Este sitio usa cookies, propias y de terceros.
Si se continúa con nosotros entendemos que se acepta el uso de cookies.

Cloruro sódico al 20%

Tema en 'Fármacos de emergencias' comenzado por alimadrid, 3 Feb 2008.

  1. alimadrid

    alimadrid e-mergencista experimentado

    Recurro a vosotros (fuente inagotable de conocimientos) a ver si me podeis ayudar en este tema.

    Ante un inminente edema cerebral hay diversas opciones a las que recurrir.Ayer use por primera vez bolos de Cloruro sódico al 20% iv (20 ml), lo pautaron cada vez que el paciente realizase episodios de bradicardia extrema, hipertension y anisocoria asociada:roll:. Era un caso en el que tampoco importaba mucho la cantidad que se administrase ya que estabamos esperando que se produjese muerte cerebral.:roll:

    Mi pregunta ahora es, ¿ante un caso (de no muerte cerebral) en el que se teme edema cerebral cual seria la forma de administración correcta del cloruro sódico al 20%?¿tiene mayor efecto que el manitol? ¿más rápido? ¿a otro nivel?¿que efectos secundarios puede dar?:roll:

    Creo que pregunto demasiado. Gracias de antemano;)
     
    Etiquetas:
  2. Elier CG

    Elier CG Super Moderator Miembro del Equipo

    bueno tenia entendido que al 7 % en solucion continua...eso de en bolo el ampula lo revizare....pero tiene su base...siempre y cuando tengamos control hidroelectrolitico...iongrama me refiero....auque sea un posible ME....si sera posible donante temo que produciremos diuresis osmoticas y lesionemos algo los riñoncitos....eso creo y en esto ahora es que comienzo a ser un conocedor....
     
  3. Palas Atenea

    Palas Atenea e-mergencista experimentado

    En mi hospital no existe el cloruro sódico al 20 %, el salino hipertónico que tenemos es al 3%.

    Para que podamos responderte en esta pregunta me gustaría que facilitaras los siguientes datos


    1. ¿ Cual es la causa del edema cerebral del paciente?¿, era un edema citotóxico o vasogénico?
    2.¿ La lesión cerebral del paciente era tumoral o traumática?
    3- ¿ Teníais monitorizada la presión intracraneal?
    4- ¿ CÓMO estaba la hemodinámica del paciente? ¿ Qué presión de perfusión cerebral tenía?


    En principio, no me parece adecuado manejar una hipertensión intracraneal con salino hipertónico.( Por los datos que das , el enfermo se estaba enclavando.) porque las variaciones burscas de las concentraciones de sodio plasmático pueden producir desmielinización y agravar el edema cerebral.
    Una cosa es intentar mantener un estado de normovolemia hiperosmolar ,administrando manitol y furosemida ( con un control estricto de dosis y de osmolaridad plasmática) y otra cosa es administrar bolos de salino hipertónico a demanda, lo cual puede causar un estado de hemólisis aguda, entre otros efectos.
    Hay otras medidas mejores tales como:
    - Elevar la cabecera de la cama
    - hiperventilación MODERADA, no bajando la PCO2 de 35 mmHg
    - administración de barbitúricos ( pentotal)
    - administración de bolos de manitol (0,5 -2 g/Kg)
    - Tratamiento de la causa de la hipertensión intracraneal. Valoración de la necesidad de realizar un tt quirúrgico de la causa, y de la realización de craniectomías descompresivas

    Todas estas medidas se aplican con control de:
    - la presión intracraneal
    - La osmolaridad sérica
    - la presión de perfusión cerebral.

    Por otro lado no me gusta esa expresión de esperar a que se desencadene la muerte cerebral. Hay que luchar hasta el final por el enfermo. La medicación debe ser DOSIFICADA ADECUADAMENTE . Cuando la muerte cerebral sea inminente e inevitable, debemos tratar de preservar los órganos para una posible donación, por eso no se deben administrar bolos de salino hipertónico al 20 %, sin dosificar , ya que puede provocar hemólisis aguda, daño renal...etc. Esa medida no favorece ni al cerebro ni a los órganos del paciente.

    El tema que has planteado me parece muy interesante. Nunca había tenido en mis manos suero salino hipertónico al 20%, espero aportaciones de otros foristas.

