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Cardioversion en la pre-hospitalaria...

Tema en 'Soporte Vital Avanzado Cardiológico. RCP avanzada' comenzado por RONALD URRUTIA ZAPATA, 9 Nov 2007.

  1. RONALD URRUTIA ZAPATA

    RONALD URRUTIA ZAPATA e-mergencista activo

    Hola a todos de esta distingida y profesional comunidad virtual;quisiera exponer el siguiente caso:
    Paciente de 68 años sexo femenino, con antecedentes morbidos de hipertension arterial sin control medico, solo toma homeopatia, quien llama al SAMU Viña del Mar por presentar dolor al pecho de inicio subito, despues de almuerzo, con 15 minutos de evolucion.
    SAMU despacha movil avanzado(conductor, paramedico y enfermero universitario(YO).
    A la llegada al domicilio, paciente palida sudorosa quejumbrosa con escala visual analoga 8/10 dolor toraxico opresivo en hemitorax izquierdo, tendida en su cama.
    constantes vitales:p.art: 78/64 mmHg.
    pulso:110x min. irregular.
    Sa02: 96 % FiO2 21%
    monitor en d2: taquiarritmia paroxistica ventricular y supraventricular.

    Mi decision es traslado urgente, vvpp, O2 terapia, amiodarona 150 mg en 100cc sg5% monitorizacion cardiaca, pulsiosaturometria, PANI. y activacion de box de reanimacion en unidad de emergencia, el cual se encuentra a 5 minutos del domicilio.Se trata de una taquicardia inestable, ustedes intentarian cardioversion en pre-hospitalaria, con los medios que ustedes manejan...
    Gracias y saludos desde Chile.
     
    Etiquetas:
  2. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    A ver... ya no entendí.... en el monitor se detecta taquiarritmia ventricular y supraventricular :shock: .... ¿simultaneamente? ¿como es esto?
     
  3. Elier CG

    Elier CG Super Moderator Miembro del Equipo

    Hermano saludos y bienvenido a esta comunidad....

    Es evidente la inestabilidad hemodinamica que seria criterio de tratamiento electrico ( cardioversion)...y mas despues de Tto medicamento al que no existe respuesta ...o solo le administraste una dosis de Amiodarona....pero primero quisiera que me definieras que era la arritmia....Supra o Ventricular ) pudieras especificar que tipo) y que Fc era la que indicaba el cardiomonitor...ya que el Pulso es una frceuncia algo alta pero no tanto....aunque pudiera ser que al ser irregular o estar tan comprometido el gasto xistieran latidos que no se persiven...8)
     
  4. RONALD URRUTIA ZAPATA

    RONALD URRUTIA ZAPATA e-mergencista activo

    ups... tienes razon, me equivoque, quise decir taquiarritmia de complejo angosto y ancho alternado..
    sorry, mi carga de turnos parece que me esta haciendo mal...je je je
    saludos..
     
  5. RONALD URRUTIA ZAPATA

    RONALD URRUTIA ZAPATA e-mergencista activo

    hola elier:
    en realidad se me olvido colocar la frecuencia en numeros, porque coloque que era paroxistica: fc paroxistica de 109 a 170 por minuto irregular...-
    gracias...
     
  6. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Bueno, tu viste el monitor... ¿Crees que se pudiera tratar de una Taquicardia Sinusal con salvas de Taquicardia Ventricular? De ser así, posiblemente se está infartando... durante el ritmo sinusal se podrían detectar algunas cosillas... ¿deflexión negativa en T? ¿depresion o elevación del ST?

    De todas formas, como dice Elier, ante la inestabilidad (por la TA que nos comentas) la cardioversión está indicada. Ahora bien, en el medio en el que me desenvuelvo es imposible por la falta de infraestructura (no hay monitor/desfibrilador). Creo que me la llevaría de urgencia con la carga de Amiodarona, 150 en 10 minutitos, O2 en mascarilla con reservorio y semifowler.
    Si considero la posibilidad de IAM, ácido acetil salicílico 100 mg masticados, sedación ligera y nada de esfuerzo físico... vaya, ni ponerse el saco, de la cama a la camilla y a cargar...

    Salu2
     
  7. RONALD URRUTIA ZAPATA

    RONALD URRUTIA ZAPATA e-mergencista activo

    Bien, pense en el momento de un posible Sindrome Coronario Agudo; hasta que la monitoricè, no era salvas de TV, sino lo que describi anteriormente, agrego que la monitorice con un monitor - desfibrilador de ultima generaciòn, por eso mi pregunta en este foro.
    Tambien agrego que de di aspirina 300 mg.
    Gracias por tu comentario.
     
