Coma hiperosmolar y cetoacidosis diabética.

Tema en 'Otras urgencias médicas' comenzado por Yosisnel Consuegra, 10 Nov 2007.

  1. Yosisnel Consuegra

    Yosisnel Consuegra e-mergencista experimentado

    Me gustaria que me comentaran la conducta a seguir ante un Paciente con un Coma Hiperosmólar.
    Manejo a seguir, tratamiento y sus complicaciones desde la fase Prehospitalaria

    Saludos a todos ;)
     
    Etiquetas:
  2. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Re: Coma Hiperosmólar.

    A nivel prehospitalario y sin la posibilidad de disponer de una analitica que nos indique como están las cifras de potasio y ph, solamente nos podemos limitar a comenzar hidratación y traslado al hospital de referencia.

    Lo único que podriamos empezar a hacer es:

    - Control de constantes vitales, incluida temperatura.

    - Via venosa periférica con suero fisiológico, en principio se recomiendan 2000 ml. en 2 horas. Se usará fisiológico mientras la glucemia sea mayor a 250 mg/dl, si las cifras de glucosa fueran inferiores a esta cantidad se emplea glucosado al 5%.

    - Insulina rápida en bolo i.v. 0,2 U/kg.

    - Sondaje vesical y control de diuresis.

    - Sonda nasogástrica.

    - Dieta absoluta.
     
  3. Héctor Elzier CG

    Héctor Elzier CG e-mergencista experimentado

    Re: Coma Hiperosmólar.

    Pues creo que la complicacion mas temida de esta patologia es la Acidosis Metabolica....Como bien menciona Belladona habria que valorar el pH con una Gasometria arterial.

    Tambien si disminuimos rápidamente la glucosa sanguinea a menos de 250mg podemos provocar una edema cerebral.....Nuevamente por lo mismo menciona Belladona abajo de 250mg de Glucosa Solucion Glucosada al 5%.

    - En atención prehospitalaria: (Depende el estado del paciente).

    1.- Signos Vitales.
    2.- Translado a unidad hospitalaria.
    3.- Soluciones (fisiologica al 0.9%) Se pueden requirir de 4 a y 6lt en 8 hrs.
    4.- Cuantificacion de diuresis por Sonda Foley.
    5.- Sonda Nasogastrica en caso necesario.

    --Ahora recordemos que podemos encontrar pacientes glucemias desde 600mg hasta mucho mas en sangre venosa--
     
  4. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Re: Coma Hiperosmólar.

    Bueno, que tenemos un diabético en coma.... ¿nadie le va a hacer el ABC?
    Ya después de ello, creo que el tratamiento prehospitalario se reduce a monitorización e hidratación con el esquema mencionado...
     
  5. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Re: Coma Hiperosmólar.


    Creo que es tan obvio, que ni lo he mencionado.
     
  6. Yosisnel Consuegra

    Yosisnel Consuegra e-mergencista experimentado

    Re: Coma Hiperosmólar.

    Saludos a todos la verdad que muy buenos sus comentarios, solo que me surge una duda encuanto a la dosis de adm de la Insulina de acción rápida,tambien se dice que:

    Administre Insulina de acción rápida iv ( 1000 UI/10 ml ampolla). La administración de insulina tras el bolo inicial debe ser a dosis bajas y continuas.o Administre una dosis de carga intravenosa en bolo de 10 UI (0,15 UI mg/kg)
    · Realice nueva determinación de glucemia y valore perfusión de insulina de acción rápida según la nueva cifra de glucemia:
    o Prepare una perfusión de insulina a 1 UI/ml
    o Diluya 500 UI de Insulina (5 ml ) en 500 ml de SSF.;)
     
  7. luismi aras

    luismi aras e-mergencista experimentado

    Re: Coma Hiperosmólar.

    Saludos

    Con respecto a la insulinoterapia prehospitalaria en cetoacidosis diabética y descompensaciones hiperosmolares algunas publicaciones indican que no tiene efecto hasta conseguir una buena perfusión , cifrando esas demoras en 30-60 minutos..(en función grado deshidratación y velocidad de perfusión)

    Por lo que algunos protocolos no consideran fundamental iniciar insulinoterapia a nivel prehospitalario ( teniendo en cuenta tiempo a hospital)

    Referenciado por guía de actuación en emergencias sanitarias de Gobierno Vasco

    ¿qué pensáis..? ¿qué hacéis en la práctica
     
  8. Ldoc_OGG

    Ldoc_OGG e-mergencista experimentado

    Re: Coma Hiperosmólar.

    Hola todos... un tema interesante.