    Un saludo
     
  4. alimadrid

    alimadrid e-mergencista experimentado

    Voy a intentar recordar todo sobre el caso, porque no puedo ver la historia clinica desde mi casa, y sólo lo conozco de una guardia por lo que seguramente se me olvide algún dato desde que ingreso:roll: a ver si consigo responder de la mejor manera a tus preguntas Palas;)

    A ver, el paciente varón de 49 años que acude esta hospitalizado para observación de un ACV isquémico por trombo en arteria cerebral media. AP: FA con protesis valvula mitral anticoagulado con sintrom (acenocumarol), fumador importante y ex bebedor importante. Se ingresa en nuestra UCI por disminución del nivel de conciencia y necesidad de ventilación mecánica.

    Sedonalgesiado con midazolam (con perfusion de 1mg/1ml) a 15 ml/h, y morfi-1 a 1ml/h. Con ello mantiene un ramsay de 4-5 (muy sensible a las manipulaciones, que precisa más sedación en bolos e incluso miorrelajación en bolos para aspiración de secrecciones, higiene...etc) Anticoagulado con perfusion de heparina (25000ui de heparina sódica en 50cc de Dx al 5%) que precisa suspenderse por episodio de rectorragia importante.

    Durante el ingreso se realiza Ecocardio que presenta fraccion de eyeccion del ventriculo del 40%, valvulopatia conocida y (no me acuerdo de más)
    Se realiza ecocardiotransesofagico del que se informa de endocarditis bacteriana por lo que se comienza con ATB intravenosa (augmentine 2g /4h, gentamicina 240 mg/24h)

    Parte de la compañera del turno anterior: Paciente que durante el turno comienza a estar menos reactivo que dias previos con misma sedación. Durante el dia realiza episodio de bradicardia extrema (38lpm), HTA (220/110mmHg) y anisocoria durante la aspiración de secrecciones por lo que se comienza con Manitol (30g/6h), furosemida (10mg/6h) y bolos de cloruro sódico 20% iv para evitar que realice enclavamiento (como muy bien mencionaste). El paciente con fiebre (probablemente de origen central) de 38,5ºC que no responde a antitermicos (paracetamol 1g iv) y medidas fisicas.
    Respuesta de diuresis a manitol y furosemida de 550cc a la primera hora y luego conservando diuresis horaria en torno a 60-70 ml/h. Normalizacion de la FC, al monitor FA en torno a 70-85lpm. HTA menos acentuada de 150/90 mmHg.Ultimo registro de pupilas de OI:1 OD:3 arreactivas a la luz.(18h)

    Cambio de guardia 20h. Coincidiendo con visita de familiares que abandonan el box del paciente a las 20:45.
    Tras primera valoracion del paciente en el turno, se observa:
    1. Pupilas isocoricas, de 4mm arreactivas y sin reflejo corneal en OD y dudoso en OI.
    2. FC:en torno a 70lpm, FA, con abundantes pausas seguidas de episodios de bradicardia (desde el cambio de guardia) HTA más acentuada (170/95mmHg), Fiebre de 38,5º.
    3. Conectado a VM modo IPPV, fiO2 de 40%, FR 18, PEEP de 8, VT de 600, Ti 1,4seg, Trigger de 2.0, Pins max de 40. Creo que no me dejo nada. Flujo creo que era de 60. Realizando buenos volumenes, presiones adecuadas, buena mecanica respiratoria, saturaciones de 98-100%, respiraciones pautadas.
    4. Perfusiones que mantiene en ese momento: midazolam a 15ml/h, morfi-1 a 1ml/h, SF 500 ml con 10 meq de Fosfato monoK a 63ml/h, NE a 63ml/h.
    5. Ultima diuresis (21H) de 60ml.
    6. Buen aspecto de piel y mucosas. Buena perfusion.
    7. Valoracion de reflejos:
    • Fotomotor negativo
    • Corneal dudoso en OI
    • Oculocefalico: negativo
    • Nauseoso: negativo
    • Tusigeno: conservado
    • Reflejo motor: conservado (mueve ambos pies a la estimulacion)
    • oculovestibulares: no explorados en ese momento
    • Tampoco se realiza test de atropina
    ...sigo en otro post para no eternizar este...
     
  5. alimadrid

    alimadrid e-mergencista experimentado

    Mientras en el box se realiza el balance rutinario de las 21 el paciente presenta un episodio de bradicardia (pausa de la frecuencia que llega a 25lpm) HTA de 210/110mmHg. En la pauta de tto esta escrito: si episodio de bradicardia, HTA, y anisocoria administrar bolo de 20ml de cloruro sódico iv.Ante mi inexperiencia en el uso del cloruro sódico y cambio de la exploración de pupilas, decido consultar con intensivista de guardia. A su llegada Bradicardia de 60lpm, HTA de 200/100mmHg.Vuelve a comenzar exploracion de reflejos, examina pupilas...etc. Indica que le administre el bolo.
    Pregunto que como funciona el cloruro sodico al 20% en este tipo de paciente a lo que me responde textualmente: "en este paciente lo que pretendemos es que no se enclave, es igual que el manitol pero más rápido"... ¿y cuantas dosis se pueden administrar? a lo que responde "en este paciente da igual lo que pretendemos es que no se enclave, estamos esperando que haga ME", bueno... :roll: ¿y en otros?..."tendriamos que ir seriando analiticas para controlar iones, no tiene una pauta fija"

