Enfisema subcutaneo

seneca

e-mergencista experimentado
Os presento un caso que tenemos actualmente en la REA:

Mujer de 87 años, 1.50 m de altura y 47 Kg de peso. La paciente es admitida en la UVI tras ser operada de protesis completa de cadera derecha, ingresa en la unidad debido a su avanzada edad y antecedentes de infarto.

Inmediatamente despues del quirofano entra en la REA y mientras se monitorea a la paciente las enfermeras notan crepitaciones subcutaneas en torax, brazos, cuello, ambos hipocondrios y epigastrio. Avisan a los anestesistas y la unidad de Medicina Hiperbarica (la mia), al estar ocupado nuestro Medico en otra Urgencia acudo yo a la REA donde ya me encuentro a los anestesistas. En la discusion se barajean varias posibilidades, la causa que yo planteo no esta de acuerdo con las causas que plantean los anestesistas y viceversa......

Os dejo que comenteis vuetra opinion y posibles causas del enfisema subcutaneo, mas adelante publicare las distintas opciones que planteamos.

Os doy otros datos importantes:


-La Rx de torax tras la operacion no muestra la presencia de neumotorax, si que aparece pinzamiento costofrenico (levemente apreciable).
-La anestesia fue medular, no fue intubada pero si se tuvo que hacer bastante ventilacion con el balon.
-La cirugia se llevo a cabo sin ningun incidente.
-La paciente estaba perfundida con un cateter periferico 20G en antebrazo Izq que fue canalizada a su ingreso, el anestesista le perfundio en el quirofano antes de la operacion con un cateter 16G en la yugular externa derecha.
-T° 36.5 despues de la operacion, en ningun momento de la hospitalizacion presento fiebre ni sudor ni escalofrios.
-Fc normal a 60-90 lpm antes durante y despues de la intervencion.
- TA sin variaciones, TAS: +- 100 y TAD +- 65.
-EKG: Secuela de un episodio de infarto de hace 6 años, leve descenso del ST de 1 mm en V5 y V6, por lo demas invariable con respecto al EKG de la consulta de anestesia a la hospitalizacion.
-Analitica normal sin alteraciones significativas.

Estoy a vuestra disposicion si teneis alguna duda.
 

seneca

e-mergencista experimentado
Saturacion 98% con mascarilla O2 3l/m
PaO2=91, PaCO2=39, pH= 7.42

Auscultacion: Murmullo vesicular disminuido en ambas bases, ya fue detectado en la consulta de anestesia preoperatoria aunque se habia acentuado la disminucion en el pulmon derecho.
Ausencia de ruidos patologicos.

Durante el reconocimento la paciente estaba muy adormilada seguramente por la administracion de sedantes en el pre y peri-operatorio.

Sin tiraje ni disnea aunque las respiraciones no eran profundas.
 

Tolosa

e-mergencista experimentado
Pues tuvo que hacer algun neumotorax por la ventilacion manual, no? Con esa altura y peso, a poco que la ventilaran le hicieron un barotrauma. Puede ser?
 

seneca

e-mergencista experimentado
Puede.....pero como explicas que en la radiografia no se vea el neumotorax? Un barotrauma si que deja "señales".
 

Tolosa

e-mergencista experimentado
Quiza la causante fuera la puncion de la yugular externa.... no se me ocurre otra cosa. No habia neumotorax, solo el enfisema causado por la puncion.... .+ns+.
 

seneca

e-mergencista experimentado
Pues os cuento un poco las diferentes opiniones que se barajaron:

Nos llaman a la unidad de Medicina Hiperbarica para descartar una posible Embolia Gaseosa de origen arterial o venoso provocado durante la operacion con extravasacion al tejido celular subcutaneo, lo que explicaria a su modo de ver la presencia de crepitaciones ya que al ser una persona de talla tan pequeña se podria expandir muy rapidamente y ademas las embolias gaseosas, sobretodo las arteriales, pueden presentarse con dificultad para despertar despues del postoperatorio como era el caso de esta paciente, por una embolia cerebral. Hipotesis a lo que yo conteste con un :shock: .

