¿cuándo dar por muerto un paciente traumático?

emrcia

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Autor #1
Iniciar una RCP tiene una serie de consecuencias, una de ellas es la ocupación de un equipo de emergencias durante un tiempo superior a una hora (teniendo en cuenta la reactivación del recurso). Esto no tendría importancia si los resultados fueran satisfactorios, pero lo cierto es que las paradas de causa traumática tienen un pronóstico pésimo, (especialmente en entorno prehospitalario). Gracias a un enlace que me remitió Andrew he encontrado un documento más que interesante, una Guía para suspender o no iniciar las maniobras de resucitación en paradas de causa traumática prehospitalarias. Es un documento de la Asociación Nacional de médicos de servicios de emergencias médicas y el Colegio americano de cirujanos (la institución que mantiene el ATLS).
En este tópico voy a ir introduciendo algunos de sus puntos más interesantes.
...sigue...
 

emrcia

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Autor #2
El documento comienza:

La Asociación Nacional de Médicos de Emergencias Médicas y el Colegio Americano de Cirujanos apoyan la suspensión de maniobras de resucitación, o no iniciarlas, en el medio prehospitalario, en una parada cardiopulmonar de causa traumática en pacientes que reunan unos criterios específicos:
  • Pueden evitarse las maniobras en cualquier paciente por trauma no penetrante que, tras la evaluación por el personal prehospitalario, se encuentre apnéico, sin pulso, y sin actividad electrocardiográfica organizada a la llegada de los servicios de emergencia a la escena.

    Las víctimas de trauma penetrante encontradas apneicas y sin pulso por los servicios de emergencias deben ser rápidamente evaluadas buscando otros signos de vida tales como reflejos pupilares, movimientos espontáneos, o actividad eléctrica organizada. Si cualquiera de estos signos está presente debe iniciarse la resucitación y el traslado a las urgencias o centro de trauma más cercanos. Si estos signos están ausentes pueden obviarse los esfuerzos de resucitación.

    Se puede evitar la resucitación de víctimas de trauma penetrante o no con lesiones obviamente incompatibles con la vida, tales como decapitación o hemicorporectomía.

    Debería evitarse la resucitación de pacientes con trauma penetrante o romo con evidencia de que ha transcurrido un tiempo largo desde la parada, incluyendo livideces, rigor mortis y descomposición.

    La parada cardiopulmonar en pacientes en los que el mecanismo lesivo no se correlaciona con el estado clínico, sugiriendo una causa no traumática de la parada, debería recibir una RCP standard.

    Debería considerarse suspender las maniobras de RCP en pacientes traumátidos en paradas presenciadas tras 15 minutos de RCP infructuosa

    Pacientes con parada traumática en una ubicación a más de 15 min de un servicio de urgencias o un centro de trauma tras la parada, deberían considerarse como no recuperables y considerar la suspensión de maniobras.

    Las guías y protocolos para los casos de parada traumáticas a transportar deben ser individualizadas a cada sistema de emergencias, considerando tiempo medio de transporte destreza de los proveedores de laatención en el sistema, y los recursos definitivos disponibles por el sistema (como los centros de trauma.) El control de la vía aérea y el establecimiento de las vías venosas debe hacerse durante el traslado cuando sea posible.

    Merecen una consideración especial las víctimas de elctrocutamientos o fulguraciones y aquellas en las que la hipotermia pueda alterar el pronóstico

    Los proveedores de atención de emergencias deberían conocer bien las guías y protocolos que afectan a la decisión de suspender o no iniciar RCP.

    ... siguen varios puntos muy particulares del sistema americano... más adelante los traduzco que hoy tengo pereza...:wink:

    Los familiares del fallecido deben tener acceso a recursos como sacerdote, trabajador social o otro personal de apoyo si lo necesitan. El personal de emergencias debe tener acceso a recursos para el debriefing y asesoramiento si lo precisan.

    La adherencia a los protocolos que guían la suspensión de la resucitación deben ser monitorizadas a través de un sistema de calidad.

Otro día sigo... :D
 

ARTURO

e-mergencista experimentado
#3
Excelente material Luis Roberto, se presta para iniciar debates internos de acuerdo a la realidad local de cada unidad.
 

refer

e-mergencista experimentado
#4
Realmente es muy cierto lo que mencionas, lo unico es que cada una de nuestras istituciones deberiamos de estandarizar los criterios adecuados al caso y evaluar la factivilidad de realizar o no las maniobras.

