ECG nº 48 para principiantes

galandil

e-mergencista novel
#2
Respuesta: ECG nº 48 para principiantes

Bueno, me apunto al carro de hacer interpretacion de electros, y como buen principiante, seguro que me dejo miles de cosas en el tintero, o quizas me cuele poniendo más de lo que debo...

A ver, voy por puntos:
FC: 67 lpm
P delante de cada QRS, ningun QRS sin P, con lo que de no ser por la espícula, sería un ritmo rítmico, sinusal
QRS levemente anchos
Espacio PR elevado
Espacio ST no isoeléctrico

El marcapasos parece hacer un estímulo ventricular y de ahí el QRS aberrante. MP de frecuencia fija
 

wante

e-mergencista nuevo
#4
Respuesta: ECG nº 48 para principiantes

me disculpo recientemente me registre en esta pagina, ya las he leido y creo entender que primero tiene uno que aportar datos que se ve en el ekg. gracias. si entendi mal corrigeme.
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Autor #5
Respuesta: ECG nº 48 para principiantes

me disculpo recientemente me registre en esta pagina, ya las he leido y creo entender que primero tiene uno que aportar datos que se ve en el ekg. gracias. si entendi mal corrigeme.
Así es, primero debemos describir el ecg, alteración en las ondas e intervalos, ya os aviso para emitir los diagnósticos.

Un saludo
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Autor #7
Respuesta: ECG nº 48 para principiantes

Bien, cuando queráis podeis empezar con los diagnósticos
 

Ziusudra

e-mergencista experimentado
#8
Respuesta: ECG nº 48 para principiantes

Rítmico a 60 lpm. Ondas p sinusales. PR entre 0.2 y 0.24 segunos.
Espícula marcaasos precede a QRS ancho con morfología de rama izquierda.
Ondas T en senio opuesto. La polaridad predominante d su QRS excepto en aVR y precordiales de V4 a V6.
Poco más por ahora.
 

Ziusudra

e-mergencista experimentado
#9
Respuesta: ECG nº 48 para principiantes

Bueno, pues dado que nadie se anima a ver qué sacamos en claro:

Parece un marcapasos VDD. Sensa aurícula y ventrículo pero estimula ventrículo acorde a la frecuencia auricular, siempre que esta última no supere un límite de frecuencia máxima establecido.

Parece que sensa bien y hay captura ventricular. Si confirmamos clínicamente que hay pulsos centrales y periféricos nos quedaría interrogar al marcapasos, y verificar la integridad y posición de electrodos.

Si todo fuera normal cabría investigar otras posibles causas del síncope.
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Autor #10
Respuesta: ECG nº 48 para principiantes

Bueno, pues dado que nadie se anima a ver qué sacamos en claro:

Parece un marcapasos VDD. Sensa aurícula y ventrículo pero estimula ventrículo acorde a la frecuencia auricular, siempre que esta última no supere un límite de frecuencia máxima establecido.

Parece que sensa bien y hay captura ventricular. Si confirmamos clínicamente que hay pulsos centrales y periféricos nos quedaría interrogar al marcapasos, y verificar la integridad y posición de electrodos.

Si todo fuera normal cabría investigar otras posibles causas del síncope.
Bien, peeeeeeeeeeero, que te hace pensar que sea un MP VDD y no un DDD ???
 

Ziusudra

e-mergencista experimentado
#11
Respuesta: ECG nº 48 para principiantes

Pues el que la función del nodo sinusal parezca conservada me hace pensar que se trata de un marcapasos VDD, aunque un DDD también valdría claro, pero estos últimos son más caros (creo), y presentan más complicaciones al tener dos electrodos.
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Autor #12
Respuesta: ECG nº 48 para principiantes

Pues el que la función del nodo sinusal parezca conservada me hace pensar que se trata de un marcapasos VDD, aunque un DDD también valdría claro, pero estos últimos son más caros (creo), y presentan más complicaciones al tener dos electrodos.
Nada, nada, un cable más son sólo 500 euros, eso está chupao ......

El VDD quizás pueda dar más problemas que el DDD ya que a veces falla el sensado auricular, bueno, mañana lo comentamos, o mejor dicho te lo comento ya que me parece que nos hemos quedado a solas .........
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Autor #15
Respuesta: ECG nº 48 para principiantes

FC: 60 lpm aprox.

Ritmo sinusal. Intervalo PR en el limite, 5 cuadraditos, 200 mseg. Pero en el contexto del paciente con MP no se puede hablar de bloqueos av ya que todo esto es programable, es decir, se podria programar un intervalo pr más prolongado aún para aprovechar la conducción intrinseca del paciente y ahorrar bateria.

QRS ancho, progresión inadecuada e imagen de bloqueo completo de rama izquierda, todo ello debido a la estimulación del cable ventricular y la localización de este en el ventriculo derecho.

Segmento ST y onda T. Es habitual que vayan al contrario del complejo QRS estimulado, y por lo tanto no es valorable los signos de posible SCA, si lo hubiera

Se trata de un paciente portador de MP DDD, bicameral, un cable en auricula y otro en ventriculo derecho, concretamente este último se encuentra en el tracto de salida del ventriculo derecho y es de fijación activa, ya que esta zona es lisa se necesita un cable que tenga una hélice (parecida al sacacorchos) para que enrosque, tiene menos posibilidades de dislocación que los de fijación pasiva y es también más fisiológico, ya que la estimulación se produce desde arriba (TSVD) hacia abajo, a diferencia de la estimulación en ápex con los de fijación pasiva. Esto puede observarse en el ecg de superficie como complejos QRS positivos en las derivaciones de la cara inferior (III, II y aVF). Por lo que el estimulo se dirije primero hacia abajo (QRS positivos en cara inferior) y luego hacia la izquierda como vector principal (QRS negativos en V1 a V3, morfologia de BCRI).

