¿debe la pvc guiar la fluidoterapia?

[Eugeni]

Para aquellos sanitarios que trabajan en servicios de cuidados críticos intrahospitalarios.
-¿Se sigue pidiendo la PVC?
-¿ Es buen indicador de la volemia?
-¿Pensáis que esta va a ser más certera si se trata de un paciente con I.Cardiaca que si estamos ante un paciente séptico?
¿Pensáis que se debería suspender?

 

[Palas Atenea]

Respuesta: ¿debe la pvc guiar la fluidoterapia?

Precisamente yo estoy haciendo mi tesis doctoral de este tema.
La presión venosa central es un parámetro que se continua midiendo en la unidades de cuidados críticos como indicador del estado de reposición volémica y en el quirófano. Es un mal indicador del estado de volumen intravascular, debe ser interpretado dentro del contexto clínico del paciente y teniendo en cuenta varios aspectos:
- La presión venosa central es una medida, como su nombre indica de presión y nosotros estamos intentando medir un volumen. . Hay que tener en cuenta la distensibilidad del ventrículo, que es variable entre las personas, me explico , a igualdad de volumen , en un ventrículo rígido habrá unas cifras de presión venosa central mucho más elevadas que en uno con una distensibilidad normal.
- La presión venosa central está midiendo presiones en el lado derecho, en un corazón sano la precarga del corazón derecho es igual a la del izquierdo pero en uno enfermo no.
- La PVC no sólo se relaciona con el retorno venoso, también se relaciona directamente con el tono venomotor y la presión intratorácica e inversamente con la función cardiaca.

Existen otros métodos no cruentos para medir el gasto cardiaco, que están dando mejores resultados en la estimación de la volemia, como el eco-doppler esofágico, ecocardiografía transesofágica, el picco, el LiDCO...

 

[Belladonna]

-¿ Es buen indicador de la volemia?

A proposito del tema:


¿Es la presión venosa central un indicador fiable de la volemia?
Artículo original: Marik P, Baram M and Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness?: a systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest 2008; 134: 172-178. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La presión venosa central (PVC) es ampliamente utilizada, no sólo en el ámbito de los enfermos críticos, como una medida del estado hemodinámico que ayuda a guiar el manejo con fluídos de un paciente. En los últimos años se han publicado estudios que ponen en duda su utilidad.

Resumen: Los autores realizan una revisión sistemática de artículos que estudian la relación entre la PVC y el volumen sanguíneo (medido con I-albúmina, verde de indocianina o termodilución transpulmonar), o bien la relación entre la PVC basal o la variación de PVC y la respuesta a una sobrecarga de fluídos, valorada como un incremento en el índice sistólico (IS) o índice cardiaco (IC) superior al 10-15%. De 206 estudios, 24 cumplen los criterios de inclusión (803 pacientes). Aplicando un modelo de efectos aleatorios, calculan los coeficientes de correlación (r) y las curvas ROC. En los cinco estudios que comparan la PVC con el volumen sanguíneo, el valor agrupado de r es 0,16 (IC 95% 0,03-0,28. El valor de r entre la PVC basal y la variación en el IS ó IC fue 0,18 (IC 95% 0,51-0,61), y entre la variación de PVC y de IS/IC fue 0,11 (IC 95% 0,01-0,21), indicando estos valores lejanos a la unidad una ausencia de correlación entre variables. El área bajo la curva ROC fue 0,56, lo que indica una exactitud diagnóstica de tan solo el 56%. Con estos datos, los autores concluyen que el valor de la PVC no se correlaciona con la volemia y que, ni el valor basal de PVC, ni su variación tras una sobrecarga de volumen, se correlacionan con la respuesta hemodinámica, por lo que la PVC no debe ser utilizada para guiar la fluidoterapia en un paciente.

Comentario: Dadas las características del presente estudio, no se conocen datos de los pacientes estudiados (presencia o no de ventilación mecánica, función miocárdica o magnitud de la variación en la PVC tras la sobrecarga). Sin embargo, es muy significativa la ausencia de heterogeneidad en los resultados de los estudios seleccionados: los autores del presente estudio describen no haber encontrado ningún artículo en el que se demuestre una relación entre la volemia o la respuesta a la expansión de volumen, y la medida de la PVC. Los autores, como conclusión, hacen una afirmación que parece exagerada. Sin embargo no dicen nada diferente de lo que resulta (o debe resultar) la práctica clínica habitual: encajar la medida de un parámetro más en la valoración clínica y objetiva del paciente. Efectivamente, disponemos de otras técnicas más fiables cuando necesitamos diagnosticar o, fundamentalmente, monitorizar el estado hemodinámico, y no se debe emplear de forma aislada un valor de PVC previo o posterior a una sobrecarga de fluídos para predecir cuál será la respuesta. Ya nos ayudamos de la variación en la frecuencia cardiaca, presión arterial o diuresis, y del índice cardiaco, variación de volumen sistólico y agua extravascular pulmonar cuando así lo consideramos necesario.
Mª Teresa Mozo Martín
Hospital del Henares, Coslada, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2008.

Otros enlaces relacionados:

[PDF] TÍTULO :

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=24145

 

[Eugeni]

Respuesta: ¿debe la pvc guiar la fluidoterapia?

Hola.
Muchísimos anestesiólogos están trabajando sobre este tema.
Por todo lo que cuentas, si su valor no nos va a indicar el volumen intravascular del paciente y no nos va a servir de guía para una fluidoterapia, realmente nos sirve de algo su valor? Nos va a orientar hacia algo? O es por tener un valor más, que no cuesta nada medir y que para algo nos servirá? jeje
El sistema picco me parece extraordinariamente maravilloso, podemos extraer un montón de información a partir, pero montarlo conlleva tiempo, en un quirófano lo montáis, necesitareis canalización de arteria femoral además de la vía central no?
La eco-doppler esofágico y la ecocardiografia transesofágica me parecen métodos factibles y rápidos.
Gracias por la respuesta.
Un saludo.

 

[Eugeni]

Respuesta: ¿debe la pvc guiar la fluidoterapia?

Artículo interesante Belladona.
Me quedo entonces en que es un parámetro más en la valoración clínica y objetiva del paciente, pero que realmente no nos sirve para aquello que lleva años utilizándose.
Un saludo.

 

[Palas Atenea]

Respuesta: ¿debe la pvc guiar la fluidoterapia?

No tengo experiencia con el sistema de medición del gasto cardiaco PICCO.
En mi hospital utilizamos para medir el gasto cardiaco el eco-doppler esofágico. Es un sistema no cruento que se basa en la medición del gasto cardiaco mediante una sonda de eco-doppler colocada en el esófago.
Con este aparato medimos el volumen sistólico, administramos un bolo de líquido de 200 ml , si el volumen sistólico aumenta un 10%, volvemos a administrar otro y así sucesivamente hasta que deja de aumentar.
Os dejo un enlace del fabricante para que lo veais.

http://www.reducinglengthofstay.org.uk/deltex.html


Efectivamente , estoy de acuerdo en que la PVC es un parámetro que no se correlaciona necesariamente con la volemia del paciente, por lo que no debe ser utilizada cómo único parámetro para guiar la reposición volémica.