    Manejo según el manual de mi hospital (previo ABC):

    - Reposición hídrica (básico): el déficit de agua es de 8-12 litros (mayor que en la Cetoacidosis diabética). Repondremos el 50% del déficit en las primeras 12 horas. Comenzaremos administrando 1-2 litros de SS 0,9% en la 1ª hora y posteriormente según estado hemodinámico (TA, pulso, diuresis) y natremia:
    * Si Na normal/alto: SS 0,45% 4-14 ml/kg/h (300-1200 ml/h)
    * Si Na bajo: SS 0,9% a igual dosis.
    - Insulinoterapia: su administración antes de la hidratación puede producir shock hipervolémico y tromboembolismo. Administrar a dosis de 0,1 UI/kg/h de insulina regular, con o sin bolo inicial de 0,15 UI/kg. Cuando la glucemia sea de 250 mg/dl añadir SG al 5% y disminuir la infusión de insulina a 0,05UI/kg/h.
    - Potasio: Es suficiente dosis de 10-20 mEq/500cc suero (¡después de comprobar que la diuresis se ha iniciado!).
    - Profilaxis de TEP: Fraxiparina 0,3-0,4 cc/sc/24h o Clexane 40mg/sc/24h.
    La reducción de la osmolaridad plasmática no debe ser >3mosm/kg/h, para evitar el edema cerebral.

    Complicaciones:
    - Rehidratación inadecuada.
    - Hipoglucemia, hipopotasemia.
    - Enfermedad tromboembólica/trombosis mesentérica/CID.
    - Edema cerebral (más frecuente en niños).
    - Rabdomiólisis (medir CK).
    - Convulsiones (hasta un 15%)
    - SDRA
    - Hipertermia maligna.
    Mortalidad 15%, superior a la CAD.

    Típicamente asociado concomitantemente con:
    - Infecciones (lo más frecuente).
    - Otras patologías: IAM, ACV, TEP, trombosis mesentérica...
    - Fármacos: glucocorticoides, tiazidas, fenitoína, betabloqueantes, antipsicóticos.
    - Drogas: cocaína y alcohol.
    - Determindas situaciones sociales que impiden ingesta de agua.

    Espero haber servido de ayuda.
     
  9. Héctor Elzier CG

    Héctor Elzier CG e-mergencista experimentado

    Re: Coma Hiperosmólar.

    Asi es como menciona: Ldoc_OGG.

    - En algunos lugares o publicaciones se acepta mejor el uso de Insulina Intermedia o NPH, a la rápida.

    - Recordemos tambien que la principal causa de Hipoglucemia es secundaria a hipoglucemiantes en este caso Insulina y si se nos pasa la dosis caemos en esta.....O edema cerebral.

    - P.d.- Hiperglucemia Hiperosmolar NO cetosica es diferente a..
    Cetoacidosis Diabetica..
     
  10. DR. SIMI_CR

    DR. SIMI_CR e-mergencista experimentado

    Re: Coma Hiperosmólar.

    Saludos....

    En efecto estoy de acuerdo con tigo existe una gran diferecnia de estas 2 patologias agudas complicadas de la Diabetes Mellitus.........


    Coma Hiperosmolar no cetosico: Diagnostico.....

    El diagnóstico se confirma con la presencia de hiperglicemia mayor de 600 mg/dl; glucosuria de 3 o 4+ sin cetonuria y osmolaridad sérica mayor de 330 mosmol/kg. Cuando la deshidratación no es severa, la hiponatremia por dilución y la pérdida de sodio por orina, pueden reducir el sodio sérico a 120 o 125 mEq/l, pero una vez ha evolucionado la deshidratación, el sodio suele exceder la cifra de 140 mEq/l. En general la concentración sérica de sodio desciende 1.35 mMol por cada 100 mg/ de ascenso en la glicemia. La falta de líquido para diluir los electrolitos séricos es la causante de la hiperosmolaridad y el coma. La osmolaridad sérica se calcula según la siguiente fórmula:

    Osmolaridad (mosm/l) = 2 (Na + K) + (glucosa mg%) + BUN



    Uso de Insulina Rapida es mejor que la NPH, por su farmacologia y naturaleza de la enfermedad.... a dosis de:

    0.2 unidades/kg por inyección IV, seguida de una infusión continua de 0.1 unidades/kg/hora. En los pacientes con factores de riesgo para la aparición de edema cerebral, se corrige lentamente la glicemia. La insulina, en estos casos, se emplea en dosis de 3 a 4U/hora. Se mide la glucosa sanguínea pasadas dos horas. Si el descenso es mayor del 20% se suspende la infusión de insulina y sólo si después de lograr la hidratación adecuada no se ha alcanzado la disminución esperada de la glicemia, se reinicia la insulina IV. En el resto de los casos, se utiliza la insulina y se suspende su uso cuando los niveles de glucosa en sangre lleguen a 250 mg%, por el alto riesgo de hipoglicemia y edema cerebral.

