Electromancia 46

[maria luisa A. M.]

Traducción: En México, estar "hecho bolas" corresponde a "estar muy muy liado...". NO tiene nada que ver con "estar en bolas" o "en pelotas"...

Ahhhhhhhhhhhhhhh !! , creí que con el sofocón de ECG , la ansiedad , eso....los calores ...pues ...eso

 

[Elier CG]

Lo estas pasando de vicio , no es así ? , viendonos sufrir , hacía tiempo que habiamos dejado las benzodiacepinas , ahora estamos en una recaida .

Esassssssss olassssssssssssss ... YA TE VALE !!

por cierto samuelita se estara desintoxicando de ellas....hace algun tiempo que no aparece....hola del sopon de Diazepam....

 

[Julio Testi]

Flaco: te cuento que no manejo mucho lo de la aberrancia, pero la llegué a considerar en algún momento ... es más si la TRNAV es propiciada por una vía accesoria ... entonces la aberrancia es un fenómeno común.
Pero también te tengo que decir que veo algunos datos para TV como las fusiones.
Además EN UNA SERIE DE LATIDOS ABERRANTES LA POLARIDAD NO SUELE SER ALTERNANTE, Y ACA PARECE QUE SI (MIRANDO POR. EJ III Y aVL)
Ahora: no estaré confundiendo alternancia con polifocalidad?
... vaya uno a saber ...

 

[Julio Testi]

A pesar del post anterior ... y las dudas que siempre estarán ... hay que ser fiel (por lo menos a los diagnósticos ... Je Je!) y ratifico los mios:

1) TRNAV (con bloqueo 2:1)
2) Episodios (o salvas) de Taquicardia Ventricular (no sostenida)
3) Extrasistolia Ventricular (polifocales; bigeminia)
4) Bloqueo Incompleto de Rama Derecha del HH
5) Descartar Vía Accesoria (WPW u otros)

 

[maria luisa A. M.]

por cierto samuelita se estara desintoxicando de ellas....hace algun tiempo que no aparece....hola del sopon de Diazepam....

Samuelita debe estar muy liada para no haber entrado en esta guerra de diagnósticos , a samuelita le gusta la guerra .

Por cierto , Belladona también nos tiene abandonados , las féminas me dejan solita con tanto varón ........ , luego dice Samuelita que no comparto .

Besitos !!

Pd : imagino que Yogui nos vá a tener hoy desesperados hasta el último momento para dar el diagnóstico o ....quizás tiene miedo ? .

 

[Yogui]

Como Mª Luisa sabe, este es de mis preferidos, y por cierto NO TENGO MIEDO

Si hay algo que me enseñaron los Cardiólogos de un Hospital de cuyo nombre no quiero acordarme, es que existen arritmias que no se ven exactamente como dicen los libros, y ésta es una de ellas.

Tenemos una actividad auricular que no son ondas p, no tiene criterios de ritmo sinusal, y tiene una frecuencia aprox. de 300 o un poco menos, es decir entre 250 y 350 por minuto, son ondas bien visibles y monomorfas en precordiales derechas, y no se aprecian bien en cara inferior, aunque en D III se ven más o menos, o al menos se sospechan y parecen ser negativas. Tanto por la frecuencia como por la morfología en cara inferior, hace sospechar un flutter auricular típico con circuito de reentrada en la aurícula derecha, 2:1 o con conducción variable, como queráis, pero es dificil en un trazado tan corto y con contracciones ventriculares prematuras intercaladas, algunas en parejas. Los "posibles intervalos pr" que señalais , que no son tales y que además corresponden a ondas f que para nada guardan relación con la extrasístole que le sigue.

También se aprecia un bloqueo incompleto de rama derecha por tener patron rsr´con un qrs entre 0.10 seg. y 0.12

No creo que exista preexcitación que sería complejo valorar en un paciente con esta arritmia y que supongo se podrían ver ondas f muy seguidas a los complejos qrs, y este no es el caso, por supuesto la fc debería ser mucho más alta, si las aurículas van a 300 y hay preexcitación los ventrículos se dispararían. Y sabéis que otras arritmias como la taquicardia auricular tiene frecuencias auriculares entre 150 y 250, si bien es verdad que en cada libro viene una frecuencia distinta, no suele sobrepasar los 250, por lo tanto parece más aceptable en este ecg atribuir el flutter que otra arritmia.

