Electromancia nº 77

Yogui

e-mergencista experimentado
Respuesta: Electromancia nº 77

Si Cleóbulo, ya lo recomendamos hace tiempo, lo que pasa es que hace dias que veo que lo quitaron de la página principal y no lo encontraba, por lo visto lo tienen todavía por ahí escondido, gracias de todas formas

Bueno, vamos resumiendo opiniones ????
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Respuesta: Electromancia nº 77

Venga Elier, no te muerdas, suéltalo ya todo .....
 

Elier CG

Super Moderator
Miembro del equipo
Respuesta: Electromancia nº 77

Estoy algo "cojio" con el tiempo pero dire algo....buen caso aunque no termina y los nuevos estaran ocupaditos por un tiempo como Maria, Samu, agunos otros y yo cuando nos toco...ji,ji...

Primero a davila la bienvenida y decirle que lo que se ve, que aparenta un ritmo de la union no es mas que un complejo con imagen de BCRI (QRS mayor de 0,12, eje a la izquierda, R empastada en I, V5,V6...QS en V1-V3) por ser estimulado el tejodo miocardico por un lectrodo de marcapaso implantado en el VD..el impulso se dirige de derecha a izquierda probocando la imagen que vemos....

a Cleobulo que si fuera el electrodo de la Auricula ( que a menos que se nos incerto en VD) veriamos un intervalo de tiempo (AV= PR) que se debe programar en este tipo de MP...con periodos semejantes a a los fisiologicos 0,12-0,20 s.....

ahora...comento sobre un fallo anteriromente...ahora corrijo que es de captura por fallar las espiguitas que vemos solas...esi si lo de porque tan alta la frecuencia...dejare que sigan pensando un poquito...

maku1970 si el jefe nos deja tendras unos dias mas para pensar...creo que el casito lo merece...

y cuando terminamos el de Tanidya...???
 

tanidya

e-mergencista experimentado
Respuesta: Electromancia nº 77

Elier, el mio creo que será mejor que lo dejemos para más adelante. Paso por quirófano el dia 5, y tengo que ingresar el 4 con lo que andariamos muy justos, mejor dejarlo para después del 78, a criterio del jefe.
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Respuesta: Electromancia nº 77

Bueno os dejo pensar durante el día de hoy por si queréis aportar algo más, y esta noche lo comentamos todo.

Así que si Tani puede podríamos seguir este Lunes con el suyo, tiempo hay de sobra, pero sólo si puede.
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Respuesta: Electromancia nº 77

Vamos al lío.

Como os comenté, este paciente tras ponerle el MP comenzó con arritmias auriculares frecuentes, concretamente fibrilación auricular. Una fibrilación auricular en un paciente sin MP es un ritmo sin ondas p, a veces presencia de ondas f y totalmente irregular, en un paciente portador de MP, concretamente en un DDD como en este caso, una frecuencia auricular disparatada (a 500 por minuto por ej.) inhibe el cable auricular, pero cada estimulo baja por el nodo av y si se bloquea , el cable ventricular empieza a estimular, sincronizándose la auricula con el ventrículo (como dice la tercera letra "D", se desencadena tras onda p y se inhibe tras un QRS). Evidentemente 500 estimulos de la aurícula no pueden ser seguidos por el cable ventricular, ya que se programa en el MP una frecuencia de seguridad, lo que se llama frecuencia máxima de seguimiento, normalmente a 110 aprox., quiere decir que de los 500 aprox. que vienen de la aurícula sólo 110 se sincronizan con el cable ventricular , viéndose en el ecg de superficie una taquicardia a 110 completamente rítmica, con espigas ventriculares a esa frecuencia y sin actividad auricular detectable , sólo puede verse dicha actividad auricular en el ecg intracavitario, es decir, la imagen que nos proporciona el cable enclavado en la aurícula, que saldrá reflejada en las máquinas comprobadoras de MP específicas para ello.
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Respuesta: Electromancia nº 77

Casualidades de la vida, el paciente no tenía antecedentes de FA, porque evidentemente si la tuviera , y fuera incluso crónica, se le hubiera colocado un VVI. En la intervención, al colocar el cable ventricular, el umbral de captura NO era inferior a un voltio, que es lo normal, lo que se debería haber hecho es buscar otro sitio donde capturara mejor y dejarlo enclavado en aquel lugar con umbral de captura inferior a 1, pero no fué así, se dejó en un mal sitio y se cerró por planos.