    Es importante evitar el descenso rápido de la glucosa plasmática; los líquidos intravenosos deben cambiarse a dextrosa al 5% en AD una vez que la glicemia haya descendido a menos de 250 mg %. La rehidratación por sí misma, en ocasiones, produce una caída importante en la concentración sanguínea de glucosa.


    Saludos y abrazos....
     
  11. detabel

    detabel e-mergencista experimentado

    Re: Coma hiperosmolar.

    Enlace de interés:

    Medline plus

    Un saludete
     
  12. Víctor

    Víctor e-mergencista experimentado

    Re: Infusión de Insulina

    Verás Jenar:

    1)- No todas las urgencias extrahospitalarias se hacen en ambulancia. Existen los PACs, SUAPs, DCCUs... ¿Crées que toda DM descompensada debe ser de tratamiento hospitalario? ¿O solo las cetoacidosis y comas hiperosmolares? ¿Y si estás en un medio rural alejado de tu hospital de referencia? ¿Y en tu ambulancia si estás a más de una hora? ¿dejarías de realizar una compensación inicial por que vas camino del hospital?

    2)- En cuanto al ClK. Puedes infundir tanto como el paciente necesite, siempre y cuando dispongas de cifras de kaliemia; si no es así (no tienes laboratorio a mano) tentrás que limitarte a pautar infusiones seguras en cuanto a su tolerancia.

    3)- A parte de las pautas, algoritmos, protocolos... y toda la ciencia médica, existe el sentido común, y evidentemente este contradice administrar ClK sin analítica en un paciente con Insuf. renal avanzada (aunque la guía de actuación de urgencias del H. G. de GC Dr. Negrín apunta en su página 262 con respecto al manejo de la CA que presenta un déficit de K de entre 3-5 mEq/l, independientemente de la kaliemia que tenga). En cuanto al resto de pacientes un EKG (método fácil y sencillo, y de amplia distribución) nos puede orientar bastante al respecto.

    4)- Hidratación en cetoacidosis y coma hiperosmolar no cetósico: se recomienda aproximadamente 1 litro a la hora en las primeras 3-4 horas. Pero no todas las DM desconpensadas se encuentran en situación de CA o CHNC, y por tanto sus requerimientos son menores. Como dije hay que tocar la lenguita del paciente.
     
  13. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Re: Infusión de Insulina

    Bueno, para empezar, me autocito:

    Por supuesto que no todas las descompensaciones metabólicas se deben tratar en el Hospital, se tratan, de hecho en el Centro de Salud con frecuencia y muchísimas veces en el propio domicilio. En muchos casos, con glucemias en torno a 400 y algo más, solemos resolverlas incluso por teléfono desde la sala de coordinación, indicado medidas dietéticas, pautas de insulina a la familia e hidratando muy bien al paciente (generalmente abuelos), resolviendo en la mayoría de los casos el problema en unas cuantas horas, sin necesidad de traslado ni de valoración médica directa.

    La guía de la SEMFYC sobre manejo de la DM dice que deben tratarse en hospital las Cetoacidosis y las descompensaciones hipersomolares. Lo del coma hiperosmolar, lo dejo en el tintero porque es una entidad rarísima. Yo he visto dos en toda mi vida, no sé si tú has presenciado más, pero me temo que no solo la cetoacidosis y el coma hiperosmolar, como comentas, son las únicas con indicación hospitalaria. Sería más propio hablar de descompensación hiperosmolar, me parece.

    Lo que digo es que en el caso de que se decida tratarla fuera del hospital para remitirla posteriormente allí, debe realizase un tratamiento completo, que incluya dosis de ataque de insulina, perfusión contínua de la misma e hidratación adecuada, cosa esta última que echo de menos en el protocolo que nos has expuesto.