Seria adecuarlo a algo más o menos con lo que ocurre en los protocolos del Triage ( evaluar la capacidad de sobrevida y los recursos con los que contamos en el area del siniestro).

Es muy cierto lo que losa mericanos proponen y seria conveniente realizar un estudio y un debate más a fondo sobre la cuestión.

Saludos

TUM R. Reyes Medina
Servicios Medicos
PEMEX
 

JuanMi

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#5
Al igual que refer, pienso que el sistema para el que trabajamos debería respaldar al responsable del equipo de emergencias con protocolos o recomendaciones al respecto. Esto facilitaría la decisión de no iniciar o continuar la RCP y nos ahorraría problemas y explicaciones. Además, de esta forma, el que toma la decisión se queda más tranquilo y conforme con la misma, sin remordimientos de conciencia posteriores.
 

ARTURO

e-mergencista experimentado
#6
Los protocolos pueden ser muy claros,quizas no van a estar de acuerdo conmigo,pero les contare algo que me toco vivir no hace mucho.
Acudimos a un accidente de trafico, un volcamiento, llegamos al lugar a los tres minutos de ocurrido el accidente,encontramos un joven de 20 años que habia sido aplastado por el vehiculo y sus amigos lo habian sacado iniciado RCP por encontrarse en PCR.
Una evaluacion rapida nos presento signos claros de fractura de craneo, salida de masa encefalica,con otorragia bilateral, midriasis bilateral,craneo deformado,, torax volante, aparente rotura de viscera abdominal asociado a multiples fracturas y asistolia al monitor, segun los protocolos nuestros ese paciente estaba fallecido, pero al encontrarnos a sus amigos realizando RCP y sumado a la presion de estos (hay que estar ahi), decidimos continuar la reanimacion y trasladar al hospital donde logicamente se constato el fallecimiento.
Con este caso quiero ejemplificar que los protocolos pueden estar clarisimos , pero cada situacion es diferente y nos lleva a actuar diferente manera.
 

JuanMi

Co-administrador
Miembro del equipo
#7
Pienso que no estaba indicado el traslado al hospital. Si se quiere intentar la reanimación in situ, se puede hacer a criterio del responsable del equipo. De esta forma sus amigos y familiares se pueden quedar conformes, pero lo que no veo correcto es el traslado del paciente en asistolia y con las lesiones que comentas. :shock: Estamos manteniendo ocupada una unidad que puede ser necesaria en otra emergencia.
 

JuanMi

Co-administrador
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#9
Bueno.. :roll: ..también podemos decir que vamos a la ambulancia a por material y salir por patas cuando estemos dentro. :lol: :lol:
 

ARTURO

e-mergencista experimentado
#10
Luis Roberto, fuera de chiste , tienes razon, era una situacion dificil, todos los amigos estaban en estado de ebriedad y como lo hemos comentado antes , la muerte de paciente no se debe a la ingesta d alcohol ni al exceso d velocidad , sino a que la ambulancia llego tarde o no "quisieron trabajar", ademas alguna vez les comente que nuestros protocolos , por no ser medicalizado nuestro sistema,indican que una vez iniciada la RCP debe ser traldada al hospital.
Saludos.
ARTURO
 

emilio

e-mergencista experimentado
#11
En los cursos de técnico de por aquí se cuenta la anécdota, no sé si real o imaginaria, de la llegada del equipo de emergencias a atender a un miembro de un numeroso clan familiar, que evidentemente presta mucha atención a la actuación de la dotación, rodeando el lugar de la intervención, a la vez que se muestran muy exigentes con los resultados mostrando cierta hostilidad. El paciente en cuestión está en PCR pero la dotación, en vez de certificar o iniciar RCP, decide su traslado inmediato al hospital con la justificación de que este paciente se encuentra muy enfermo. ¿Qué hubiera pasado si hubieran certificado en el lugar?
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#12
Ya tenemos un fallecido. ¿Verdad que no queremos más?.
Recordad que ante todo está nuestra seguridad, y las circunstancias mandan. :wink:

Saludos.
 