En el postoperatorio comenzó a hacer FA paroxísticas por lo que se programó la frecuencia máxima de seguimiento a 110, pero también hizo fallos de captura. Solución: Aumentar el umbral de captura. Genial. Si lo habitual es un umbral de captura inferior a 1, luego se programa el umbral 2,5 veces más para dar un margen de seguridad, es decir a 2,5 voltios, eso es lo habitual, de esta manera un MP puede durarte 10 años perfectamente. Pero no, como el umbral de captura rondaba sobre 3 había que dejarlo en 7,5, o sea, 3 veces más para asegurar la captura, de esta manera el MP sólo le iba a durar 3 años y algo, pero bueno, ya se le cambiaría la batería, y nada, de alta y para casita

Cuando las cosas no se hacen bien desde el principio mal asunto ......
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Respuesta: Electromancia nº 77

El resultado es obvio, no se trata de problema de captura por falta de voltaje, sino porque el lugar no conduce bien la electricidad.

Aquí se plantean en el ecg dos situaciones, por un lado una vital, fallo de captura. Se pueden ver latidos intrínsecos del paciente con qrs estrechos y sin espigas y por otro lado latidos estimulados seguidos de qrs anchos, pero después de algunas espigas no aparecen qrs.

En la tira de ritmo, en V1 parece que existe alguna onda p, pero no estoy seguro de que lo sea. Lo que si parece claro es que las espigas van a una frecuencia de 110 , y algunas no capturan, eso en otros pacientes no sería lógico, lo normal es que la espiga ventricular aparezca cuando el ritmo intrínseco del paciente baja de 60 por ej., y no es el caso, aquí aparecen espigas a veces inmediatamente después de un latido intrínseco. Lo que ocurre es que en determinados momentos (o siempre ) el paciente entra en FA, el cable auricular se inhibe, a veces los estímulos conducen a los ventrículos y a veces si estos quedan bloqueados en el nodo av, se sincronizan con el ventrículo hasta llegar a la frecuencia máxima de seguimiento, 110, de tal forma que por un lado vemos latidos normales pero cuando la espiga se pone a 110 debemos pensar que es por una arritmia auricular que obliga a la sincronización rápida av hasta alcanzar esa frecuencia de seguimiento, y así lo reflejaba la máquina comprobadora de MP, mediante ecg intracavitario.
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Respuesta: Electromancia nº 77

Las ondas t negativas de los complejos intrínsecos se explican porque cuando un MP está estimulando durante cierto tiempo, cuando deja de hacerlo, en los latidos normales aparece lo que llaman memoria eléctrica, una alteración de la repolarización por esa estimulación continua.

La espiga es pequeñita debido a que la configuración del impulso es en bipolar, polo negativo la punta del electrodo y el positivo un poco más arriba, es como suele configurarse, tiene más ventajas que inconvenientes con respecto al monopolar (polo negativo la punta del electrodo, el positivo la carcasa del MP).

Al final lo que se esperaba, someter otra vez al paciente a la intervención, recolocar el cable ventricular en un lugar de mejor captura, en este caso, tracto de salida del ventrículo derecho, (a diferencia de la primera intervención en la que el cable está en ápex lo que explica qrs negativos en cara inferior )con umbral de captura inferior a 1, posteriormente programable a 2,5 como margen de seguridad, y así también asegurar una larga vida a la batería (mínimo 10 años).
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Respuesta: Electromancia nº 77

Una vez solucionado el tema de la captura, tenemos la opción de retirar el cable auricular y dejarlo en VVI por el tema de la FA???? para qué, son FA paroxísticas, y mejor no tocarlo más,además siempre que sea posible es mejor conservar la ayuda de la aurícula al ventrículo, pero eso así requerirá una programación adecuada del MP.

