Electromancia nº 92

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Yogui

e-mergencista experimentado
Autor #1
Caso muy curioso, no tanto por la interpretación sino por la actuación del equipo de emergencias de la UCI móvil, una vez más se demuestra que no hay que dejarse llevar por lo que vemos en el monitor.
 

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Telesita

e-mergencista novel
#2
Respuesta: Electromancia nº 92

bueno, ahi me mando

Frecuencia: 100 lpm aprox
Onda P: presente (muuy pequeña)
PR: 0,08
QRS: 0,08 (con empastamiento de la Q) que alterna con 0,48
T: presente de II, plana en III y bifasica en aVF que alterna con T ¿nevativas?
QT: 0,36 que alterna con 0,6
punto J: nivelado que alterna con supradesnivelado

muuuuuuuuuuuuuuy interesante este ECG

(como todos ;) )
 

Elier CG

Super Moderator
Miembro del equipo
#3
Respuesta: Electromancia nº 92

Pues uno de la cosecha reciente jefe,...ji,ji...allá vamos.

Rítmico, a unos 100 x min, aunque la tira dice 95....no distingo ninguna "P" que valga la pena...no las logro definir, QRS estrecho en los primero 4 complejos y del 10 al 12...con T aplanada, eje izquierdo, y me parece al elevadito el ST en III..pero solo 1 ml. Anchos los QRS del quinto al noveno complejo y los 4 últimos..., ST elevado y mantiene la misma frecuencia....con patrón discordante...

 

sun

e-mergencista novel
#4
Respuesta: Electromancia nº 92

Veo 2 registros alternos. En la primera parte de la tira veo una frecuencia de aprox 95-100 lpm ritmico, QRS< 0,12ms , P presentes seguidas todas de QRS , PR entre 0,12 y 0,20, y una elevacion del ST de aprx 1 mm que no seria valorable sin mas derivaciones.
En la segunda parte de la tira: Frecuencia 95-100lpm, QRS ancho (>0,20), monomorfos ausencia de P.
A ver con que nos sorprenden quienes registraron la tira :)
 

Cleobulo

e-mergencista experimentado
#5
Respuesta: Electromancia nº 92

Trazado ECG de derivaciones I,II y III, los cuatro primeros complejos son estrechos aunque el primero tiene una morfologia distinta. No veo claramente en esta parte del trazado ondas P, aunque podrian ser unas pequeñas alteraciones de la linea de base que se ven delate de los complejos, en ese caso el PR tendira una duración acortada. Los complejos QRS son de duración normal, lo mismo que el QT. Sin que haya preexitación, aparecen los complejos del quinto al noveno sin onda P y con un QRS ancho con una frecuencia discretamente inferior a la anterior y morfologia monotópica. El decimo compejo es ancho pero de morfología difrente. Después aparecen nuevos complejos estrechos seemejantes al segundo - curato, volviendo a alternar con complejos anchos sin onda P previa.
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Autor #6
Respuesta: Electromancia nº 92

La descripción no podria ser mejor, empecemos con los diagnósticos.
 

Telesita

e-mergencista novel
#7
Respuesta: Electromancia nº 92

emmm ¿¿sindrome coronario agudo paroxistico?? jajajaja es broma

pero nunca vi un supra ST que se modifique tan rapido en el tiempo

algo extracardiaco que aparece y desaparece y da ese patron???

estoy muy perdida
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Autor #8
Respuesta: Electromancia nº 92

Veeeengaaaaaaa, vamos, que os voy a dar todas las pistas de las que dispuso la UCI móvil, pero decir algo ........
 

tomaspama

e-mergencista nuevo
#9
Respuesta: Electromancia nº 92

Me atrevo por estos barrios también, allá voy:

FC: 100 LPM y rítmico.
No veo P con morfología constantes.
Complejo QRS estrecho 1-4 y 10-13 y QRS ancho en 5-9 y 14-17.
Intervalo ST elevado en primer completo y decimo complejo en II,III y AVF.
Onda T aplanadas.


Diagnóstico pordría ser IAM inferior por afectación de II,III y AVF y tener rachas de EV´s " Aunque esto es por decir,jeje"
 

Cleobulo

e-mergencista experimentado
#10
Respuesta: Electromancia nº 92

Como veo que nadie se lanza voy a opinar.
Aunque no veo claramente las ondas P delante de los complejos estrechos si parece que hay unas pequeñas alteraciones de la linia de base delante de los complejos ventriculares que podrian serlo, además parecen estar delante de todos ellos, asi que inicialmente lo voy a dar como un ritmo sinusal. Los complejos anchos parecen de origen ventricular con morfologías muy semejantes y en consecuencia monotópicos. A esta explicación le falta algo que no acabo de tener claro, y es que no hay taquicardia, incluso la frecuencia ventricular es algo menor que en el segmento de complejos estrechos, y tampoco se inician con un latido precoz.
Asi que no lo tengo muy claro, cuando hayan mas datos clínicos quizá sea mas facil.
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Autor #11
Respuesta: Electromancia nº 92

Como veo que nadie se lanza voy a opinar.
Aunque no veo claramente las ondas P delante de los complejos estrechos si parece que hay unas pequeñas alteraciones de la linia de base delante de los complejos ventriculares que podrian serlo, además parecen estar delante de todos ellos, asi que inicialmente lo voy a dar como un ritmo sinusal. Los complejos anchos parecen de origen ventricular con morfologías muy semejantes y en consecuencia monotópicos. A esta explicación le falta algo que no acabo de tener claro, y es que no hay taquicardia, incluso la frecuencia ventricular es algo menor que en el segmento de complejos estrechos, y tampoco se inician con un latido precoz.
Asi que no lo tengo muy claro, cuando hayan mas datos clínicos quizá sea mas facil.
Bueno, ya que os habéis atrevido os daré más pistas.