Como puede observarse la onda p es sinusal, no va precedida de espícula, no es estimulada, es intrinseca, posteriormente el estimulo baja y tras superarse el intervalo PR programado y el estimulo bloquearse en el nodo av, el cable del ventriculo al no detectar que pase ningún estimulo por ahi, lanza una descarga que se traduce en una espícula y seguida de la captura ventricular, QRS ancho. Aunque el MP sea DDD, en estos momentos el cable auricular no está estimulando ya que el nódulo sinusal funciona perfectamente, sin embargo, el cable ventricular si lo está haciendo.

La onda p siempre vá seguida de QRS, hay un buen sensado por lo tanto, y detrás de cada espícula siempre existe un QRS, buena captura.

Ya que lo comentas Ziusudra, respecto a los MP VDD, antes se colocaban en los pacientes con bloqueo av completo por ej., se introducia un solo cable en el ventriculo, pero con un sensor en el cable a la altura de la aurícula, de tal forma que estimula en ventriculo (V), sensa en auricula y ventriculo (D) y se desencadena tras la onda p y se inhibe tras el QRS, es decir, sólo estimula en ventriculo y se coordina con la auricula para que cada onda p vaya seguida de QRS. En nuestro medio se observó que al estar el electrodo a la altura de la aurícula "flotando", no estaba enclavado como el del ventriculo, el sensado de esta cámara dependia de la postura que adoptaba el paciente, y al no sensar bien, la aurícula iba independiente del ventriculo en muchas ocasiones, esto provocaba lo que se denomina el Sd. de MP, contracción de las auriculas con las válvulas AV ya cerradas, con la consiguiente molestia manifestada como palpitaciones en el cuello, la espalda y demás, por lo que al menos donde yo trabajo ya no se implantan.

Respecto al motivo por el que paciente acude a urgencias, el sincope, por supuesto habrá que descartar que sea debido a fallos en el MP, no hay fallos de captura que podrian justificar frecuencias lentas, la frecuencia cardiaca es buena, dependiendo de la fecha de colocación del MP tendrá más o menos posibilidades de dislocación del cable, algo que es más infrecuente en los de fijación activa, como el que tiene colocado. De todas formas sería adecuada la monitorización del paciente, ya que aunque el ecg es normal también podria ocurrir que el cable a veces haga mejor contacto según la posición que adopte el paciente porque está algo dislocado. Ante la duda también podria mediante comprobador especifico echar un vistazo al funcionamiento del MP
 

Ziusudra

e-mergencista experimentado
#18
Respuesta: ECG nº 48 para principiantes

MP VDD.

Dudas, cuestiones, preguntas ......
Bien, bien. Todo entendido. La única duda que me queda es si habría forma de diferenciar entre un DDD y un VDD con el electro que presentas. Tras tu explicación entiendo que el tener derivaciones inferiores con QRS positivo indica un estímulo en posicípión superior, lo que se interpretaría como presencia de un electrodo con fijación activa en TSVD, por tanto un DDD. Pero, existen DDD sin fijación activa? Supongo que sí. Y, hay forma de diferenciarlos únicamente con el ECG?

Gracias Yogui.
 

Yogui

e-mergencista experimentado
Autor #19
Respuesta: ECG nº 48 para principiantes

Bien, bien. Todo entendido. La única duda que me queda es si habría forma de diferenciar entre un DDD y un VDD con el electro que presentas. Tras tu explicación entiendo que el tener derivaciones inferiores con QRS positivo indica un estímulo en posicípión superior, lo que se interpretaría como presencia de un electrodo con fijación activa en TSVD, por tanto un DDD. Pero, existen DDD sin fijación activa? Supongo que sí. Y, hay forma de diferenciarlos únicamente con el ECG?

Gracias Yogui.
Pregunta interesante por lo que explicas.

A priori no se puede distinguir en el ecg entre un DDD y un VDD, hombre, está claro que si aparecen dos espículas es un DDD, pero si no aparece espícula auricular y si la ventricular puede ser cualquiera de los dos, en principio no podria saberse, la sincronización debe ser la misma (si no falla), pero por otra parte lo que comentas es interesante; los VDD que yo he visto colocados estaban en ápex, no sé si porque entonces los cables de fijación activa no estaban tan de moda o porque quizás no conviene darle mucha curvatura al cable para que el sensor auricular quede lo más en la linea media posible, la verdad no lo sé. Ahora bien, si los VDD se han puesto siempre en ápex, pues está claro de que el hecho de ver en las derivaciones inferiores ese QRS positivo podria indicar que está en TSVD y que se trata de un DDD, podría ser, aunque esto son elucubraciones nuestras, porque al final siempre prima el criterio propio.

Y si existen DDD sin fijación activa, todavia hay médicos que prefieren colocar uno de fijación pasiva en ápex (II, III y aVF, QRS negativos )porque dicen que la impedancia es menor, aunque ya me han dicho que se están dando cuenta que la de fijación activa es más fisiológica y se mejora la sincronia interventricular.
 

Ziusudra

e-mergencista experimentado
#20
Respuesta: ECG nº 48 para principiantes

Pues gracias por la aclaración. Entiendo que es lógico que el inicio del impulso en TSVD sea más fisiológo que en ápex. Aunque en principio indiferente, sí podría suponer una diferencia en determinadas patologías.

Reitero lo dicho. Muchas gracias.
 
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