Para terminar:

- En la mayor parte de los flutter se aprecian ondas f negativas en cara inferior (tipico)

- En una pequeñisima parte de los flutter se aprecian ondas f positivas en cara inferior (atípico)

- En una buena parte de los flútter no se aprecian ondas f en cara inferior, o se ven muy mal, pero si se aprecian ondas f bien visibles y monomorfas (parecidas a las ondas p)

- En una ínfima parte se aprecian taquicardias a 125 l.pm. aprox. en la que no se aprecian ondas p , ni f, ni nada, en este caso hay que sospechar en un flutter 2:1, si los ventrículos van a 125, se supone que las aurículas van a 250, sobre todo en pacientes con esta arritmia de base.

- Y por supuesto la regla de oro, toda taquicardia de qrs estrecho, ritmica, a 150, sin ondas p, es un flutter 2:1 hasta que se demuestre lo contrario

 

[Rafa EG]

Me quedo con la regla de oro, no la conocía.
Enhorabuena por el caso, al final era más fácil...... que lo que se ha pensado.

 

[Víctor]

Lo siento Yogui, pero no estoy de acuerdo con un flutter. No presenta ningún criterio dtco de flutter (ni tan siquiera la ritmicidad) salvo la frecuencia media auricular (que para mi es más próxima a los 250 que a los 300). La frecuencia ventricular varía de alrededor de 125 hasta los 100x'. Aqui no hay ondas F si no P' y con línea isoeléctrica entre ellas. Las F en cara inferior (F. típico) son negativas pero con un componente inicial lento y ascenso rápido, yo las veo bastante simétricas.

Soy muy cabezón, que le vamos a hacer!!!

 

[Flaco71]

Por fin esto tiene un final!!!!!!!!!
Bueno, compro el AA típico (mi primer diagnóstico que abandoné) aunque sigo dudando de la TAP (a pesar de la FC)

Esto me hace recordar un poco lo que dijo un maestro a un conocido médico argentino (que fue DT de la selección nacional de fútbol): "hay que jugarse por su diagnóstico", salvo que la evidencia sea obvia.

Concuerdo con los comentarios finales de Yogui. Creo acertada la visión de que no todos los trazados son como se dibujan en los libros, tampoco hay que quedarse con un solo autor.

El famoso EEF (estudio electrofisiológico) nos daría la posta.

Fue mi primera participación y me pareció excelente y muy divertido el ejercicio.
Aguardo el próximo.

Saludos a todos.

 

[luismi aras]

Mientras escribía la respuesta han salido ya respuestas qque dudan de la interpretación por lo que tiene más valor lo que he escrito...


¿?? Jamás hubiera dicho que no había ps en ese ekg…
Me bajaré algún programa para ampliar la imagen aunque me da a mí que lo de verlo o no, no se soluciona sólo con ampliar…

Por cierto hagamos de abogado del diablo….. Yo en ekgs (cómo en algunas otras cosas me fío de la interpretación del experto...) pero que ocurre si dos “expertos “tiene interpretaciones diferentes

¿Existe algo parecido a la medicina basada en la evidencia en la interpretación del EKG’

¿Cual tiene más valor... Cumplimiento criterios escritos en libros, en qué libro, opinión de expertos…?
¿Existen pequeñas evidencias que nos puedan hacer comprobar nuestro acierto diagnostico? ¿rpta a tratamiento….evolución médica..?

En definitiva... dos preguntas
¿Dos “expertos interpretan ekg de forma diferente quién tiene razón?
¿Cómo comprobamos el acierto del diagnóstico ekg?

Probablemente responder de forma directa a las preguntas es imposible… pero igual de forma más parcial…Ejemplos
Un criterio exclusivo de una patología... un criterio que siempre está en una patología…una evolución que siempre se da en una patología...una respuesta a un tratamiento que siempre ocurre……

 

[Dr. Skawman]

Como dije, y secundado por el Flaco (gracias...) si toman su "papelito"... la cosa está bastante rítmica, o "no muy arrítmica"...

Con esto confirmo lo que yo suelo pensar y hacer: que a veces hay que seguir el primer instinto y corroborar con una tira de ritmo de un minuto, antes de liarse con un ECG "chueco"...