    Tienes razón en que es irrelevante administrar 10 mEq en 3-4 horas, a la par que poco útil porque se desconocen las necesidades reales, aunque estas existirán (o no, porque según las tablas que usualmente manejamos, no se debe añadir potasio cuando la kaliemia es de 6 o más y repito, no sabemos cuanto tiene el paciente. Por otra parte, si no recuerdo mal, pocos cambios ECG dá un potasio en torno a 6, pero no es mala idea lo de hacer un ECG a todos los diabéticos descompensados a los que les vayamos a corregir su hiperglucemia para así poder administrale un poco de potasio con seguidad). Además hay un elemento práctico en todo esto, te explico, normalmente se va a utilizar la analítica (bioquímica) que aporta el paciente extraida en extrahospitalaria antes de iniciar el tratamiento correspondiente. Esa analítica se vá a falsear si despues de la extracción se le ha administrado ClK ya que los cálculos realizados van a ser poco fiables. Admito que la solución es simple: una nueva extracción a la llegada al hospital, pero es una pena no aprovechar la analítica extraida por el personal de extrahospitalaria, digo yó.

    No sé si manejamos conceptos o protocolos diferentes, pero las recomendaciones más usuales hablan de 1 litro de SSF en las primeras 2 horas, seguido de 1 litro en 4 horas...(en la Cetoacidosis) y de 1 litro en la primera hora y un segundo litro en 2 horas siguientes... (en el Hiperosmolar).

    Aquí la guía de la SAMFyC sobre el manejo de la DM, que me parece muy resumida y comprensible para todos:

    http://www.cica.es/~samfyc/compagud.htm

    Probalemente lo de los 3-4 litros en 3-4 horas sea un poco excesivo, pero me gusta mucho más que lo que comentaste en tu post previo:

    Por descontado que el grado de deshidratación será variable y que la clínica manda, pero en realidad las recomendaciones sobre hidratación parten de necesidades estimadas bastante aproximadas a las reales, va a ser difícil que precises menos líquido y en cambio si es frecuente que precises más, pero tienes la razón en que la clínica debe mandar siempre.

    Un saludo.
     
  14. Víctor

    Víctor e-mergencista experimentado

    Re: Infusión de Insulina

    El coma hiperosmolar no cetósico
    Representa un 5-20% de todas las emergencias hiperglucémicas y se presenta casi exclusivamente en diabéticos tipo II. Por otro lado, según datos del Grupo Nacional de diabetes de Estados Unidos, en ese país (datos entre 1988-1991) hubo 10.800 ingresos hospitalarios por coma hiperosmolar, con una mortalidad entre el 9% y el 14% y se presenta entre el 18% y el 33% de los pacientes con cetoacidosis diabética clásica.

    La alteración del nivel de consciencia es variable (GCS <15), no necesariamente coma profundo. Aunque como dices hay estados hiperosmolares sin alteración del nivel de consciencia.

    Se ha discutido mucho sobre la mejor pauta de rehidratación, en general dependerá de la situación clínica del paciente, incluido su estado hemodinámico (TA). Hay que tener en cuenta que una gran parte de estos pacientes son "viejitos" y debemos evitar una sobrecarga de líquidos.


    Manejo:

    Recomendaciones Hospital de Sabadell
    Revista Cubana de Medicina
    Revisión bibliográfica Hospital Faustino Perez

    Cetoacidosis

    Manejo:

    Revista Argentina de medicina interna
    Algoritmos terapéuticos

    ____________________

    Si no hay signos de hipokalemia en el electrocardiograma que sugieran la necesidad de una administración mayor, la infusión de 10 mEq/3-4 h tiene por objeto intentar compensar las "perdidas" por la rehidratación, diuresis osmótica y la insulinoterapia (no administrar si no orina), y paliar una de las nefastas complicaciones en este tipo de pacientes; la hipopotasemia.

    Los signos ECG de hiperpotasemia pueden faltar si el inicio es lento – como ocurre en la IRC – incluso con niveles de potasio sérico de 7 - 7.5 meq / L; por contra, la hiperpotasemia aguda y subaguda pueden producir cambios ECG con cifras mucho menores:

    * Ondas T altas y picudas con una base estrecha o incluso más exageradas, ondas T picudas tipo “aguja”, intervalo PR alargado, y un ligero ensanchamiento del QRS sugieren un potasio sérico > 6 meq / L.

    * Onda P aplanada => ausencia de ondas P y/o QRS marcadamente ensanchado sugieren un potasio sérico > 7 meq / L.

    * Fusión del QRS ancho y de la onda T sugiere un potasio sérico > 8 meq / L.


    Ciertos cambios en el ECG pueden similar un IAM.

    Diversos grados de BAV y Taquiarritmias ventriculares.
     
