Electromancia 9

[Yogui]

Aunque prometí no ponerlo muy dificil, tampoco lo voy a poner fácil. Aqui hay un buen nivel y no quiero que se aburra nadie. Este e.c.g. es uno de mis preferidos, cuando te crees que sabes mucho, cuando piensas que los ecgs se ven exactamente como te dicen los libros, llega uno como este y te rompe los esquemas. Más adelante diré algunos sintomas. Espero que se vea bien

 

[Héctor Elzier CG]

Pues yo mas o menos veo:

1.- Parece Ritmo Sinusal ( en algunas no se ve bien la noda P)
2.- Frecuencia de 150 Latidos por Minuto.
3.- Hay Infradesnivel del segmento ST en las siguientes derivaciónes:

- I,II
- aVF.
- Desde V2 hasta V6.

Parecer una IAM Extenso....???

 

[Héctor Elzier CG]

Bueno me imagino que tiene algo que ver con algun Sindrome Coronario Agudo?

Espero aproximarme algo un poquitin aun que sea...

 

[Belladonna]

Así, a bote pronto, parece una taquicardia supraventricular, QRS estrecho y rítmico, aunque parece haber alguna onda P por ahí empastada dentro del ST.

Ante este ECG y sin conocer sintomatologia, usaria Adenosina, si se frena me confirmaria el diagnóstico.

 

[Slash]

Ummm a ver....

- QRS estrecho
- No se aprecian onda P (por lo menos a simple vista)
- Taquicardia (aproximadamente 150 ppm)
- Ritmo constante


Me decanto por una taquicardia supraventricular pero por los comentarios que hace Yogui parece ser que este ekg tiene "truco".

UN SALUDO

 

[Belladonna]

Pensando en que puede haber truco, yo diria que hay ondas P empastadas en AVR y V1, por lo que la otra posibilidad, si no se trata de una taquicardia supraventricular, es un Flutter auricular con conducción 1:1.

Más pistas, please.

 

[alimadrid]

Me mosquea algunas cosillas... que remarco en el ekg:
con circulo rojo señalo lo que con anterioridad ha comentado belladona, creo que si que hay ondas P (yo por lo menos considero que la morfologia puede cuadrar con una onda P)
Con circulo rosa, remarco el discreto descenso de ST
Con circulo azul remarco la derivada aVR, por dos motivos, aqui no acabo de ver las "ondasP" que señala belladona, y por otro lado carece de onda Q

... interesante ekg yogui...muy interesante. Creo que en la práctica clinica todos utilizariamos la adenosina para "abrir" el ekg, pero chicos estamos en electromancia

Voy a seguir dandole vueltas a la cocotera.

 

[Slash]

Me mosquea algunas cosillas... que remarco en el ekg:
con circulo rojo señalo lo que con anterioridad ha comentado belladona, creo que si que hay ondas P (yo por lo menos considero que la morfologia puede cuadrar con una onda P)
Con circulo rosa, remarco el discreto descenso de ST
Con circulo azul remarco la derivada aVR, por dos motivos, aqui no acabo de ver las "ondasP" que señala belladona, y por otro lado carece de onda Q

... interesante ekg yogui...muy interesante. Creo que en la práctica clinica todos utilizariamos la adenosina para "abrir" el ekg, pero chicos estamos en electromancia

Voy a seguir dandole vueltas a la cocotera.

Ali no puede ser en las derivaciones V5 y V6 un desplazamiento gradual del segmento S-T y opuesto como posible causa una HVI??? Ya que en dichas derivaciones veo un aumento de voltaje del QRS inclusive. No se...

Las ondas P en AVR tampoco las veo demasiado clara, aunque tambien puede ser que me falte ponerme las gafas pero esque no hay ganas de levantarse.

En V1 si parece que se ve alguna "onda" de más por ahí que puede relacionarse a P pero no se, sigo decantandome por una TSV.

Pistillas Yogui, dejate caer.

UN SALUDO

 

[Yogui]

Bueno, está claro que cuanto más os fijais en el e.c.g. más claras se van viendo las cosas y más os váis aprox. y hay alguien que prácticamente ha dado en el clavo.

Me gustaría ir haciendo comentarios poco a poco para que queden claros muchos conceptos.