Y por supuesto la regla de oro, toda taquicardia de qrs estrecho, ritmica, a 150, sin ondas p, es un flutter 2:1 hasta que se demuestre lo contrario

No conocía la regla como una regla... pero pues nunca me quité la espinita del flutter...

Gacias Yoqui por el ejercicio y gracias a TODOS por el debate...

Ahora si, si a alguien le sobró algo de Diazepam o Fluni... favor de enviar a México...

Salu2

 

[Rafa EG]

Parece que sería necesario conocer cómo acabó el caso, y casi no nombro lo de la tira de ritmo, que ya sabemos que no existe!

 

[Dr. Skawman]

Soy muy cabezón, que le vamos a hacer!!!

Pues no dejes la cabezonería... Estoy seguro que más de uno en este foro (icluido un servidor) aprenden con tus discusiones...
En cuanto al ECG... respira profundo y lento... ya llegará Electromancia 47...

 

[gelo]

Estoy de acuerdo con Victor , ritmicidad??? no cumple criterios de ello, vamos desde mimodesta ignorancia.
Mª Luisa tu puedes con todos y muchos mas .
Un saludo

 

[Yogui]

Lo siento querido Victor pero tampoco estoy de acuerdo con lo de que no es un flutter.

- Para mi, la frecuencia auricular es como minimo de 250

- No es necesario que las ondas f en cara inferior sean como tú comentas, eso dependerá de la localización exacta del foco ectópico en la auricula ,si existe alguna rotación, etc. Normalmente no existe linea isoeléctrica entre las ondas f (en cara inferior), pero no siempre. Sin embargo en el plano horizontal pueden existir con linea isoeléctrica entre ellas.

Se que siempre digo lo mismo, pero os aseguro que este ecg también es de los que comento a Cardiólogos y coinciden en el diagnóstico, pero animo a que lo comenteis con expertos y a ver a que conclusiones llegan, yo sólo puedo daros mi opinión como humilde enfermero especialista en............... tortilla española, y que sólo expongo lo que me han enseñado.

Probablemente otros lleguen a otras conclusiones, por eso quiero que los busqueis

 

[maria luisa A. M.]

Estoy de acuerdo con Victor , ritmicidad??? no cumple criterios de ello, vamos desde mimodesta ignorancia.
Mª Luisa tu puedes con todos y muchos mas .

He leido detenidamente las explicaciones de Yogui , he vuelto a mirar el ECG , estoy conforme , es unos de los diagnósticos que se barajaron aquí y ...si , tiene razón , creo que nos hemos complicado mucho , aunque ha sido divertido .

Así que por mi parte ..... CUANDO ES EL 47 ?

 

[Julio Testi]

... yo siempre suelo utilizar una frase (sobre todo en recorridas de sala cuando se discuten pacientes): del disenso sale el consenso ... es decir que el desacuerdo es lo que más no enseña por último, y lo que más progreso nos aporta a nuestro conocimiento y a nuestros pacientes.
Y justamente, acá se buscó CONSENSO A PARTIR DE UNA DISCUSION INTERESANTE, CON MUCHOS APORTES Y DIFERENTES PUNTOS DE VISTA.
SI TODOS PENSARAMOS IGUAL ... NO APRENDEMOS MAS ... SI TODOS LOS ALETEOS TUVIERAN UNA IMAGEN SIMILAR NO HABRIA NECESIDAD DE SER MUY SABIO PARA HACER MEDICINA, ETC.

DE LOS "CABEZONES" APRENDEMOS (GRACIAS VICTOR), SOBRE TODO A NO SER TAN CONFORMISTAS ... A BUSCAR LA VERDAD

RECUERDO UN POST ANTES DEL CUAL YO DEFENDIA A MUERTE EL ALETEO. ESE DIA ESCRIBI LO SIGUIENTE:

