Dolor Adominal+Menometrorragia

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Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #1
Aquí tenéis un nuevo caso...

Mujer de 23 años que acude a Urgencias por Dolor Abdominal Intenso y Menometrorragias.

Os asomáis para llamarla y la encontráis sentada, totalmente doblada hacia delante sugetándose el abdomen; llora y grita de dolor. Está sola.

Hasta aquí... el resto dependerá de lo que me preguntéis o indiquéis.

Podéis contestar cuando queráis... pero me interesa la secuencia exacta de preguntas y/o exploración y/o pruebas que harías. Adelanto que aquí lo dificil es priorizar y que el tiempo es oro; pedir de todo es válido, pero no es lo correcto :twisted: .
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#2
Este se ve bueno....

Para empezar, la invito a pasar al consultorio...

¿como es su marcha? llega sin problema a la puerta? ¿estado general de aseo? ¿estado general de la piel (hidratación y coloración)? ¿alguna señal de sangrado en el suelo o las ropas?

...
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #3
Tenéis que ayudarla a entrar en el box, porque tiene mucho dolor; anda doblada, sujetándose el abdomen. Está algo sudorosa con ligera palidez. La apariencia es de una joven de clase media y con anillo de casada (el marido está en camino). No ves evidencias de sangrado en la ropa (pantalones).
 

vicente roca

e-mergencista experimentado
#4
Anamnesis: tiempo de evolución, características del dolor (continuo, visceral, irradiación, donde empezó, calma en alguna postura antiálgica, etc), cantidad de sangrado vaginal y características de este, FECHA DE LA ÚLTIMA REGLA, y antecedentes ginecológicos (¿está en tratamiento de fertilidad?¿métodos anticonceptivos? etc.)
Exploración abdominal incluyendo puñopercusión renal.

¿Espero la evolución del caso antes de pedir un Hemograma y un test de embarazo?
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #5
Refiere dolor progresivo desde hace 12-24h...Ahora chilla y se retuerce...Le duele en hemiabdomen inferior de forma contínua y progresiva con fuertes exacervaciones y sin irradiaciones. Se ha tomado 600mg de ibuprofeno, pero no le ha hecho nada... "¡Dios, quitenme este dolor!"... FUR desconocida (desde que parió hace 9 meses recuerda que le vino una o dos veces... como mínimo hace 1.5 meses). No refiere tratamientos actuales.... "Por favor, no pueden dormirme o algo?"... Cree que no no está embarazada o por lo menos que no debería estarlo, aunque no siempre usó preservativo desde el parto.

La chica está muy afectada y cuesta tumbarla... Especifica qué le explorarías... sigue chillando.:twisted:

Muy bien... el tiempo corre...; no deis nada por hecho, si no lo habéis pedido antes.
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #6
:roll: Perdón... no terminé de leer...jeje.

Exploración abdominal: abdomen depresible, doloroso a palpación sobretodo en hipogastrio sin defensa ni rebote. Se palpa una masa en hipogastrio de consistencia dura. Ruidos... demasiado ruido por los chillidos y sollozos de la paciente. Puñopercusión dudosa bilateral
 

vicente roca

e-mergencista experimentado
#7
Por partes,
En mi opinión tenemos un dolor abdominal, que puede ser incluso quirúrgico, aunque hemos de descartar otro origen bien extraabdominal (la típica neumonía basal) o intraabdominal -no quirúrgico- (crisis renoureteral, cólico biliar, pancreatitis etc). La posibilidad de un ectópico o de un problema ginecológico asociado nos la apunta la metrorragia.
La paciente no tiene porqué sufrir: hay que coger via, extraer analítica incluyendo ßHCG y analgesiar. Aquí un apunte: en tiempos tuve una paciente que venía por dolores varios -decía que tenía fibromialgia- y que solo se calmaba con opiáceos; obviamente lo que tenía era un problema de dependencia de opiaceos.
 

vicente roca

e-mergencista experimentado
#8
Acabo de ver el último post.
Bueno tal y como he dicho anamnesis y exploración para descartar las distintas causas del dolor abdominal. Ahora tenemos una PPR dudosa BILATERAL. Un cálculo renal bilateral simultáneo se me hace raro; yo pensaría en que la masa en hipogastrio dificulta / comprime / compromete ambos ureteres con la consiguiente uretero-hidronefrosis bilateral.
Si todo apunta a los paises bajos, sin poder descartar p.ej. una invaginación intestinal o un vólvulo (¿ventosea?¿última deposición?)
1ª anamnesis y exploración dirigida a descartar las causas de dolor abdominal.
2º Analgesiar.
3º Cursar analítica sangre y orina (que no se nos pase ß ni amilasas!!).
4º ¿llamamos al cirujano? Si son como los mios este paso previo es fundamental para que bajen 4-5 pasos después.
5º Eco abdominal y/o TAC según disponibilidad.
 
