¿debe bajarse la glucemia de los pacientes con ictus o ACV?

[emrcia]

En mi servicio se están auditando las historias clínicas, intentando asegurar unos mínimos en la atención a determinadas patologías. Entre ellas se encuentra la Enfermedad Cerebrovascular Aguda, también conocida como Accidente Cerebrovascular Agudo o ictus.

Incluye un standard de tratamiento en el que las cifras tensionales y la glucemia deben ser controladas.

Las cifras promulgadas son:
Glucemia: mantenerla menor de 170 mg/dL

No estaba de acuerdo con ello, y buscando, buscando encontré este documento que responde a mis dudas:
http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/34/4/1056

Paso a comentarlo ...

 

[emrcia]

Uno de los objetivos fundamentales del tratamiento que reciben los pacientes con ACV es evitar la progresión del mismo.

En multiples estudios se ha encontrado una relación directamente proporcional entre niveles de glucemia y probabilidad de progresión (a mayor glucemia peor pronóstico):

http://www.neurology.org/cgi/conten...e16cb7177dd82090b8f3b6d8&keytype2=tf_ipsecsha
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=4015462&dopt=Abstract

pero esto ha sido obtenido de estudios observacionales, de modo que no es posible establecer con esto una relación de causalidad. La hiperglucemia puede ser una consecuencia de un ictus grave, siendo marcador de la gravedad del ictus y no agravante del mismo.
Saber que la glucemia está más alta en los pacientes con peor pronóstico es distinto a afirmar que si se trata su hiperglucemia mejora su pronóstico (para esto hace falta un ensayo clínico, no un estudio observacional).
De modo que no hay acuerdo en recomendar la reducción de la glucemia en los ACV isquémicos. Pero por consenso (lo que significa un bajo nivel de evidencia) parece razonable (y es lo que recomienda la AHA) mantener las glucemias por debajo de 300 mg/dL, debiendo evitarse manejos más agresivos por las consecuencias de eventuales hipoglucemias, trastornos electrolíticos y movimiento de liquidos intra-extracelulares.

 

[Víctor]

Las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología de 2002, establecen mantener cifras tensionales de alrededor de 220 mmHg de sistólica (por encima de 190 si es hemorrágico) y de 120 de diastólica. Así mismo aconsejan la normoglucemia, son las que personalmente he seguido hasta la fecha.

http://www.sen.es/formacion/ictus/

Saludos.

 

[emrcia]

pues es verdad...
El hecho es que la argumentación es flaca... el uso que hacen de la evidencia es dudoso: es curioso que marcan la evidencia del hecho observacional y no la de la recomendación de manejo... me quedo con la AHA y la American Stroke Asociation...
Me recuerda la que llevó al uso durante años de la lidocaína en los IAM como preventiva de arritmias... parecía lógico: los IAM se mueren de arritmias (nivel de evidencia X)... les doy un antiarritmico y así evito que se mueran de arritmias... tuvieron que dejar de hacerlo porque los pacientes se morían más...

 

[Víctor]

Si, es cierto. Estoy traduciendo "on line" los links que pusiste (mi inglés es nulo) para entender las bases en que sustenta la AHA y la ASA esta recomendación.

Saludos.

 

[sorino]

hola, perdonad si no he sabido interpretar bien vuestros mensajes, pero mi duda es la siguiente:
a mayor nivel de glucemia, ¿mayor gravedad del ACV?

 

[penny]

hola, Os adjunto un parrafo obtenido de la pagina web de la Sociedad Española de Neurologia donde hace un comentario sobre el efecto de la hipertemia en los pacientes con un acva . http://www.sen.es/profesionales/ictus_cap7.htm
La Hipertermia conduce a un aumento del metabolismo cerebral y un
incremento en la PIC. Además diferentes estudios muestran como elevaciones mínimas en la temperatura en lesiones isquémicas y traumáticas aumentan el daño cerebral por aumentar la zona de penumbra isquémica (2. Es recomendable mantener una temperatura de 36.7 a 37 grados.
Espero que os sea de ayuda, un abrazo

 

[Slash]

Las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología de 2002, establecen mantener cifras tensionales de alrededor de 220 mmHg de sistólica (por encima de 190 si es hemorrágico) y de 120 de diastólica. Así mismo aconsejan la normoglucemia,

Víctor por lo tanto a las personas que sufran un ictus si su PA es menor d la indicada en este caso habrá que intentar elevarsela. ¿es lo que has dado a saber no?.