Si el paciente está en ritmo sinusal no hay problema, tiene su DDD y estimularán los cables según sean necesarios.

- FC básica: 60, de tal forma que sólo estimulará el cable ventricular si la f.c. baja de 60

- Si el paciente tuviera problemas de disfunción sinusal se puede activar el sensor de respuesta adaptativa de frecuencia, la letra R, para que cuando el paciente ande , suba cuestas y haga ejercicio, el MP le siga y aumente la frecuencia para adaptarse a las demandas del momento., entonces entraría en DDDR

- Para estos casos se activa el modo prevención de FA: Consiste en que si el cable auricular detecta contracciones auriculares prematuras, dispara minimo 15 estimulos para capturar la aurícula e intentar suprimir la arritmias por sobreestimulación, si se sobrepasa una frecuencia auricular programada , es decir no se consigue la prevención, se pasa (si ha sido previamente programado) a cambio automático de modo (DDI), es decir, seguirá estimulando y sensando en ambas cámaras pero ya no se desencadenará tras la onda p evitando llegar a frecuencias máximas de seguimiento, incómodas para el paciente, pero si se inhibirá tras los qrs, cuando detecte que la FA ha cesado vuelve a DDD.
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Respuesta: Electromancia nº 77

Aunque hemos visto ecgs parecidos en los que ha ocurrido esto mismo, este es más dificil de identificar. Espero no haberos liado mucho, hay que leerlo cuidadosamente e intentar asimilarlo, me parece un tema muy interesante.

Espero no haber cometido errores graves porque a esta hora de la madrugada no estoy muy despierto que digamos

Dudas ???????
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Respuesta: Electromancia nº 77

Si hace falta hago el baile del Cardiólogo de la portada, no bailo tan bien como Jenar pero seguro que os explico todo esto mejor que el
 

Cleobulo

e-mergencista experimentado
Respuesta: Electromancia nº 77

Muchas gracias Yogui, maravillosa explicación. Lo unico que no me ha quedado claro es porque las ondas T negativas en las derivación de cara inferior y lateral delante de los complejos estrechos.
 

maku1970

e-mergencista experimentado
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Gracias por esta caso, (creo que estaba acertada en lo que pensaba aunque claro ahora es facil decirlo), creo que no tengo suficiente nivel para esto pero seguire vigilando y aprendiendo :twisted: Graciasssssss
 

maria luisa A. M.

e-mergencista experimentado
Respuesta: Electromancia nº 77

Yogui ha estado genial , de verdad , aunque no bailes como Jenar , ha estado muy bien, aunque a mí me ha parecido complicadillo :sad::sad:
 

Cleobulo

e-mergencista experimentado
Respuesta: Electromancia nº 77

maria luisa es un caso complicado y sin datos clinicos mucho mas ya me gustaria a mi ver a algún "sabio" sin mas datos que decía.
 

Yogui

e-mergencista experimentado
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Si Cleóbulo, la onda t se altera muy fácilmente con cuaquier trastorno del sistema nervioso vegetativo, es frecuente que tras una taquicardia aparezcan posteriormente ondas t negativas, que no son valorables. Igual ocurre en este caso, tras la estimulación prolongada del cable ventricular, cuando aparece el ritmo intrínseco del paciente parece existir una alteración de la repolarización originada por esas descargas continuas que tienden a conservar el eje eléctrico de los qrs estimulados, es decir, de derecha a izquierda.Normalmente cuando las ondas t son positivas es debido a repolarización de epicardio a endocardio que es lo habitual, en este caso sería al contrario de endocardio a epicardio (tipica onda t invertida de la isquemia subepicárdica), pero además de derecha a izquierda lo que originaría ondas t negativas en casi todas las derivaciones, por eso se llamará memoria eléctrica, porque conserva el eje idéntico al de los qrs estimulados

Adjunto explicación de un libro que me ha pasado Elier y pondré en el área de descargas, aunque no aclara mucho más.
 

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Yogui

e-mergencista experimentado
Respuesta: Electromancia nº 77

Bueno Tani, respóndeme, que hacemos ????
 
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