Última edición:

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#9
OK Ldoc... con los datos dados... y la actuación conjunta de V Roca.

¿Signos Vitales?
TA, Pulsos, Temperatura, SpO2, Frecuencia ventilatoria y patrón?

al interrogatorio añado pregunta --- ¿el dolor se irradia a espalda alta o a escápulas?

Manejo inicial:
O2 p.p.n. 4 lts min
Canalizar vía, fosa radial derecha, catéter 16 o 17;
Carga hartman 350 cc inicial y valorar

Tomar labs:
Bio Hem,
Gaso. Arterial,
Química Sanguínea,
cruce de paquete globular (cruce completo a grupo específico) 2 PG y 2 PFC

esto solo de inicio.
 

Slash

e-mergencista experimentado
#10
Como dice Ldog no hay que dar por hecho nada, por lo que:

- Constantes vitales, sobre todo FC y TA ya que como ha dicho el amigo parecia tener palidez y sudoración asi que...

- Ponemos sueroterapia + O2 y aprovechamos para sacar hemograma,bioquimica y coagulación para valorar los niveles de éste.

- Segun la bibliografia, la analgesia en los dolores abdominales es contraproducente ya que enmascara los síntomas pero aún asi... se la pondria.

- Anamnesis viendo antecendentes, farmacos que toma actualmente, etc.

- Eco y TAC abdominal, y ya que estamos, porque no?? una exploracion ginecológica.

UN SALUDO
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#11
- Segun la bibliografia, la analgesia en los dolores abdominales es contraproducente ya que enmascara los síntomas pero aún asi... se la pondria.
Yo también la analgesiaría pero probablemente por el hecho contrario, es decir, porque la bibliografía apoya el hecho de la analgesia adecuada en los dolores abdominales independientemente de su origen o la ausencia de diagnóstico y sea este quirúrgico o nó. El año pasado se publicó, creo recordar en BMJ, un metaanálisis que venía a demostrar que la costumbre de no analgesiar a pacientes con abdómenes posiblemente quirúgicos hasta que el cirujano lo haya evaluado, no tiene fundamento científico. Por desgracia no localizo el artículo en cuestión, por el momento os dejo este enlace que habla de lo mismo.

http://www.semes.org/revista/vol13_4/229-231.pdf

Un saludo.
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #12
Antes de nada...¿¿LDOG?? Slash te más cuidado cuando teclés Ldoc :.:)):.:

Me pedís y os doy:

La chica entre sollozos y gritos comenta que hizo una deposición hoy (que no alivió) y que son algo blandas desde hace unos días...Aaaaaaaah... El dolor no le irradia a ningún sitio ("Es como una regla pero a lo bestia"). Aparentemente hiperventila cuando se exacerva el dolor, respirando normal a continuación.

La enfermera os dice: PA 107/54 mmHg FC 102 lpm Tª 36,8ºC SO2 98%.Muy obediente os coge una vía ancha, le saca 5 tubos (Bioquímica, Hemograma, Coagulación, Grupo y prubas cruzadas, y unos gases), le coloca un suero SSF/Hartman y una mascarilla con O2 "¿Quiere analgesia doctor?"

Alguien pregunta ¿Llamamos al cirujano?¿La bajamos a hacer un TAC o que traigan un ecógrafo?

Otro dice... primero una exploración ginecológica (Va por ti Slash) y para su sorpresa encuentra lo siguiente: Algo ocupa la vagina. Tras colocar el espéculo se aprecia bolsa amniótica con polo cefálico. Plano II-III.

Ahora ECOGRAFÍA (no hay tiempo para más): Feto de 19-20 semanas de gestación según DBP y LF, con latido positivo :twisted:

Hasta aquí... y ahora qué hacéis (si tuvierais que hacerlo vosotros solos).
 