Se trata de una mujer de 80 años que tiene implantado un MP definitivo, está con vómitos y diarreas y ha presentado algún mareo con caida al suelo, por lo que se llama a la ambulancia.

En el momento del registro de esta tira de ritmo la paciente estaba asintomática, se canaliza via venosa periférica y se administra una perfusión de lidocaína, la paciente es trasladada al hospital, ingresa por urgencias con una TA de 60/30 , ingresa en la UCI, tras remontar TA pasa el dia sin problemas, al dia siguiente se vá de alta con diagnóstico de gastroenteritis aguda.

Qué se interpretó por el personal de UCI móvil ????

Enumerar posibles ritmos que justifican ese qrs ancho.

Diagnóstico real de la tira de ritmo
 

Elier CG

Super Moderator
Miembro del equipo
#12
Respuesta: Electromancia nº 92

Pues la UCI móvil quizás interpreto la tira como una racha de EV o quizás si pensaron en TV monomorfica estable, eso lo justifico en el tratamiento farmacológico que nos comentas,..

Si la paciente es portadora de un MP, no veo espigas pero tampoco veo P....tal vez un MP bipolar y esta racha a sido cuando el MP estimulaba por eso la imagen de BCRI aunque el ST está algo elevadito ..posiblemente el electrodo ventricular se nos corrió de lugar

El tiempo antes entre el ultimo QRS estrecho y el primero de los anchos es ligeramente mayor que entre complejos estrecho y estrecho..quizá un MP VVI en una paciente con arritmias auriculares como FA....
 

tomaspama

e-mergencista nuevo
#13
Respuesta: Electromancia nº 92

Estoy de cuerdo con Elier CG.

También podría ser que la paciente tuviera el MP mal programado y aunque no se ven espigas aparentes,puede ser que el MP salte en la onda T lo que hace que entrase en taq.supraventricular de QRS ancho pareciendo TV por eso lo de la hTA y mala tolerancia con sintomas vagales com mareo,vomitos...
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Autor #14
Respuesta: Electromancia nº 92

Alguna otra aportación ?????

El MP funciona correctamente
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Autor #15
Respuesta: Electromancia nº 92

Bien, está claro que el ritmo con qrs estrechos es el propio del paciente, parece verse ondas p previas pero no claramente, podrían serlo, por otra parte es bastante ritmico por lo que la FA es poco probable, pero bueno, tampoco tenemos una tira muy larga para analizarlo

Posteriormente aparece un ritmo de qrs anchos, no parecen verse espigas de MP, ni ondas p claramente, a una frecuencia ligeramente inferior a 100, parecida a la del ritmo propio.

A descartar:

- Ritmo ventricular acelerado: No se justifica porque ni se le ha realizado fibrinolisis ni pudiera tener intoxicación digitálica

- Algún ritmo que produjese bloqueo de rama funcional: No a esa frecuencia.

- WPW: Con 80 años, sin antecedentes previos, dificil.

- TV: Como hemos dicho la frecuencia no llega a 100 lpm

Por lo que en un paciente portador de MP lo más probable es que se trate de un ritmo de MP, la espiga prácticamente no se vé porque la configuración del impulso está en bipolar.

Teniendo en cuenta que se trata de un DDD y que la frecuencia de los dos ritmos son muy parecidas, podemos pensar que pudiera tratarse de un ritmo sinusal en el que no se ven muy bien las ondas p (a veces ocurre) y que tras una pausa toma el mando del corazón el MP, supuestamente con la misma actividad auricular intrinseca pero con estimulación del cable ventricular, véase el detalle de la misma distancia entre el latido propio y el estimulado, intervalo de escape, al principio y al final de la tira.

En resumen, ante un paciente con MP, los complejos qrs anchos serán probablemente estimulados, aunque no veamos espigas e incluso probablemente aunque esté ligeramente taquicárdico (130 lpm) Ya que podia deberse a que se ha alcanzado la fercuencia máxima de seguimiento, en este caso no se justifica el tto. agresivo de un ritmo asintomático cuando era presenciado, la TA era normal hasta que se puso lidocaina (60/30)
 

Adjuntos

Elier CG

Super Moderator
Miembro del equipo
#16
Respuesta: Electromancia nº 92

Pues hermano, ya lo había comentado lo de la pausa, pero te digo que a pesar de no estar de acuerdo con lo de la lidocaína,....con esa imagen sin ver la espiga y además con el ST tan elevadito...hubiera pensado en algo raro sobre el MP....pero no para tratarlo con fármacos a menos de inestabilidad hemodinámica....o una frecuencia mas bajita…
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Autor #17
Respuesta: Electromancia nº 92

Es frecuente que cuando el estimulo está configurado en bipolar la espiga sea dificil de ver, sobre todo en este caso en una sola derivación, pero los qrs estimulados pueden tener una elevación del segmento st más o menos exagerada según el caso.
 

Elier CG

Super Moderator
Miembro del equipo
#18
Respuesta: Electromancia nº 92

Hermano aun así , esa elevación no se me parece demasiado...sé que en los pacientes con MP se debe aplicar los criterios para IMA igual que en pacientes con BCRI..aunque la señora e el ritmo sinusal no se ve elevación del ST....y que estos criterios( la mayoría no son muy sensibles),.... no se veo una elevación de casi 20 mm ....

Pero vale seguimos con el otro,....y queda la moraleja de....
"TRATE AL PACIENTE, NO AL MONITOR"
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Autor #19
Respuesta: Electromancia nº 92

No sé que decirte Elier, la mujer no tenía absolutamente nada, salvo la hipotensión arterial desde que se le puso la Lidocaína, al día siguiente se fue de alta a su casa, y ya no tenía ni diarreas ........
 
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