Yo dije que el enfisema subcutanea tuvo que ser producido tras la insercion del cateter yugular externo (bien Tolosa :wink: ) a lo que ellos respondieron :lol: . No me di cuenta de que quien la habia pinchado era el jefe de anestesia....y estaba enfrente de mi, menos mal que nos llevamos bien. Y claro, ellos me preguntaron lo que todos imaginais ¿como se puede pinchar el pulmon con un cateter periferico? y ¿como explicas que no halla neumotorax en la Rx?
A lo primero respondi que con la poca talla de la paciente, el cateter 16G sí que podria llegar al pulmon estando en inspiracion, de hecho el cateter tenia el punto de insercion muy bajo, casi a altura de la clavicula. A lo que el autor del pinchazo dijo que seria muy dificil ya que la inserto facilmente, sin necesidad de "buscar".

Y a lo de la Rx respondi que al ser el orificio tan pequeño unicamente un aumento de la presion en los pulmones provocada por la ventilacion mecanica forzaria la salida de aire a traves del orificio, y al ser una ventilacion pasiva para la paciente no se produce el efecto "vacio" entre las pleuras y estas permanecerian pegadas sin dejar que el aire entrara entre ellas.(al ver la paciente tan dormida pense que la operacion fue con anestesia general). A lo que me respondio el anestesista que la anestesia fue medular....y yo dije :roll: y le pregunte: ¿tuviste que ventilar con mascarilla? y me respondio que si, que fue necesario varias veces durante la operacion ya que la paciente desaturaba....

¿Que pensais vosotros?¿Que otras causas existen que puedan provocar este cuadro?
 

Víctor

e-mergencista experimentado
Una de las posibles complicaciones de V.V.C. yugular (más fr en subclavia) es el neumotórax, pero evidentemente habrá neumotórax. Grande o pequeño pero lo habrá, y por lo que cuentas más bien grande ya que el enfisema llega hasta abdomen. Estamos hablando de un gran volumen de gas subcutáneo. El neumotórax no es una complicación en la canalización de una yugular externa, que es una vía venosa periférica.

Que una embolia gaseosa pura crée un enfisema subcutáneo... permíteme dudarlo, y más aún de estas dimensiones. El enfisema puede ser una complicación de la punción venosa debido a una mala técnica, pero no pasaría de ser una complicación local y limitada.

Me sigo quedando con un barotrauma/volutrauma pulmonar y neumomediastino 2º. Los gases y fluidos tienende a discurrir por las zonas de menor resistencia a su paso. En este caso la Radiografía simple sería diagnóstica.

Saludos.
 

seneca

e-mergencista experimentado
En la Rx no se ve nada de anormal salvo un pinzamiento costofrenico apenas visible.
Acabo de pasar de ver a la paciente y ahora esta como una rosa :?: :?:
con una Rx en la que se ve un pulmon Izq normal y en el derecho se aprecia un lobulo inferior mucho mas denso que el resto.
Analiticas correctas, gases normales, saturacion a 97% con O2 a 3l/m, buena consciencia aunque la paciente se siente muy cansada.
No presenta disnea.

Que una embolia gaseosa pura crée un enfisema subcutáneo...
Perdon, no me explicado bien, el enfisema subcutaneo se habria provocado en paralelo con la embolia gaseosa (ya descartada). Me referia a que durante la operacion pudo haber entrado aire en el tejido subcutaneo, como puede a veces pasar en grandes cirugias, y aparte se temian una embolia por el estado de consciencia del paciente, temian que el cirujano hubiera dañado algun vaso y a la vez que entraba aire por el tejido subcutaneo lo pudiera haber hecho por un vaso. Pero como he dicho la hipotesis de la embolia esta descartada, pero algunos Medicos siguen pensando que el enfisema fue fruto de la operacion, aunque a mi me extraña que tengamos que "subir hasta la parte superior del abdomen para encontrarlo.