Última edición:

vicente roca

e-mergencista experimentado
#14
Ahora si que la hemos liado.
Parto en curso. Feto con latido positivo, pero no es viable con esa edad.
Colocar en trendelemburg, rechazar manualmente la presentación, salbutamol iv (1/2 ampolla de ventolín, que disminuye la dinámica uterina). Si no ha alcanzado plano II es posible que triunfemos, si está en III-IV hay que prepararse para un prematuro extremo que no va a sobrevivir.
En el hipotético caso de conseguirlo, corticoides IV para acelerar la maduración.
Hasta ahí por ahora.
 

vicente roca

e-mergencista experimentado
#15
Como dice Ldog no hay que dar por hecho nada, por lo que:

- Segun la bibliografia, la analgesia en los dolores abdominales es contraproducente ya que enmascara los síntomas pero aún asi... se la pondria.

UN SALUDO
Yo también la analgesiaría pero probablemente por el hecho contrario, es decir, porque la bibliografía apoya el hecho de la analgesia adecuada en los dolores abdominales independientemente de su origen o la ausencia de diagnóstico y sea este quirúrgico o nó. El año pasado se publicó, creo recordar en BMJ, un metaanálisis que venía a demostrar que la costumbre de no analgesiar a pacientes con abdómenes posiblemente quirúgicos hasta que el cirujano lo haya evaluado, no tiene fundamento científico. Por desgracia no localizo el artículo en cuestión, por el momento os dejo este enlace que habla de lo mismo.

http://www.semes.org/revista/vol13_4/229-231.pdf

Un saludo.
Un "fleco" interesante de este post. Creo, profesionalmente, que no hay que analgesiar en determinadas circunstancias: visita domiciliaria, cuadro dudoso que vamos a dejar madurar en su domicilio....
En medio hospitalario, donde ya vamos a estudiar debida y regladamente, hay que analgesiar. Muy interesante el post de jenar.
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #16
¿"Le pongo analgesia doctor?"

No creas que se me pasó este punto conflictivo... de hecho motivó un estupendo debate entre los facultativos que habíamos intervenido.

Todos estabamos de acuerdo en que había que analgesiarla... y se hizo ¿Pero cuándo? En este caso concreto... mientras le hacíamos una exploración de emergencia, física y ecográfica, a pie de camilla (lo justo y necesario) la enfermera le cogía vía, sacaba los tubos y preparaba el narcótico.

¿Por qué no antes de acabar la exploración? Porque, al menos en los casos ginecológicos, no es lo mismo un embarazo ectópico, que una amenaza de parto prematuro o que el incio irrefrenable del trabajo de parto, prematuro o no, viable o no. Creo que hay que individualizar cada caso.

De hecho, rompió aguas allí mismo.. lo que la alivió bastante; pese a lo cual fue necesaria la analgesia.
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #17
Ahora si que la hemos liado.
Has captado perfectamente la esencia del caso. :lol:

Bien pensado lo de la betametasona/dexametasona y el salbutamol, pero...
...por desgracia, el parto estaba en curso y era imparable y el feto no tenía posibilidades de sobrevivir (19-20 SG) :cry:.

Tuvimos que tomar una decisión (entre todos) y procedimos como sigue:
- Dolantina (meperidina) 1 amp.
- Syntocinon (oxitocina) 10 UI en 500 cc SFF
- SSF 0,9% 1000 cc para mantener la PA.

La señora parió, encontramos al marido y no huvo más complicaciones.

Quiero añadir, que en los antecedentes personales, constaba una Interrupción Voluntaria del Embarazo y un parto (ya mencionado antes) prematuro a las 24 SG con resultado de muerte fetal. Os recuerdo que tenía solo 23 años.
 

vicente roca

e-mergencista experimentado
#19
Muy interesante y por desgracia, con un final inevitable: parto en curso e inviable para su edad gestacional.
Al margen: no nos sorprendamos de que haya una chica de 23 años, en los tiempos que corren, que le venga la regla -o manche vamos- 2 veces en 9 meses y no acuda a su médico / ginecólogo, etc. En fin,...
Algún comentario sobre el fleco de la analgesia en el dolor abdominal?
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#20
Algún comentario sobre el fleco de la analgesia en el dolor abdominal?
Buen apunte amigo vicente. Dado que el manejo del parto como tal era muy limitado, sería interesante exponer el tema de la analgesia en el dolor abdominal agudo (si os parece ampliando el contexto del caso clínico que hemos analizado pero sin perderlo de vista.;) )

Las preguntas respecto a la analgesia podrían ser:

¿A quien?, ¿cuando?, ¿donde?, ¿cómo? y finalmente ¿por qué no habría de hacerlo?...:roll:

En fin, a ver si entre todos conseguimos hacernos un esquema algo más preciso sobre este interesante tema.

Un saludo.
 
Estado
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