Desde el punto de vista clinico tampoco aporta mucho el decir que esta persona
tiene palpitaciones y dolor toracico tipico anginoso.

Coincidimos en que si utilizaramos Adenosina frenariamos el nodo av y se veria la actividad auricular y asi se hizo en este caso, pero en mi opinión creo que no hacia falta, tambien tenemos que pensar en el paciente e imagino que no deben ser agradables los efectos secundarios de este farmaco, aunque sean fugaces.

Dos cosas parecen estar claras, que existe una arritmia a 150 l.p.m. y que a consecuencia de esta se produce otra alteración en el e.c.g, de ahi sus dos sintomas claros

El ritmo sinusal está descartado,concretamente taquicardia sinusal ya que no existen ondas p positivas en II, III y avf, V2 a V6 y negativas en aVR

Parece una taquicardia supraventricular,como bien decis, QRS estrecho, si pero cuál?

- Taquicardia auricular
- Taquicardia por reentrada en el nodo av
- Fibrilación auricular
- Fluter auricular


La clave está en V1, donde mejor se ve la actividad auricular es en II o V1, en II no vemos nada pero en V1 si.

Nada a seguir pensando que no hace daño...

Un saludo y espero al menos la misma participación

 

[Yogui]

Como la clave está en V1 ahi os mando una ampliación, espero que se vea ampliado de verdad, no sé por qué me salen los ecgs en miniaturas

 

[alimadrid]

A sabiendas que voy a hacer un gran ridiculo, porque seguramente voy a decir un disparate (pido mil perdones antes, pero prefiero opinar, equivocarme y aprender)...Sed buenos y no me

Creo que se trata de una TQSV por reentrada en el nodo A-V en el seno de WPW "oculto" (de conducción retrógrada) llego a esa conclusion porque interpreto que existen ondas deltas en I, II y v6, v5... pero es una interpretacion personal y libre...

(P.D: no me termina de cuadrar v1)

 

[Slash]

A sabiendas que voy a hacer un gran ridiculo, porque seguramente voy a decir un disparate (pido mil perdones antes, pero prefiero opinar, equivocarme y aprender)...Sed buenos y no me

Creo que se trata de una TQSV por reentrada en el nodo A-V en el seno de WPW "oculto" (de conducción retrógrada) llego a esa conclusion porque interpreto que existen ondas deltas en I, II y v6, v5... pero es una interpretacion personal y libre...

(P.D: no me termina de cuadrar v1)

Si te crucifican a ti voy contigo al lado como Barrabás, porque lo del WPW es una de las opciones que habia barajado anteriormente pero he preferido mantenerme latente.
Aunque si nos fijamos bien en V1 parece ser que aparezcan esas ondas F que nos indicaria flutter auricular que unido a un supuesto WPW podría dar la sintomatología de palpitaciones que presentaba la señora por sobreestimulación de reentrada en ventrículo.

Yogui podrias colgar el ekg post-adenosina no??

UN SALUDO

 

[Héctor Elzier CG]

En verdad que si son para pensarse.

Bueno creo que ya queno fue Sindrome Coronario (sorry)

No creo que sea Fibrilación Auricular o Fluter Auricular...No encuentro imagen de sierra en las ondas P...

Creo que solo hay dos opciónes.

La verdad si os poneis a pensar......

 

[Belladonna]

Bueno, ahora parece más claro que hay ondas P empastadas en V1.

Yo sigo apostando por Flutter auricular con conducción 1:1, con el riesgo de equivocarme, claro.

 

[Yogui]

Lo siento pero no puedo colgar el ecg post taquicardia, no lo tengo. Pero si os puedo asegurar que no tenia un WPW.

Es verdad que en III y aVF, quizás podria haber una onda delta, pero no es muy valorable porque deberia verse en más derivaciones y ensancharian un poco el QRS, es más encontrariamos un pr corto que en este caso no podemos ni medir porque no existe, solo hay dos derivaciones en las que se ve actividad auricular que son V1 y V2 y no se ven nada claros los criterios de WPW. Pero está bien que os fijeis en todo, perfecto.

La taquicardia por reentrada en el nodo av la podemos descartar, la frecuencia ventricular suele ser mucho mas rapida, y no existe actividad auricular.