... GRACIAS POR EL APORTE VICTOR ... ES UN DETALLE EN EL QUE NO HABÍA REPARADO ... PERO LEO LO SIGUIENTE: ... arritmia ... que se caracteriza por la uniformidad y la regularidad en el electrocardiograma (ECG) de las ondas de activación auricular, sin línea isoeléctrica entre ellas (ondas F) ............................ otros patrones de activación auricular, pueden dar la impresión visual de ondas positivas en derivaciones inferiores (sentido horario) o de ondas P recortadas, sobre una línea de base isoeléctrica, y se han denominado aleteo no común o atípico.
O SEA QUE HABRIA EXPLICACION PARA LA LINEA ISOELECTRICA DE BASE SI ASUMIMOS QUE EL ALETEO ES ATIPICO (PERO EN ESTE CASO NO PODRIA EXPLICAR LAS P's negativas en cara inferior)
POR TANTO SE TRUNCA UN POCO EL DIAGNOSTICO, PERO A ESA FCIA ES DIFICIL PENSAR EN OTRA COSA.

HOY DEBERIA ESTAR UN POCO MOLESTO CONMIGO POR DECLINAR MI DIAGNOSTICO ... PERO ESTO TAMBIEN ES ENSEÑANZA ... HAY QUE DEFENDER LAS POSTURAS, CON OBSTINACION, PERO SOBRE TODO CON FUNDAMENTO ... Y SI ALGUIEN O ALGUIENES ME HICIERON RECAPACITAR, QUIERE DECIR QUE MI POSICION NO ERA TAN FIRME ...

EN DEFINITIVA, GRACIAS A TODOS POR UN DEBATE LLENO DE DUDAS QUE CONSTRUYEN SABER ... Y POR LA BUENA ONDA QUE LE PONEN ...

PD: NO ES POR TESTARUDO, PERO CREO QUE DEBE PROSPERAR LA PROPUESTA DE SEGUIR INVESTIGANDO (CON ESPECIALISTAS, ETC.) ESTE ECG DEJA DUDAS Y SE MERECE MAS ... SERE OTRO CABEZON ¿?

Abrazos a todos!

 

[Flaco71]

Creo que es fundamental que, cuando leamos un ECG no olvidemos lo siguiente:

1-Si bien los criterios son importantes para el diagnóstico electrocardiográfico, el hecho de que no se cumpla alguno no excluye tal o cual diagnóstico en forma definitiva.

2-No siempre es posible, con un ECG, hacer un único diagnóstico definitivo. Puede que simplemente se barajen dos o tres posibilidades que habitualmente requieren el mismo tratamiento. Muchas veces, cuando la arritmia desaparece, simplemente nunca sabemos a ciencia cierta que cosa tuvo el paciente.

3-No olvidar nunca que el ECG no es más que un estudio COMPLEMENTARIO. Es decir, AYUDA a diagnosticar y por lo tanto a definir el tratamiento. Sin embargo a veces no ayuda tanto.

4-La clínica es SOBERANA. Nunca tratamos electros, sino pacientes.

5-En medicina no existe el 0% ni el 100%.

Al final con este ECG creo que podemos decir que es una taquiarritmia con QRS angosto (con paciente descompensado o no), tratándose probablemente de:
* Taquicardia Auricular Paroxística (se presentan con BAV y ritmos rápidos de la unión, y hay línea isoeléctria).
* AA típico con BAVC y EV aislada, en duplas, salvas de TV, más de un foco, etc (veo disociación, y no BAV 2:1).

Perdón si parece que estoy adoptando una postura mesiánica, pero creo necesario hacer estos comentarios para evitar la angustia de la duda eterna (propia o ajena?)
Acá el gold estándar es..... el estudio electrofisiológico.

Saludos y Abrazos.

 

[Julio Testi]

Alguien puede comentar algo respecto a esa serie de latidillos anchos? Eran TV no sostenida o aberrancia?
Otra duda: existe disociación AV? Ritmo auricular y ventricular de diferentes frecuencias es suficiente criterio?

 

[Flaco71]

Julito: Creo que son EV... y si hay 3 o más se trata de una TV (ya se que ya lo sabés). No creo que sea ritmo de escape porque el tiempo entre la R del QRS ancho y la R del QRS previo angosto, es más corto que los R-R precedentes... es decir: es un latido que se adelanta. La ligadura es variable porque el NAV está bloqueado. Y parece haber más de un foco ectópico.
Hay disociación porque los PR y los RP son variables, es decir, las Ps caen en cualquier lado y sin embargo mantienen su propia regularidad.