Dificultad respiratoria

JIRO

e-mergencista novel
Autor #1
Usted se encuentra en turno un día sábado por la tarde y recibe un llamado para un paciente de 50 años con dificultad respiratoria severa hace 1 hrs.. A la llegada lo encuentra sentado al borde de la cama con cianosis (+++), disnea (+++), yugulares (++). Su esposa le explica que no ha podido tomarse los remedios que le dieron en el consultorio, los que son: Salbutamol, Prednisona, Amoxiclina, Enalten, Aspirina., dado que se le acabaron hace 3 días.Sus signos vitales son:
P.A.: 165/92
F.C.: 115 x´
Tª: 37.6 C.
F.R.: 43 x´.
Saturación: 81%
A la auscultación se perciben sibilancias +++ en ambos campos y murmullo ausente.

-¿Usarían cánula Mayo en este paciente?

-¿Lo entubarían?

-¿Usarían Secuencia rápida de intubación o no?
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#2
Gracias JIRO por postear el caso clínico, ahora mi opinión:

-¿Usarían cánula Mayo en este paciente?
Rotundamente no. El paciente está consciente (describes que está sentado en el borde de la cama), con lo cual, no procede.
-¿Lo entubarían?
Inicialmente no. Todavía no lo hemos oxigenado con dispositivos adecuados ni lo hemos tratado específicamente, por lo que no hemos descartado una respuesta adecuada al tratamiento estandar. Creo que se le puede dar un margen de confianza (muy amplio en este caso...:roll: ), al susodicho.

-¿Usarían Secuencia rápida de intubación o no?
Por lo dicho antes, ni rápida, ni niguna.

Un saludo.
 

JIRO

e-mergencista novel
Autor #3
ok, pero de acuerdo a la saturacion de oxigeno y la frecuencia respiratoria y el tiempo transcurrido, no usarian la intubacion, creo yo que los riesgos de una complicacion son inminentes, considerando esto intubarian o no??:oops:
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#4
ok, pero de acuerdo a la saturacion de oxigeno y la frecuencia respiratoria y el tiempo transcurrido, no usarian la intubacion, creo yo que los riesgos de una complicacion son inminentes, considerando esto intubarian o no??:oops:
Cierto; pero esta F.R. y esta SatO2 se supone que son las de las condiciones basales, es decir, sin tratamiento específico previo (oxigenoterapia, fármacos, etc), por lo que decidir sobre si intubar o no, (al menos en este caso), sin haber pasado por lo primordial que es oxigenar y a priori, broncodilatar, es un poco apresurado.

Como tu comentas, las complicaciones son posibles, pero a mi entender, no son "inminentes". La intubación debe estar entre nuestras opciones, pero no creo que sea el momento, por no hablar de las implicaciones que la técnica tiene y sus importantes consecuencias.

Manejar cifras asiladas (FR, SatO2), etc, sin considerar al paciente y su contexto clínico, puede llevarmos a realizar procedimientos excesivos e innecesarios, como es la IOT.

Un saludo.
 

JIRO

e-mergencista novel
Autor #5
gracias por tu respuesta, si alguien tiene otra opinion, por favor no duden en publicarla, compartan su punto de vista.
 

NitoCba

e-mergencista experimentado
#7
Coincido con Jenar con respecto a la intubación, te recuerdo que es un procedimiento cruento y no carente de riesgos, y que una intubación con paciente conciente o semi-conciente puede llevar a que rechace la intubación por el simple reflejo vagal que lo haga vomitar y que se pueda broncoaspirar, además que ésta no sea eficaz ya que el paciente compite, es decir el ritmo respiratorio de él se choca con el rítmo respiratorio del intubado.
Lo primero que haría es aplicar por máscara O2 con reservorio, y le haría una vía, le pondría Hidrocortisona. Ahora bien, ¿está con alguna infección que tiene prescripto amoxicilina? ¿Tiene antecedentes cardiácos para que tome Enalten y aspirinas?
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#8
Coincido con Jenar con respecto a la intubación, te recuerdo que es un procedimiento cruento y no carente de riesgos, y que una intubación con paciente conciente o semi-conciente puede llevar a que rechace la intubación.................
Lo primero que haría es aplicar por máscara O2 con reservorio,

Para intubar a alguien consciente, primero hay que sedar y relajar, no veo a este paciente como para llegar y poner un tubo como primera opción. Y existen otras alternativas, como la ventilación no invasiva.

Tratamiento conservador y ver evolución. Antes que un reservorio le pondria una nebulización.

Y, nada, creo que estamos todos de acuerdo, tratamiento conservador.
 

abbocath

e-mergencista experimentado
#9
Totalmente de acuerdo con Jenar.

La intubación, al ser un método tan cruento, debería hacerse solo cuando se agota el resto de las posibilidades.
 

JIRO

e-mergencista novel
Autor #10
ok de acuerdo con ustedes, pero en este paciente podria claro lo que piensa la mayoria es en una crisis asmatica, pero no tiene murmullos presentes en campos pulmonares; podria ser un edema pulmonar, y podria tener como patologia previa una cardiopatia.
 

