Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

Tema en 'Casos Clínicos' comenzado por Palas Atenea, 18 Abr 2009.

  1. Palas Atenea

    Palas Atenea e-mergencista experimentado

    Os presento un caso clínico de un paciente intubado en quirófano. Lo pongo porque considero que tanto la forma de presentación, como los pasos a seguir, como la respuesta al tratamiento son de interés desde el punto de vista de las emergencias.



    Varón 40 años de edad, con antecedentes de rinitis alérgica, sin alergias medicamentosas conocidas , que en el transcurso de una intervención de septoplastia con anestesia general,


    - disminución brusca de la saturación de oxígeno y de la Et Co2
    - hipotensión de unos 30 mmHg de sistólica, acompañado de signos de hipoperfusión tisular

    [/I]



    Esta situación clínica es una verdadera emergencia, aparte de los pasos que se deben seguir para hacer un diagnostico diferencial, se deben aplicar medidas compensadoras, para que el paciente aguante hasta que demos con el diagnóstico. También hay un orden de prioridades a seguir.

    Para su resolución no se necesitan conocimientos específicos de anestesiología ni de cirugía , pensar, simplemente que os encontrais ante un paciente intubado que presenta de forma brusca un deterioro ventilatorio acompañado de signos de Shock. Lo que ocurrió puede suceder en cualquier paciente intubado por cualquier motivo.

    ¿ Que pasos seguiriais?
    ¿ Necesitais mas datos?
     
    Etiquetas:
  2. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    Pasos:

    1. Si el paciente está bajo ventilación mecánica, pasar a ventilación manual (para evaluar si hay aumento de la resistencia al ventilar).
    2. Valorar la elevación de ambos hemitórax con cada ventilación.
    3. Escuchar Campos Pulmonares (en ambas báses, ambos ápex), mediastino e hipogástrio.
    y pues si, necesito más datos...

    • ¿el paciente estaba siendo ventilado con ventilador (valga la rebundancia)?
    • ¿se aprecia algún patrón en la gráfica del EtCo2? (depresiones subitas o transitorias de la meseta, muescas o mellas en la misma, elevación de la línea basal, etc)
     
  3. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    A mi se me ocurren dos causas para que se desature y bajé la presión arterial:
    - Que por alguna circunstancia se haya extubado.
    - Que nos hayamos pasado con las dosis de medicación analgésica y sedante.

    De momento no se me ocurre otra cosa.
     
  4. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    Pero como dice Palas A... No es necesario saber de anestesiología... así que no creo que vaya por ahí.... ;)
     
  5. Palas Atenea

    Palas Atenea e-mergencista experimentado

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock



    1. Se pasó a ventilación manual , en un primer momento había una resistencia aumentada en vías aéreas, meterse en el pulmón
      Se auscultaron todos los campos pulmonares , el pulmón derecho no ventilaba, por lo que se diagnostico intubación bronquial selectiva y se extrajo el tubo, sin embargo una vez solucionado este problema, el paciente seguía desaturado, y con signos evidentes de shock.

      En la auscultación ( después de recolocar el tubo), no había ninguna alteración , ambos pulmones ventilaban perfectamente.
     
  6. Palas Atenea

    Palas Atenea e-mergencista experimentado

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    El paciente estaba bajo ventilación mecánica, con un ventilador Primus, modo IPPV
    con una FiO2 del 35%, un volumen corriente de 500, y una FR de 12.

    No había ninguna alteración en la gráfica del ETCO2, simplemente se objetivó una disminución de la concentración de carbónico teleespiratorio.

    La línea basal del carbónico, estaba bien, no había reinhalación de carbónico.

    Por cierto, ¿ que medidas aplicaríais para tratar de compensar la situación un poco mientras pensamos en el diagnóstico? . La situación es muy grave y el paciente se deteriora cada vez minuto que pasa.
     
  7. Palas Atenea

    Palas Atenea e-mergencista experimentado

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    Bien pensado lo de la extubación, pero se excluye por tres motivos:

    - Si se extuba , el nivel de Co2 es de 0. Aquí lo que ocurrió fue que los niveles descendieron hasta unos 20.
    - ante una extubación , los niveles de presión en viás aéreas, descienden a cero.
    - en la auscultación se evidenciaba una situación de normoventilación.
    - Si aun así tuvieramos alguna duda , se puede realizar una laringoscopia directa, para evaluar la correcta colocación del IOT.


    Por cierto, ¿de verdad , piensas que no calculo las dosis de fármacos que le administro a un paciente ?::((::.

    De todas formas una sobredosificación de fármacos sedantes , puede dar hipotensión, pero raro es que llegue a provocar signos evidentes de shock, y en modo alguno provoca semejante alteración ventilatoria.


    Por cierto, como no actuemos rápido y hagamos algo para paliar la situación del paciente, ....va a entrar en paro cardiaco.:roll:
     
    Última modificación: 19 Abr 2009
  8. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    Creí que estabamos ante un caso hipotético :mrgreen:

    Bueno, pues si está tan malito ¿un neumotórax a tensión?
     
  9. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    ....

     
  10. ZaTT

    ZaTT e-mergencista experimentado

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    Bueno, quizas se podria buscar que tipo se shock esta sufriendo el paciente y orientar mejor el tratamiento.

    La respuesta ante esa disminucion de la TASistolica podria ser volumen o farmacos vasoactivos para intentar remontarla.

    Sobre la desaturacion de O2 y de la EtCO2 si la ventilacion en la auscultacion es normal en ambos campos pulmonares quizas podriamos pensar en algun problema en la perfusion...
     