  8. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Como ya se ha comentado, en una taquicardia con deterioro hemodinámico está indicada la cardiversión sincronizada, previamente sedando un poco a la paciente con Midazolan.

    Si se trataba de una Taquicardia paroxistica Ventricular en los protocolos actuales se recomienda bolo de 300 mgs. de Amiodarona, aunque en el caso que nos ocupa, de primera elección la cardioversión.

    Traslado con monitorización continua, esa TV se puede convertir en una FV, con via venosa, yo pondria fisiológico por la hipotensión, O2 con mascarilla de reservorio, no estaria de más, como se ha indicado ya, el A.A.S. o Clopidogel.
     
  9. Elier CG

    Elier CG Super Moderator Miembro del Equipo

    Bueno con esas salvas y el dolor...no se...si hay inestabilidad ya comentamos que se debe hacer pero...no habia ningun otro cambio de SCA...8) ..de todas formas le mantendria con salino o DX y la amiodarona...el gasto debo subirlo algo con volumen y vigilando la FC y Ritmo....no has sabido como termino....cual fue el diagnostico definitibo en el Hospital...

    y respondiendo a tu pregunta si estaba tan cerca el hispital me astengo del chucahso electrico y la llevo...si en el camino se me complica le toca...de todas todas...en fin eran solo 5 min. hasta urgencias....:lol:
     
  10. Ldoc_OGG

    Ldoc_OGG e-mergencista experimentado

    Un caso estupendo.

    Antes de entrar en el manejo terapéutico, echo de menos datos de la exploración: PA en el otro brazo, IVY, auscultación cardiorespiratoria, palpación de abdomen y pulsos periféricos ¿Pudiste hacer un ECG de 12 derivaciones?

    Otro preámbulo: Siempre que atiendo un dolor torácico me obligo a pensar en: Cardiopatía isquémica (lo más probable en este caso), Disección aórtica (típico en hipertensos), Taponamiento cardíaco (raro pero a veces pasa), TEP, Neumotórax a tensión, Rotura esofágica (Sd. de Boerhaaver) o volet costal.

    En cuanto al manejo:
    O2 35-50%, vía (mejor 2), monitor ECG, dolantina 100 mg iv ( dejo en 2º plano las BZD por la hipotensión), cardioversión a 200J si QRS ancho ó 100J si QRS estrecho, hasta 3 intentos; si no cede, Amiodarona 300mg iv a pasar en 20-30 min (ya estaríamos en el hospital).


    Si la taquiarritmia a cedido... reevalúo constantes y realizo nuevo ECG.
    - Sospecha de SCA: suero G5% para mantener vía, aspirina 500mg 1/2 comp vo ó inyesprin 900mg 1/2 amp iv, clopidogrel 300mg, cloruro mórfico 3-5mg iv cada 5min hasta 20mg si persiste el dolor (vigilando la PA y la FC). Iniciar protocolo fibrinolisis extrahospitalaria. No usaría NTG con TA <90 o FC >110 o <55 signos de IAM derecho en el ECG tras cardioversión.​

    - Shock cardiogénico: sin control de la PVC no me atrevería a meter líquidos, dobutamina 2-15mcgr/kg/min o dopamina 5-20mcgr/kg/min si TAS<60-70 mmHg y sonda vesical; y protocolo fibrinolisis extra-hospitalaria si sospecha de SCA.​
    Cagando leches a un hospital con Unidad de Hemodinámica, avisando por radio de nuestra llegada.

    Uff, ya estoy sudando de sólo pensarlo..-uh-.
     
  11. emrcia

    emrcia Administrador Miembro del Equipo

    La dosificación de amiodarona en los protocolos AHA señala que la dosis de 300 mg iv es adecuada en el contexto de la RCP y que la dosis habitual debe ser de 150 mg. Adjunto el algoritmo de taquicardia con pulso del 2005, la parte que nos interesa está en la rama derecha: wide QRS
     

    Archivos adjuntos:

  12. emrcia

    emrcia Administrador Miembro del Equipo

    para los colegas del otro lado del charco: "cagando leches" = rápido... ;)
     
  13. Ldoc_OGG

    Ldoc_OGG e-mergencista experimentado

    En el Contexto que yo me muevo, recomendaciones del 2005 de la European Resusitacion Council, usamos el Manual de Soporte Vital Avanzado de 2007, editado por la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias y dentro del Plan Nacional de Resucitación Cardiopulmonar.

