 28x', TA: 85/40 mmHg, SpO2%: 84% Durante la evaluación secundaria encontramos también deformidad en radio/cúbito izquierdos y abultamiento en la rodilla izquierda; abdómen blando, depresible y no doloroso. Pélvis estable, sin datos patológicos."
A(Análisis; Pb. diagnóstico / Atención inicial):

"Se sospecha de un trauma craneoencefálico vs. estado post-ictal + neumotórax derecho a tensión + choque obstructivo y posible hipovolemia por pb. hemorragia interna en muslo derecho + posibles fracturas en femur derecho y rodilla y antebrazo izquierdos. En el lugar se inició O2 de alto flujo con mascarilla con reservorio a 13 litros y se puncionó el torax derecho en el 2° espacio con un trocar # 14; la dinámica torácica mejoró al instante y la saturación de oxígeno subió a 94%. Se inmovilizó en TIL bajo control cervical manual y se inició trasporte. Se tomó vena periférica en ruta y hasta este momento se han administrado 400 cc de sol. NaCl 0.9%."
P (Plan de acción; sujerencias de manejo):

"Se sugiere TAC de cráneo, sello torácico y descartar hemorragia/fractura en fémur derecho."


;)
 
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