    Última modificación: 29 Sep 2008
  15. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Re: Infusión de Insulina



    Es muy habitual seguir usando la denominación de "Coma Hiperosmolar" para definir todas las situaciones de hiperosmolaridad en un paciente hiperglucémico. Por eso las cifras epidemiológicas que presentas parecen tan elevadas. La verdad es que ya en el 2001 la ADA (American Diabetes Association) recomendó que no se utilizara ese término y fuera sutituido por el de SINDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR, entre otras cosas porque para llamarle coma, el paciente tiene que estar eso.. en coma...:roll:, algo bastante infrecuente en nuestro medio dado los niveles de despistaje y control de los diabéticos (a lo mejor, en otros entornos es más habitual), pero repito, aquí es muy difícil encontrarse con un verdadero coma hipersomolar. No sé si los demás compañeros habrán visto muchos pero de las centenas de SHH que he visto, poquísmas podrían etiquetarse como coma.

    Cierto, por eso hay pautas de rehidratación para este tipo de pacientes que limitan el uso de los sueros fisiológicos para tal fin, recomendando otro tipo de fluidos, digamos más adecuados para esos corazones cansados.

    Una buena y actual revisión sobre el manejo de la CAD y el SHH en:

    http://intensivos.uninet.edu/29/2902.html

    Un saludo.
     
  16. Víctor

    Víctor e-mergencista experimentado

    Re: Infusión de Insulina

    Pues no se si la ADA tiene razón o no, pero los criterios comunmente aceptados para definir el CHNC son:

    • Glucemia > 500 mg/dL.
    • Osmolaridad plasmática > 330 mmol.
    • Ausencia de cetonemia.
    • pH arterial > 7,3
    • Bicarbonato sérico > 20 meq/L.
    • Trastornos mentales.
    • Ausencia de cetonuria.
     
  17. Ungarelo

    Ungarelo e-mergencista experimentado

    Respuesta: Coma hiperosmolar y cetoacidosis diabética.

    Hace pocos dias tuve que trasladar a una señora de 93 años con un coma hiperglucémico y con aumento de cuerpos cetónicos (segun el medidor de que dispongo) la señora no tenía antecedentes de diabetes (pude revisar una analitica que le habían hecho hace tres meses, ya que estaba ingresada en un Centro Geriátrico) y en la medicación que tomaba no había nada para esta patología. Según comprobé posteriormente en la analitica del hospital le detectaron tambien hiperosmolaridad, glucemia en torno a 660, no me acuerdo en estos momentos del nivel de cuepros cetónicos.
    En un principio lo traté siguiendo las pautas que aquí exponéis, aunque no disponía de una prueba clara de que fuera diabética, y lo trasladé para el hospital donde quedó ingresada.
    Mi pregunta es ¿podría existir alguna otra causa en este coma? con esa edad (93 años) y sin antecedentes de diabetes ¿no os parece una edad avanzada para debutar esa patología? ¿no os parece una forma de inicio muy llamativa?. Por otra parte, sin antecedentes de diabetes, ¿como tratar en prehospitalaria esta caso?.
    Post-Data: la señora sigue ingresada, y estoy siguiendo el caso por el sistema informatico del servicio de salud. Por lo de ahora no tienen un diagnóstico. En la ultima analitica que revisé la glucemia era normal pero la osmolaridad seguía, superaba los 400
     
  18. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Coma hiperosmolar y cetoacidosis diabética.

    Sería de interés saber que medicamentos tomaba previamente, si es que tomaba alguno, y apuntar que el origen puede estar en una infección, IAM, ACV, hemorragia gastrointestinal, pancreatitis, hemodialisis, cirugia previa, fármacos (diuréticos,...), deshidratación.
    ¿Cual era la situación cognitiva previa de la paciente?
     
  19. Ungarelo

    Ungarelo e-mergencista experimentado

    Respuesta: Coma hiperosmolar y cetoacidosis diabética.


    Medicación: Adiro, Simvastatina, Enalapril 20 y Micadis 80. Como comenté no tenia ningun ADO. Su vida estaba limitaba a silla de ruedas y por lo que me decían las cuidadores el estado cognitivo era normal. También yo pense en una pancreatitis pero la amilasa que le hicieron en el laboratorio del SU, fué normal, y no tenía fiebre en el momento que la exploramos (con lo que es de suponer que no existiría) un factor infeccioso. En hospital le hicieron un torax portatil en camilla, que según pude comprobar el radiologo informó como normal, aunque estaba limitado por las caracteristicas del paciente
    La señora había cenado como todos los dias, y despues, se había acostado no se quejó de nada, y una de las cuidadoras la descubrió en su "ronda" a las 4 de la madrugada, y al ver que no despertaba y respiraba mal, fué la que dió la alerta. Cuando nos avisaron llegamos y la encontramos en estado comatoso
     

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