JuanMi

Co-administrador
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#13
Bueno, es verdad que lo primero es nuestra seguridad, pero también hay que pensar que trasladar a un cadáver nos puede traer ciertas complicaciones legales. En lo que no estoy de acuerdo es en trasladar a un paciente realizando RCP, según comenta Arturo. Lo ideal sería mantener la RCP in situ y solicitar unidad de soporte vital avanzado si nuestra unidad es básica. Solo realizaremos el traslado cuando el centro coordinador así nos lo indique por ausencia de unidades avanzadas disponibles. Por supuesto, si nuestra unidad es avanzada o medicalizada, intentaremos la reanimación en el lugar del accidente.
 

ARTURO

e-mergencista experimentado
#14
Juan Miguel,nuestro sistema de atencion pre-hospitalaria no es medicalizado y nuestros protocolos dicen que una vez iniciada la RCP, se traslada, todo lo que es manejo inicial (intubacion, via venosa, desfibbrilacion,etc.) se hace en el lugar o dentro de la ambulancia detenida, posteriormente iniciamos el traslado con los procedimientos que siguen, sin duda es dificil trabajar en movimiento, pero asi es.
Estoy plenamente de acuerdo contigo que lo ideal seria realizar RCP en el lugar y si no obtienes resultados no trasladar, creo que en poco tiempo mas estaran los recursos para hacerlo (regulacion medica).
 

María

e-mergencista experimentado
#15
Estoy de acuerdo con Juan Miguel en que no se puede tener trabajando una unidad en donde ya no hace falta, aunque entiendo que la presión externa puede motivar lo contrario. Pero, si llegas y te encuentras esa situación ¿qué haces? ¿recoges los bártulos y te vas ? ¿Una vez que llega la Benemérita ya no enemos nada que hacer allí? :?: A riesgo de parecer ignorante :oops: , me gustaría que alguien me explicara más o menos el proceso a seguir si consigo escaparme si que me apaleen.
 

JuanMi

Co-administrador
Miembro del equipo
#16
Bueno María, una vez que se confirma la muerte, es el juez de guardia el que debe ordenar el levantamiento y traslado del cadáver. Además, si la muerte ha sido violenta o en extrañas circunstancias (por ejemplo una agresión) hay que intentar no modificar la escena del accidente ni dejar nada que antes no estuviera en ese lugar (ej: envoltorios de material funjible). Por supuesto no se debe permitir que los familiares o amigos toquen el cadáver. Todo esto dentro de lo posible, está claro que no voy a dejar que me apaleen, aunque realmente todo esto es tarea de los cuerpos de seguridad. De todas formas, los sanitarios ya no tenemos nada que hacer allí, salvo atender psicológicamente a familiares y amigos. :roll: No sé si te he aclarado tus dudas. Un saludo -qq-
 

ARTURO

e-mergencista experimentado
#18
Lo mas importante es tener claro que cada situacion es diferente , y muchas veces los protocolos pasan a ser una orientacion del trabajo, he aprendido que nuestro trabajo es dinamico y cada desicion se debe tomar de acuerdo a la situacion especifica que se esta viviendo.

Saludos.
 

Sacamuelas George

e-mergencista experimentado
#19
Yo creo que el tema es " sencillo", siempre hemos de recordar que PRIMERO YO, SEGUNDO YO, TERCERO YO CUARTO YO Y POR ULTIMO YO, y con esto se dice todo, vereis yo soy un voluntario de PC y esto es lo que me dijeron en el curso de TEM, yo creo que se entiende bastante bien y desde luego lo que yo pienso, aun a riesgo de que se me considere cobarde, egoista, o lo que sea, es que yo no quiero ser mas que nadie y por supuesto no me la quiero jugar mas que nadie, soy voluntario y me encanta serlo pero tambien tengo otras cosas en mi vida, asi que para mi la actitud a adoptar es que sin seguridad no se interviene y ya esta (y si se preveen problemas mientras uno del equipo actua otro llama a la policia).
Espero que me entendais y que no me considereis un flojo o un dejado.
 

Juan Luis

e-mergencista experimentado
#20
La mayoría de los servicios públicos de Urgencia se activan a través de un centro coordinador, normalmente a través del 112, de manera que en casos de este tipo es muy probable que ya se haya avisado a la policía a la vez que a la ambulancia. Por tanto, aunque no lleguen a la vez, es previsible que no tarden en aparecer unos aguerridos policías que nos defiendan de la turba :wink:

Y perdón por salirme del tema, de todos modos coincido con sacamuelas, primero nosotros y depués nosotros... lo demás a partir de ahí.
 
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