Y la sobrepresion pulmonar no me cuadra con la clinica de la paciente, no puede ser que ventile tan bien y que tenga una Rx no tan mala como para que sea una sobrepresion.

desde luego no es facil porque aqui siguen las opiniones dividas y eso que tienen a la paciente delante. Dudan de hacerle un escaner, pero la clinica dicen que no lo justifica.
 

seneca

e-mergencista experimentado
:!: Cambio radical de la situacion :!:

Al incorporar a la paciente para hacerle una nueva Rx de torax ha empezado a descompensar y han tenido que intubarla.

Gases de esta mañana

-----------------------6 am--------------------10 am
Ventilacion-------Espontanea-------------Intubada
--------------------O2 3l/m----------------VC fiO2 70%
PaO2------------------92-----------------------91
PaCo2-----------------36-----------------------39
pH---------------------7.38--------------------7.29
SatO2-----------------98%--------------------100%

(pongo guiones porque al poner espacios en la vista previa no sale bien)

Acaban de llevarse a la paciente al escaner y luego va a quirofano directamente.
En cuanto tenga mas datos lo publico.
 

Víctor

e-mergencista experimentado
Podría tratarse de un TEP 2º a la cirugía (son relativamente fr. en cirugía traumatológica), microlobulillar y 2º a éste en neumomediastino. Concuerda con la condensación del lob. inferior drcho. y las desaturaciones durante la cirugía. Su descompensación actual bien puede ser una recidiva.
 

Víctor

e-mergencista experimentado
seneca dijo:
Esa es la posibilidad que mas barajan en este momento Victor.
Ok Seneca, sin olvidar (a mi se me paso antes) el embolismo pulmonar graso, También muy frecuente en cirugía de trauma.

Un saludo.
 

seneca

e-mergencista experimentado
Pues ya existe diagnostico:

-Embolia pulmonar masiva bilateral
-Pulmon derecho encharcado derivado de una Insuficiencia cardiaca severa terminal provocado por la embolia. (la paciente tenia una insuficiencia cardiaca leve controlada).
-Peritonieo lleno de liquido ascitico--> Cirrosis hepatica descubierta en quirofano.
-Ausencia de neumotorax.
-Ausencia de sobrepresion pulmonar.
-Ausencia de neumomediastino.

Causa del enfisema subcutaneo continua desconocido.

El pronostico os lo podeis imaginar.

Es increible que en unas horas cambie tanto la situacion de un paciente.
 

Tolosa

e-mergencista experimentado
Lo del aembolia bilateral lo entiendo, y lo del pulmon encharcado por IC tambien, pero, lo del enfisema...... sigo pensando en barotrauma.
En cuanto a la puncion de la pleura al puncionar la Yugular externa, es muy poco probable, pero siendo de tan poca talla la mujer..... :roll:
 

seneca

e-mergencista experimentado
Tolosa dijo:
En cuanto a la puncion de la pleura al puncionar la Yugular externa, es muy poco probable, pero siendo de tan poca talla la mujer..... :roll:
Posible era, viendo a la paciente y a lo baja que estaba canalizada la via (casi a la altura de la clavicula) un 16G podria llegar a provocar un neumotorax, de hecho el radiologo al ver hoy a la paciente pensaba que iba a encontrar un neumotorax en el escaner, pero al final no aparecia por ningun sitio y el barotrauma tambien lo ha descartado.

Desgraciadamente la paciente ha fallecido a las 14:10.
 

seneca

e-mergencista experimentado
Desde luego, yo a las 8 de la mañana estaba hablando con ella y todos creiamos que el susto ya habia pasado, pero lo peor estaba por llegar.
 
Arriba