UN SALUDO

 

[alimadrid]

Las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología de 2002, establecen mantener cifras tensionales de alrededor de 220 mmHg de sistólica (por encima de 190 si es hemorrágico) y de 120 de diastólica. Así mismo aconsejan la normoglucemia,

Si yo tampoco lo he entendido bien, porque es mejor matener esas cifras tensionales...y si son menores el tto seria aumentar la TA??anda explicate solete que seguro que lo haces tan bien que hasta una inculta como yo te entiende

 

[seneca]

Se cree que el daño producido por los altos niveles de glucosa tiene su origen en el aumento del nivel de lactato en el cerebro que le acompaña, aunque no esta demostrado y se sigue su estudio.

Aunque el uso de soluciones hipertonicas como glucosa al 30% disminuiria la PIC al "facilitar la salida de agua del cerebro" por la presion Osmotica, se produciria un efecto rebote conforme esta se metaboliza y aumentariamos de nuevo la PIC.

Sin embargo el uso de glucosa al 5% esta contraindicado porque al ser hipotonica aumentaria la absorcion de agua por parte del cerebro y agravariamos el edema cerebral.

Con respecto a mantener presion sistolicas altas esto tiene su explicacion en el concepto fisiológico llamado la cascada de la vasodilatación y de acuerdo a esta hipótesis una reducción en la presion de perfusion cerebral debida a una disminución de la presión arterial, o a un aumento de la PIC o a los dos simultáneamente, estimula los vasos cerebrales a dilatarse para mantener el flujo sanguíneo cerebral, lo cual aumenta el volumen de sangre contenida en el cerebro y por ende aumenta aun más la PIC formando un ciclo en el cual cada vez se reduce mas la presion de perfusion cerebral.
Este ciclo se rompe si se aumenta la presión arterial lo cual aumentaría la presion de perfusion cerebral, disminuiría la vasodilatación cerebral, disminuiría la PIC y mejoraría el pronostico de los pacientes puesto que se mejora la irrigacion del cerebro incluso en las zonas donde normalmente el aporte de sangre se encuentra disminuido con respecto al resto del cerebro.

Pero eso no implicao necesariamente que se tenga que tener al paciente en HTA severa, sino mas bien evitar la hipotension, que la PAS no baje nunca de 90 mmHg y se aconseja que se mantengan superiores a 130-140 mmHg

 

[Víctor]

Bueno, cifras altas de TA (como bien explica seneca) aseguran la perfusión cerebral evitando mayores daños. La HTA en ictus es una respuesta fisiológica de defensa del organismo, y es lo habitual en ellos. Cuando son menores a las recomendadas yo personalmente solo suelo realizar expansión de volumen con sobrecargas de SF.

 

[seneca]

Victor, ¿y si tras el fisiologico no se consigue restaurar buenos valores de TA se podrian administrar soluciones de NaCl hipertonicas al 3% o 7%? Asi podriamos aumentar el volumen circulante eficaz con un bajo aporte de volumen real con lo elevariamos la TA y bajariamos la PIC. Aunque no si esta aconsejado en extrahospitalaria.

¿Cual es el limite de fisiologico a perfundir para no provocar una sobrecarga de volumen y sin que tenga repercusiones a nivel cerebral?

Espero no machacarte mucho con mis preguntas... en todos los cursos me llamaban el "chico porqué"

 

[Víctor]

Prehospitalariamente no podemos saber si un ictus es isquémico o hemorrágico, por tanto yo no aconsejaría soluciones hipertónicas. El volumen total de líquidos a administrar creo que depende más de la posible sobrecarga cardíaca (tener en cuenta que suelen ser pacientes añosos), y de una posible anemia dilucional. Intentaré buscar bibliografía al respecto.

Saludos.

 

[seneca]

Es cierto, se me olvido ese detalle , en las UVIs por el momento no llevamos TAC gracias por la apreciacion.