    En el, dentro del apartado "Tratamiento farmacológico de las arritmias periparada", recomienda en la taquicardia con pulso y signos adversos que no ceden con cardioversión : amiodarona iv, 300mg en 10-20 min seguido de perfusión iv de 900 mg/24h (máximo de 2,2 g/24h)

    De todas formas... siempre son recomendaciones, no protocolos.
     
  14. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo





    Creo que ambos están en lo correctos, además de que prácticamente hacen lo mismo:

    amiodarona iv, 150 mg en 10 minutos o 300 mg en 20 minutos.... Es la misma velocidad de infusión.
    Salu2
     
  15. Ldoc_OGG

    Ldoc_OGG e-mergencista experimentado

    Como muy bien dice el Dr. Skawman, al final todos hacemos más o menos lo mismo.

    Lo gracioso es que... y hasta ahora no me he dado cuenta de ¿POR QUÉ DISCUTIMOS TU Y YO SI LOS DOS SOMOS DE GRANADA? Bueno, al menos he vivido muchísimos años allí... he estudiado alliñ y me suena mucho tu fotografía.

    Je, je. Lo que son las cosas.
     
  16. RONALD URRUTIA ZAPATA

    RONALD URRUTIA ZAPATA e-mergencista activo

    Ufff, uno se pone detallista despues de comentar casos como este, al fin ese es el punto por lo que quise compartir mi experiencia con todos ustedes.
    Con respecto a sus atinados y ciertos comentarios, si realice exploracion fisica con respecto a que si existia ingurgitacion yugular bilateral, pulsos perifericos ausentes y mala perfusion, no realice p.art en otra extremidad y palpacion abdominal. Solo tome anamnesis remota, proxima y exploracion fisica cardiovascular rapida porque la paciente se me complicaba; tomen en cuenta que se me habia dado un pre-informe medico via radial, pensando en un sindrome coronario agudo y me encuentro con esto...
    Tambien volemice con sol.cloruro de sodio al 0,9%, 250 cc a chorro y luego a goteo controlado, por no saber y quedar claro si la taquiarritmia escondia un evento coronario y si tenia un corazon mecanicamente aceptable de volemizar a destajo pensando en su hipotension arterial.
    Bueno en el hospital se tomo un ekg de 12 derivaciones, que segun el medico de urgencias lo diagnostico como Flutter ventricular, lo cual llamo al cardiologo de la unidad intensiva de turno, quien indico sedacion y cardioversion a 100 joules(2 veces)...
     
  17. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Trás lo cual, supongo, que la paciente se recuperaria del deterioro hemodinámico y entraria de nuevo en ritmo sinusal.
     
  18. Ldoc_OGG

    Ldoc_OGG e-mergencista experimentado

    Enhorabuena por el caso, muy interesante: FLUTTER!

    Aunque antes dije que quizás no me atrevería a meter líquidos en un shock cardigénico hasta tener una medida de la PVC; lo cierto es que cuando estás solo y sin medios (entre ellos las drogas vasoactivas) no hay nada mejor que meter 100 cc de SSF y observar al paciente; si mejora, pues a meter un poco más; y si no mejora (o empeora), hasta nos da cierta información etiopatogénica. Así que enhorabuena también por el manejo.
     
  19. RONALD URRUTIA ZAPATA

    RONALD URRUTIA ZAPATA e-mergencista activo

    Claro, la paciente luego de las cardioversiones, recobro ritmo sinusal,y trasladada a la unidad intensiva cardiovascular.
    Mi objetivo de este post era tambien compartir sus experiencias con cardioversiones realizadas en el ambiente pre-hospitalario, ya que he escuchado de pacientes que caen en FV luego de dicha cardioversion, cual ha sido su experiencia?
    gracias nuevamente...
     
  20. Ldoc_OGG

    Ldoc_OGG e-mergencista experimentado

    En mi caso, sólo unas poquitas veces en ambiente extrahospitalario. Y salvo quedarme corto con la sedación-analgesia no he tenido mayores problemas (¡Y que siga así!).

    Me pregunto, qué es mejor:¿Provocar una FV en un ambiente controlado (con material de SVA a mano)?¿O encontrarme un FV en mitad del traslado por retrasar la cardioversión? Yo no se me daría más respeto, ni sé qué esmás probable.
     

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