    Total que me voy a internet y empiezo a buscar sobre el tema no encontrando nada que me responda adecuadamente a lo de los bolo de cloruro sodico. :roll:

    El paciente continua muy HTA, se lo vuelvo a comentar al medico de guardia (considerando que no es bueno para un paciente mantener tan altas durante periodos largos y más en un paciente neurologico), sigue diciendome que en este paciente da un poco lo mismo...:roll: :shock:

    Decido adelantar a las 23:30h la dosis de las 24 h de manitol 30giv, administro el bolo de furosemida 10mg, realizo glucemia que es 130mg/dl segun pauta medica administro 4 ui de insulina actrapid sc, admisnitro dosis de augnentine, carvediol 6,25 mg por SNG, y creo que nada más...:roll:

    El paciente comienza a orinar 500cc / 15 minutos, ante esto se lo comento a intensivista, sugiero reposicion de liquido con suero salino (500ml de momento) como continua con mismo ritmo, y tras diuresis de 1650 en una hora y otros 1650 en la segunda hora vuelvo a comentarselo. PVC inicial de turno era de 12 y la actual de 7, Glucemia a esa segunda hora de 169mg/dl. Se administra 1/2 ampolla de desmopresina iv (no me acuerdo de cuanto son ahora mismo) y se pasan otros 500ml de salino.
    El paciente comienza a estar con FA mas rapida de (120) y se va normalizando tension.

    A raiz de ahi y a lo largo de la noche: FA normalizada en torno a 80lpm, Normotenso de (110/70). Diuresis en torno a 120-150ml/h. PCV de 8 (las consecutivas) No se administra dosis de manitol ni de furosemida de las 6am. Glucemia a las 6 de 136mg/dl.

    Exploracion de reflejos: igual que antes, tusigeno negativo. Pupilas mantenidas durante todo el turno.:roll:

    Y bueno creo que eso es todo lo que os puedo contar del paciente...
    En ningun momento se monitorizo PIC.
    Cuidados DS a 30º. Lavado ocular cada hora,gasas humedecidas. Lavado de boca dos veces en el turno (secrecciones purulentas en boca y tubo), hidratacion.

    No voy a entrar a valorar el manejo del paciente por parte del medico. El post lo inicie para ver la indicaciones del cloruro sodico 20%, posologia, contraindicaciones, efectos adversos... etc.

    No se si te he aclarado algo palas:roll:
     
  6. Elier CG

    Elier CG Super Moderator Miembro del Equipo

    bueno algo esta claro sec estaba enclabando....estaba hipertenso y con anticuagulacion...no se nos habra roto un vasito....y complicado la cosa...

    por lo que comentas no resolvio con los bolos y al final le pusiste manitol....eso si diuresis amplia, glicemia elevada....no se pero pensaria en algo de vasopresina y mantendria un ritmo diuretico en 1 ml/kg/hr....que se nos hechan a perder lo riñones....

    me paree una PEEP algo elevadita...a la larga podria comprometer la hemodinamia.....

    eso si todabia no es ME...hay reflejos concervados y eso que esta sedadito y relajado...para una correcta valoracion tendriamos que quitar todo esto...
     
  7. Palas Atenea

    Palas Atenea e-mergencista experimentado

    Gracias por los datos clínicos. No te puedo aportar nada más porque yo no he usado nunca el cloruro sódico al 20%, ni siquiera dispongo de él. Intentaré buscar algo de información al respecto

    Un SALUDO
     
  8. jl

    jl Super Moderator Miembro del Equipo

    Al 20% no lo conozco, pero se está empezando a usar bastante en los protocolos de TCE al 7,5%. Creo que había un tema abierto en el foro con este asunto. Voy a ver si lo encuentro ;)
     
  9. jl

    jl Super Moderator Miembro del Equipo

  10. Yngrid B.

    Yngrid B. e-mergencista experimentado

    Maneje un casito muy parecido a este, recientemente, y tengo exactamente las mismas dudas, por lo que me uno a la exposición de Alimadrid y manifiesto mi intensión, por ahora, de hacer un seguimiento muuuuy de cerca a este casito....

    -qq-
     

Comparte esta página

Cargando...