Vuelvo a poner V1 con más detalles, en rojo se puede ver la actividad auricular, el primer paso es identificar que existe, repito en II y en su defecto en V1.

Y vamos a tener presente el primer axioma, pensar que lo que en V1 parece una r´ puede ser una f de ........ En azul se puede ver esa posible r´ que no es en realidad, no hay bloqueo de rama

Pues bien, si desechamos la taquicardia sinusal y la de reentrada en el nodo av, nos quedamos entre la fibrilacion auricular, fluter y taquicardia auricular.

Y para llegar al diagnóstico final debemos tener en cuenta la frecuencia ventricular que dice mucho, la regularidad de la arritmia y no se nos puede olvidar la frecuencia auricular, la hemos calculado????

Cada una de las tres arritmias que quedan tiene una frecuencia auricular caracteristica, y eso es lo que hay que tener en cuenta, más que la morfologia en si

Hector tranquilo, que lo del SCA lo dejamos para el final

A seguir pensando

 

[Yogui]

Ah por cierto, ya está bien de comentarios del tipo: no sé si voy a meter la pata, a ver si digo una tonteria, etc.

Todos los que estais interviniento sabeis de lo que estáis hablando, pero siempre no se puede acertar

 

[Héctor Elzier CG]

Al menos al contar encuentramos:

En V1: Entre cada linea Roja una frecuencia de 300 LPM aprox.
Entre cada linea Azul una frecuencia de 150 LPM aprox.


Donde aprecio mas es Infradesnivel de ST es entre V3 y V4.

Interesante ECG Yogui.
Espero con ansias la respuesta.

 

[seneca]

Bueno, pues despues de tanta pista y comentario yo apoyo la mocion de Belladonna: Flutter auricular pero con la salvedad de que es una conduccion 2:1 y no 1:1....claro, a posteriori era mas facil

Y el descenso del ST presente en algunas derivaciones mas que un IAM se lo adjudicaria a la caida de las ondas F sobre el ST....no?

 

[Belladonna]

Ahora se ve mucho mejor, en mi opinión Flutter auricular con conducción 2:1, como apunta Seneca.

 

[Yogui]

Pues si habeis acertado. La frecuencia auricular es de 300 l.p.m. aprox. y la ventricular de 150 l.pm.

Descartamos la fibrilación auricular ya que esta es tipicamente irregular, como el Real Madrid vamos, y también la taquicardia auricular porque en esta la frecuencia auricular es de 150 a 250 l.p.m.

En el fluter la frecuencia auricular es de 250-350 con una media de 300, si la ventricular es de 150 , significa que hay un bloqueo 2:1. Lo que se ve en V1 son ondas f de fluter, no son ondas p, y es que en el plano frontal se ven en forma de dientes de sierra, pero en el plano horizontal son ondas bien visibles, monomorfas y muy parecidas a la p, pero a una frecuencia muy superior.

Si bien dijimos que cuando no se ven ondas p, lo que en V1 parece una r´(señalado en azul) hay que pensar que es una f de fluter, el segundo axioma dice que toda taquicardia de qrs estrecho, ritmica, sin ondas p y a una frecuencia de 150 aprox. es un fluter hasta que se demuestre lo contrario, la clave está en la frecuencia de 150

En resumen, no todos los fluter se ven tan faciles como en los libros, las ondas en dientes de sierra a veces no aparecen sobre todo a frecuencias rapidas.

Esta es la segunda forma, más dificil de ver los fluter, pero aún hay una tercera, y algún dia lo veremos. Continuará.................

Y en cuanto a la segunda alteración que vemos en el ecg, descenso del segmento st en las precordiales y en casi todas las de los miembros desapareció cuando pasó a ritmo sinusal, las enzimas bien, y el dolor toracico cedió asi que sólo fue un angor hemodinamico

Creo que es el momento de dudas y aclaraciones para asimilar bien este caso que es a mi entender muy interesante y ocurre con cierta frecuencia.

Me parece que me estoy poniendo demasiado en el papel de profe, perdonad pero es la costumbre, espero no parecer pedante.

Y si no hay dudas voy a tener que ceder el siguiente a Ali porque estoy acaparando la sección con la verborrea.