Yosisnel Consuegra

e-mergencista experimentado
#13
Cierto; pero esta F.R. y esta SatO2 se supone que son las de las condiciones basales, es decir, sin tratamiento específico previo (oxigenoterapia, fármacos, etc), por lo que decidir sobre si intubar o no, (al menos en este caso), sin haber pasado por lo primordial que es oxigenar y a priori, broncodilatar, es un poco apresurado.

Como tu comentas, las complicaciones son posibles, pero a mi entender, no son "inminentes". La intubación debe estar entre nuestras opciones, pero no creo que sea el momento, por no hablar de las implicaciones que la técnica tiene y sus importantes consecuencias.

Manejar cifras asiladas (FR, SatO2), etc, sin considerar al paciente y su contexto clínico, puede llevarmos a realizar procedimientos excesivos e innecesarios, como es la IOT.

Un saludo.
Hola amigos, coincido con él criterio de Jenar
 

Lex Artis

e-mergencista experimentado
#15
Veamos, JIRO, me da la desagradable impresión de que el caso clínico que nos has planteado es una pregunta de examen que tengas pendiente.

No creo que este sea el mejor modo de aprender, mejor deberías estudiar ¿no te parece?
 

JIRO

e-mergencista novel
Autor #17
amigos si soy un estudiante, por eso pido sus opiniones que tienen mas experticie en estos temas, no es OBLIGATORIO contestar, ademas digo un sabio "la pregunt mas tonta es la que no se hace"
 

NitoCba

e-mergencista experimentado
#18
Jiro, el tema de un paciente no solo son los signos físicos, sino también los datos que aporta, la forma de vida, el ambiente que lo rodea, en éste caso, tenemos un paciente que no tomo medicación por tres días, es quizás un paciente con antecedentes cardiácos por la medicación que no tomó, entonces la primera médida, para no usar una cruenta es darle la medicación que no tomó para ver si reacciona, coincido con Belladona, una nebulización con salbutamol y O2, ademas de los disparos de Salbultamol y ver como reacciona...

y las yugulare ingurgitada mas la ausencia de murmullo pulmonar
Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan (influido por la presión negativa intratorácica que se genera), y en la espiración, al toser o pujar, se ingurgitan.

http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/250ExamenCuello.htm

Es decir al tratar de respirar con fuerza o toser o expulsar el aire las yugulares ingurgitan....La ausencia del murmullo suguiere que el paciente esta con una crisis tan severa que no hay movimiento de aire..., insistó y creo que todos van a compartir, primero la medicación, sacarlo de la crisis asmática y después cuando respire medianamente bien, ver si se lo deriva a un hospital para hacerlo estudios complemetarios, ECG, Rx y un laboratorio de rutina, además de conseguirle una entrevista con la asistencia para ver si le puden conseguir medicación para que no la interrumpa.
 

edison osrio

e-mergencista activo
#19
lo que dice belladona es cierto pero si no son eficientes. en mi caso agotaria los recursos colocaria un ventury al 50 o una mascara con reservorio si esto no nos mejora nada iniciariamos secuencia de intubacion tambien tengamos en cuenta que para iniciar la secuencia debemos tener una saturacion por debajo del 75 y ademas lo de la injurgitacion yugular me da un punto de vista de un edema pulmonar
 

JoseCT

e-mergencista experimentado
#20
ademas lo de la injurgitacion yugular me da un punto de vista de un edema pulmonar
Ingurgitación yugular= Fallo cardiaco DERECHO

Edema Agudo de Pulmón= Fallo cardiaco IZQUIERDO

Es posible que se den ambas posibilidades, pero el paciente que se nos presenta, tiene el antecedente de no haberse tomado su medicación para el ASMA, problema que nos responde a todos los datos que se exponen. Por otro lado, la tensión arterial (165/92) que presenta no me impresiona de fallo cardiaco izquierdo, luego descarto el edema agudo de pulmón. La ingurgitación yugular puede deberse simplemente al esfuerzo respiratorio. La presencia de sibilancias es típica del asma y procesos que cursen con broncoconstricción, y la ausencia de murmullo puede ser normal en estos casos.

Por otro lado... lleva corticoides en su tratamiento, y a la vez, amoxicilina... ¿no os parece un poco incongruente? si tiene una infección, la prednisona no es lo más adecuado, creo, aunque todo depende de las dosis. En cuanto a Enalten y Aspirina, puede que, aunque no se nos diga, tenga hipertensión (para el enalapril) y una fibrilación auricular, por ejemplo.

En cuanto al tratamiento más adecuado, el conservador, como bien se ha apuntado más arriba, y dejar las actuaciones más cruentas para el caso de que no diera resultado. Empezaría con nebulización de salbutamol, vigilando la frecuencia cardiaca, y después la mascarilla de reservorio.

De todas formas, querido Jiro, ya has expuesto varios casos clínicos que realmente eran ejercicios que te han puesto en clase, y no creo que sea lo más honesto por parte de un estudiante buscar que le hagan los "deberes" en vez de buscar la solución por uno mismo (y te lo digo yo, que también soy estudiante).

Un saludoooo
 
Arriba