  11. toreto

    toreto e-mergencista novel

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    Estoy deacuerdo con zatt, puede haber un problema de perfusión tisular por una hemorragia, supongo que la cirugía conlleva un abundante sangrado.
    Habrá que aumentar la perfusión de fluidos, incluso coger otra vía y perfundir más cristaloides, intercalando con coloides.
    Si no funciona drogas vasoactivas.
    Si el sangrado ha sido profuso podría pensarse en transfundir un par de concentrados de hematíes

    Sería importante mantener controlada la diuresis
     
  12. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    Yo apostaba por un neumotorax espontáneo a tensión o por un neumotórax por borotrauma... pero veo que no....
    Pues he visto septoplastías nasales con sangrados de hasta 2000 cc...sangrado "invisible" ya que se vá hacia vías respiratorias y cavidad gástrica...

    • ¿hay evidencia de alguna arritmia en el monitor?
    • ¿cuál es la Frecuencia Cardiaca?
    • ¿el cirujano infiltró el tabique nasal con lidocaína c/epinefrína?
    ¿qué hacer?

    • De inicio, bolos de cristaloide, de 250 cc y valorar respuesta...
    • Segundo, elevar FiO2 al 100%...
     
  13. Palas Atenea

    Palas Atenea e-mergencista experimentado

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    Se dicen cosas interesantes en este post.

    En primer lugar, se indica la aplicación de una medida para intentar compensar la situación del paciente, que es la administración de volumen y la canalización de otra vía periférica. Sin embargo, os olvidais de otra cosa fundamental, que hay que hacer de inmediato , cuando hay un deterioro ventilatorio de un paciente... A ver quién da con ella... Releed mis post atentamente, y sabreis qué hay que hacer.

    La cirugía no había comenzado, el cirujano estaba infiltrando el tabique nasal con anestesia local con , se le comunicó la grave situación del paciente, asimismo, se le indicó que en estas condiciones no era conveniente proseguir con la intervención . No había sangrado nada.
    La diuresis se monitorizó , pero no ahora, más adelante, no es una prioridad fundamental en estos momentos.
     
  14. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    ¿Una reacción alérgica al anestésico local?
     
  15. Palas Atenea

    Palas Atenea e-mergencista experimentado

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    Muy bueno.

    En este paciente hay que evaluar ABCD, ( mientras administramos volumen y .... lo que os falta de decir)

    Vamos a empezar por el principio.
    A- AIRWAY ( Vía Aérea)- Comprobamos la correcta colocación del tubo.
    B- Breathing ( Ventilación)- La auscultación es normal.

    Ante todo paciente intubado con deterioro ventilatorio se debe aplicar
    la regla nemotécnica DONE,

    D- desplazamiento del tubo ( Se recolocó al auscultar)
    O- Obstrucción ( se aspiró por el tubo, para descartar obstrucción por un tapón de moco
    N- Neumotórax, ante todo paciente con un problema ventilatorio,y un problema de shock se debe descartar. Para drenarlo de urgencia deben cumplirse 3 criterios según el PHTLS, que són
    - aumento de la resistencia a la ventilación,
    - disminución del murmullo vesicular
    - signos de shock.
    La auscultación normal descarta el neumotórax
    E- Fallo de equipo ( se comprobó que el ventilador funcionaba correctamente).

    Hay un problema pulmonar que no habeis citado que puede justificar esta clínica y con el que se debe hacer diagnostico diferencial.
    Si creemos que el problema no está en el pulmón se debe pasar a la C Circulación.
     
  16. Palas Atenea

    Palas Atenea e-mergencista experimentado

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    :grin: Bieeennnn .Estas son las medidas que hay que aplicar antes de hacer ningún diagnóstico diferencial. Si no se nos puede parar el paciente....
     
  17. Palas Atenea

    Palas Atenea e-mergencista experimentado

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    Es altamente improbable, una reacción alérgica al anestésico local , porque se utilizó un anestésico local tipo amida. Los anestésicos locales , que con mayor frecuencia originan reacciones alérgicas son los tipo ester.

    Por cierto lee atentamente, lo que he escrito, palabra por palabra, sino te despistarás... No vas mal encaminada pero...

    ¿ No se os ocurre mirar algo más en la exploración física?
    ¿ Por qué digo que el paciente esta en shock, esto es en un estado de insuficiencia circulatoria, y no digo que está simplemente hipotenso?
     
  18. Palas Atenea

    Palas Atenea e-mergencista experimentado

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock



    • Taquicardia sinusal a 140.
     
  19. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    Bueno, el cirujano usó un anestesico local tipo amida (lidocaína, bupivacaína, mepivacaina, ropivacaína, prilocaína o cualquiéra que tenga la letra "i" en sus dos primeras sílabas), que si bien son poco probables de desatar alergia... PUEDE PASAR...

    De todas maneras, yo pregunté si llevaba epinefrina... y aún no nos dices... por otro lado... ¿cuanto le puso? ¿hay duda si se puso endovenoso por accidente?
     
  20. ZaTT

    ZaTT e-mergencista experimentado

    Respuesta: Deterioro ventilatorio en paciente intubado y signos se shock

    Si hablas de shock sera porque existen mas signos que indican un estado de mala perfusion tisular como por ejemplo:

    Hipotension o PAM < 70mmHG
    Frecuencia Cardiaca elevada
    Piel fria o caliente (depende del tipo de shock)
    Signos de mala perfusion distal, relleno capilar > 2sg
    Disminucion de diuresis
    GC
    Temperatura
    Nivel de consciencia (en este caso sedado y relajado)

    Seguramente me deje algo pero bueno...tambien depende de la etiologia del shock que de momento no la tenemos muy clara.
     

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